区域协同医疗信息平台的基础构件——文档共享服务

区域协同医疗信息平台的基础构件——文档共享服务周世斌① 宋德波① 张月冰①①北京方正众邦数字医疗系统有限公司—区域协同医疗项目开发组，100080，北京市海淀区北四环西路52号中芯大厦16层关键词 IHE XDS 区域医疗信息系统 文档共享服务摘 要 跨机构文档共享系统（XDS）规范，对国内区域医疗信息系统建设关于机构间信息共享和交互部分有着很好的指导意义。

介绍了区域医疗协作中文档共享服务的基本功能和信息关系；并结合方正众邦的工作实践，对XDS规范在区域医疗系统中的应用及系统开发要点作了简要说明。

1概述区域医疗信息系统建设的目的是使区域内各级医疗机构、社区卫生服务机构构成一个和谐的整体，充分发挥和利用各类医疗卫生服务机构的优势，逐步形成人才技术、规范管理等资源的合理配置，分摊医院就诊压力，实现医院信息系统的横向联结和向社区医疗服务的纵向延伸。

区域医疗信息系统建设，可能涉及多个医疗机构业务系统的整合或数据交换。

由于区域内综合医院、专科医院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站间，不一定存在行政隶属关系，很难用统一的软件产品约束。

因此需要通过以患者ID交叉索引、文档共享服务和患者医疗协同为基础的区域医疗信息系统平台，完成对区域内跨系统跨平台的信息整合。

显然文档共享服务是区域医疗信息系统平台最主要的核心应用之一。

由于区域内医疗卫生保健业务可能发生在各个不同的医疗卫生服务机构，其产生的档案信息也可能存放在各个不同的医疗卫生机构。

同样在社区对居民健康档案的组织存储时，不同的社区也可能以不同的信息形式存放，采用建设标准统一的文档共享服务系统，并维护共享文档的最新索引是必不可少的。

2文档共享服务的主要功能文档共享服务系统的任务是为区域内各医疗卫生机构相互调阅位于其他系统的患者诊疗（健康）记录提供服务。

以解决区域范围内医疗卫生（健康）信息共享和交互问题。

文档共享服务系统方便区域内各级医疗服务人员在得到居民授权的情况下，能够调阅和检索患者诊疗档案，查看患者在区域范围内各机构的诊疗服务及社区卫生保健服务记录，主要内容包括医疗摘要、检查检验报告、身体健康检查报告和居民健康档案等。

文档共享服务系统主要包括文档调阅服务系统和前置机系统两部分，它需要在区域医疗卫生数据中心提供患者医疗卫生文档目录服务，存储和更新各医疗卫生服务机构的患者就诊信息目录，并维护一个较新的索引，为跨系统跨平台调阅患者诊疗信息奠定基础。

图1 文档共享服务系统组成用例图2.1文档共享服务实现的方式之一2.1.1文档调阅服务响应区域医疗信息系统客户端所发出的调阅档案的请求 服务器端响应客户端提出的显示事务，以WEB方式完成对客户端的应答。

对临床文档检索显示请求，服务端可根据源数据文件格式向客户端提供转换提示，或直接将源数据文件转换成客户端需要的格式产生应答。

对特定数据信息的检索显示请求，由服务器端生成WEB页面响应，在该WEB页面中存放客户端需要的连接地址。

这些地址指向各业务应用系统以WebService方式产生的动态页面。

2.1.2文档调阅服务根据客户端发出的针对档案目录中某条诊疗服务记录调阅请求进行响应 文档调阅服务根据目录存储的诊疗服务记录详细路由地址，向相应医疗服务机构发出调阅请求，该机构的前置机系统从相应机构业务数据中抓取符合要求的信息进行标准格式转换，然后传送到文档调阅服务系统。

文档调阅服务将获取的业务数据进行组装生成档案显示客户端要求的标准样式，然后传送到档案调阅显示工具客户端进行显示。

总的说来文档共享服务可以采用多种途径实现，作为应急措施，在区域范围内采用统一约定（取代标准）实现信息共享和文档交换也是可行的，但从长远看采用符合我国实际且通用可靠的国际标准实现文档共享服务才是解决问题的根本方法。

我公司在具体实现中遵循的是IHE的XDS规范。

3 医疗机构信息集成规范的跨机构医疗文档共享医疗机构信息集成规范（Integrating the Healthcare Enterprise ，IHE）是目前国际上比较流行的医疗机构信息集成框架规范，很多发达国家都在事实上采用了该规范的框架要求。

IHE技术框架提出了解决医疗信息接口标准的具体实现方法，它通过规定事务通讯所必需遵循的医疗标准细节，对如何选用标准来实现医院环境中的工作流集成进行了规范。

IHE技术框架从工作流集成的角度出发对医疗信息系统接口标准进行了定义，而且通过对象化实现策略，进一步简化了标准接口的设计。

在IHE中规范了患者标识交叉索引（Patient IdentifierCross-referencing，PIX）、跨机构医疗文档共享（Cross-Enterprise Document Sharing，XDS）和患者诊疗协调（Patient Care Coordination，PCC）等区域医疗信息系统所需要的信息服务接口应用标准。

其中的XDS系统具有较强的针对性和可实现性，它同时也是我国电子病历委员会推荐的互操作性规范之一。

XDS主要有文档源（各医疗业务系统）、文档库、文档注册处（文档注册服务器）、文档使用者（文档浏览用户）和患者标识源等角色。

它提供一个基于文档形式的信息交换机制，通过对文档产生、文档存储、文档注册、文档查询和文档调阅接口定义和操作分离，实现患者诊疗文档跨医疗机构的注册、传送和获取，并保证具体实现中的灵活性和规范性。

XDS文档的标准工作流程如图所示：图2 XDS跨机构文档共享系统工作流程XDS没有定义文档在业务系统中的产生和存储方法，它定义了文档对外的交换接口。

各种文档在各业务系统产生后，可以通过规范定义的接口，以文档的形式将数据集中存放在文档库中以备用户查阅，同时文档中的检索数据被发送到文档注册服务器。

在调阅时，用户客户端首先根据标准查询接口访问文档注册服务器，对所需文档进行检索，获取文档位置信息后由文档库获取文档。

文档库、文档注册服务器和文档浏览用户可以作为模块在不同的应用系统中提供， 也可由文档共享系统统一开发。

IHE还定义了几种XDS文档类型，包括跨机构共享医疗摘要（XDS-MS）、临床检验结果报告和跨机构共享图像（XDS－Ι）等。

这些文档类型的规范建立在XDS规范基础之上，并共享跨机构文档定义附加的约束和语义。

4 跨机构医疗文档共享服务在区域医疗信息系统中的应用XDS在区域协同医疗中，用于共享患者在不同医疗卫生服务机构保存的临床诊疗记录文档。

XDS为区域内所有参加文档共享计划的医疗卫生机构建立了一个统一的文档注册处（即XDS文档目录库），集中管理和发布参与文档共享的患者文档目录。

各医疗卫生机构将参与文档共享计划患者的共享文档按照某一类标准（如HL7 CDA）生成标准的共享文档，而后将该文档存放在XDS文档库中并将该文档注册到XDS文档目录库。

XDS文档目录库记录条目中包含了该文档的UUID 和URI。

XDS文档库在物理上可以是集中存储，也可以分布存放在各个医疗卫生机构内部。

临床医生在需要跨机构调阅某患者共享诊疗文档时，首先到文档注册处查询该患者的共享文档目录，找到感兴趣的文档，而后从存放该文档的文档库调阅该文档。

为保证系统的正常运行，系统还需要使用患者标识交叉索引系统（PIX）和安全认证系统。

图3 XDS系统与区域协同医疗其他业务系统关系示意图 XDS文档目录库、XDS文档库、区域医疗文档共享服务系统和区域医疗机构前置机组成XDS系统。

他们与PIX系统、区域居民健康档案、区域协同医疗服务系统和参与文档共享的各医疗机构业务系统联系紧密。

以下举例说明XDS在区域中的工作流程：甲医院业务系统C和乙医院业务系统D2组成了一个区域医疗系协同体，他们使用一个共同的患者ID交叉索引系统PIX，和一个共同的患者文档共享系统XDS。

其中包含一个PIX管理的患者ID域（标识为XAD）。

文档源域（标识为C）和文档使用者域（标识为D2）通过PIX管理器进行患者ID的交叉索引。

系统C将某患者（标记为Dm-C，Pid-Pc）共享资料生成为XDS文档，通过PIX 管理器可以查询到该患者在XAD域的ID（标记为Dm-XAD，Pid-Px）。

然后生成XDS 文档提交集，再将XDS文档和提交集提交给XDS文档库。

XDS文档库保存XDS文档同时将其注册到XDS文档注册处（即文档目录库）。

系统D2为该患者（标记为Dm-D2，Pid-Pd）查阅XDS文档，首先通过PIX查询到该患者在XAD域的ID（标记为Dm-XAD，Pid-Px），而后到文档注册处查询到该文档。

最后D2从XDS文档库获得这份由C提供的XDS文档。

甲医院C业务系统、乙医院D2业务系统、PIX系统、XDS文档库和XDS文档注册处协同工作关系如图4。

图4 协同工作关系5跨机构医疗文档共享服务实现应注意的几个环节5.1关于XDS文档的格式 XDS文档是临床信息的合成物，它包括以信息交换为目的的观察结果和服务。

其特性在HL7 CDA临床文档结构中有明确的定义。

XDS文档可以由人阅读的（使用适当的应用程序），也可以由机器阅读。

按照IHE的要求XDS文档必须遵循某一个已公开发布的国际标准，该标准定义文档的结构、内容和编码，比如CDA、DICOM等等。

但是，在文档共享系统中想完全实现各类已知的文档标准显然是很不现实的，我公司产品选择HL7 CDA 2.0作为XDS文档标准，目前的具体实现为Level 2一级。

5.2关于XDS文档的管理 XDS文档是可被提供给文档库角色，并被文档注册者角色注册为文档条目的信息的最小单元。

XDS集成规范把XDS文档作为一个独立的信息单元来管理，并没有提供访问XDS文档中部分内容的架构，只有文档来源和文档使用者有权访问XDS文档的内部信息。

文档提交后，XDS文档作为8位字节流提供给文档库角色。

通过获取文档事务获取到的文档，所提交的8位字节流是不能改变的。

按照IHE最新的XDS.b规范要求，文档注册管理应参照ebXML的ebRS 3.0标准执行。

XDS文档在管理和传输中将以Mime类型操作。

5.3关于XDS文档的唯一标识 XDS文档和组织XDS文档的文件夹需要有全球唯一标识。

在IHE中为XDS文档的元数据提供了两个UUID（entryUUID 、uniqueId），其中entryUUID为文档注册处（索引目录）的管理标识，无实际应用意义。

uniqueId为XDS文档（文件夹）的唯一标识，供用户检索和引用。

5.4关于扫描文档 扫描文档在现实工作中是大量存在的，特别是在文档共享系统应用初期，这类文档可能会占大多数。

为使该类文档能规范的运用，IHE专门规定了XDS—SD文档（Cross Enterprise Sharing of Scanned Documents）用以描述这些以扫描方式产生的电子文档（包括ＰＤＦ和扫描文本）。