上海市新生儿医保(整理稿)

【医保962218】新生儿如何享受门诊费用报销及医保待遇？

问：姜先生上月刚添了宝宝，孩子现已报入本市户籍。最近姜先生为孩子缴费参加了城镇居民基本医疗保险（以下简称“居保”），并且领到了医保卡和《就医记录册》，前几天他带孩子去看病时，医院说他孩子的医保卡还未开通，只好现金自付了医疗费用，姜先生询问这笔门诊费用是否可以报销？居保少儿可以享受哪些待遇？

答：根据居保政策规定，本市的新生儿报入本市户籍后办理缴费参保手续，居民医保待遇从出生之日起享受，其个人账户自缴费的次月1日起建立。

新生儿自出生之日起，至建立账户之前发生的医疗费用可以申请零星报销。因此，姜先生可在孩子建立居保账户后的规定时间内，携带孩子的户口簿、代办人身份证、医保卡、《就医记录册》、医疗费专用收据、相关病史资料及复印件等材料至邻近的区（县）医保中心或街道医保服务点（受理代办）申请审核报销。

新生儿参加居保后，在社区卫生服务中心（或一级医院）发生的符合医保规定的门急诊医疗费用由居保支付60%，在二、三级医保定点医院发生的符合医保规定的医疗费用由居保支付50%。

另外，居保少儿住院（急观）医疗实行划区定点，患儿应当在其户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区（县）级医院及乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心住院治疗，凭住院结算证明单、医疗证等由医院记账结算，可以享受个人自负50%的医保待遇。

【医保962218】如何办理新生儿参保手续？

问：葛女士今年4月产下一名男婴，孩子满月后，连续多日发烧去医院就医，葛女士用现金全额支付了急诊医疗费用。但就医时，葛女士发现其他小朋友家长都用医保卡就诊，因此想了解如何办理孩子的医保卡？孩子的医药费是否可以报销？

答：经了解，葛女士已为孩子报入本市户籍，根据本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居保”）规定，新生儿可在报入本市户籍后办理居保参保登记手续，并从出生之日起享受相应的居保待遇。葛女士可携带孩子的户口簿以及代办人身份证等材料的原件和复印件，至孩子户籍所属街道医保服务点领取《登记表》后办理参保登记手续，并按年度缴纳60元的参保费用，同时可办理医保卡和就医记录册。完成缴费后，其2010年度的居民医保待遇自小孩出生之日起至12月31日止，以后可在每年的10月1日至12月20日期间办理下一年度的参保登记手续。

新生儿自出生之日起，至建立医保账户之前发生的符合医保规定的医疗费用可申请零星报销。葛女士可在孩子建立居保账户后的规定时间内，携带孩子的户口簿、代办人身份证、医保卡、《就医记录册》、医疗费专用收据、相关病史资料及复印件，急诊需提供急诊附页及复印件等材料至住地的区县医保中心或街道医保服务点申请审核报销。

另外，新生儿参加居保后，可享受门急诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）个人自负40%，二、三级医疗机构个人自负50%；住院个人自负50%的医保待遇。居保少儿接受门急诊医疗时，应持医保卡或社保卡和就医记录册在医保定点医疗机构就诊；住院医疗实行划区定点，患儿应当在其户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区（县）级医院及乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心住院治疗，凭住院结算证明单、医疗证等由医院记账结算。

【医保962218】关于新生儿登记参保问题

王女士询问：去年7月份生了宝宝，8月份缴纳了60元钱替孩子参加保险，并且在街道办理了社保卡。前几天孩子发高烧，在医院就诊时，发现社保卡不能使用，王女士想知道是什么原因？

答：经了解，王女士小孩参加的是红十字会少儿住院医疗互助基金，其保障范围是住院和门诊大病，就医时不需要使用社保卡。本市户籍的中小学生和婴幼儿可以参加城镇居民基本医疗保险（简称“居保”），但由于王女士的孩子没有参加居保，不享受居保待遇，因此就医时社保卡无法使用。

根据居保规定，新生儿可在报入本市户籍后办理居保参保登记手续，并且从出生之日起享受相应的居保待遇。据了解，王女士的孩子已报入本市户籍，因此她可以携带孩子的户口簿、社保卡等材料的原件和复印件至户籍所属街道医保服务点领取登记表，办理参保登记手续，并按年度缴纳60元的参保费用。在完成缴费后，王女士可在街道医保服务点

按照规定，中小学生和婴幼儿可以享受的居保待遇如下：（1）门急诊（含家庭病床）：在社区卫生服务中心（或一级医院）发生的符合医保规定的医疗费用由居保支付60%，在二、三级医保定点医院发生的符合医保规定的医疗费用由居保支付50%；（2）住院（含急诊观察室留院观察）：住院发生的符合医保规定的医疗费用由居保支付50%，其余部分由个人自负。其中，中小学生和婴幼儿的住院医疗实行划区定点，应当在其户籍所在区（县）或就读学校（托幼机构）所在区（县）的少儿学生医疗保障定点医院住院医疗，凭住院结算凭证、少儿住院基金就医证等在医院持卡就医。

【医保962218】新生儿参保登记及住院医疗费用报销如何办理？

问：陈女士的宝宝今年8月份出生，现已报入本市户籍。因患新生儿疾病，孩子出生后在儿童医院住院治疗了一周，听说可以参加居保并报销住院医疗费用，想了解如何参保及如何办理零星报销？

答：根据本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居保”）规定，新生儿可在报入本市户籍后办理居保参保登记手续，并且从出生之日起享受相应的居保待遇。

陈女士可以携带孩子的户口簿、社保卡、代办人身份证等材料的原件和复印件，至户籍所属街道(镇)医保服务点领取《登记表》，办理参保登记手续，并按年度缴纳60元的参保费用。今后可于每年10月1日至12月20日，办理下一年度的参保登记手续。

新生儿参加居保后，在建立账户之前发生的医疗费用，采用零星报销方式支付。因此，在办妥孩子的参保手续后，陈女士可以在医疗费收据开具之日起3个月内携带孩子的户口薄、有效的参加居保证明、出院小结、医疗费收据、明细账单、相关病史资料、上海银行或上海农村商业银行（农信社）有效的银行账户、代办人身份证等材料，至户籍所属区（县）少儿住院互助基金管理办公室申请报销。

上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金

上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金

上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金(以下简称少儿住院基金)是在1996年由市红十字会、市教育委员会、市卫生局联合建立、全国首创的。该项基金遵循互助共济、节余滚存的原则，实行全市少年儿童住院医疗费用的社会统筹、风险共担，已成为本市市民医疗保障体系中的一个重要组成部分。该项保障制度既是对职工供养直系亲属医疗保障制度的补充．也是参加农村合作医疗的未成年人的基本医疗保障的补充，更是灵活就业人员子女的一种主要医疗保障形式。它历经风雨、已进入第十个学年，目前覆盖约1 8 3万人。十多年来．在市委、市政府以及社会各界和家长们的支持下，少儿住院基金取得了显著的社会效益，己被广大市民誉为“少年儿童健康的保护神”。

一、少儿住院基金的主要内容

(一)参加对象

1、中小学生(含中专、职校、技校、特殊学校)在册的学生(包括外省市借读生)：

2、具有本市常住户口学龄前儿童

(二)收费标准及办理手续

参加者按学年收费(每年9月1日至次年8月31日)，其中：

1、0--5周岁以及本市学龄期因残疾不能入学的少年儿童60元／年

2、6--18周岁60元／年

中小学生、幼儿园、托儿所儿童由学校统一办理参加手续。

0--5周岁未入园、入托儿童以及新生儿满月后3 0天内和本市学龄期因残疾不能入学的少年儿童到户籍所属街道、乡镇医院办理参加手续。

(三)享受待遇

参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院基金医疗证和收费单位出具的住院医疗费用结算证明单，可享受以下待遇：

1、入院时可免交50%的住院预付金：

2、出院时可免于缴纳由少儿住院基金扣除起付线以外50%的医疗费用；(起付线：I级医院50元，II级医院100元，Ⅲ级医院300元) ：

3、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊费用以及接受肾移植前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，也可支付50％的医疗费用，不设起付线：

4、每人每学年最高支付金额为10万元。

(四)定点医疗

少儿住院基金实行划区定点医疗．考虑到人户分离的现实，凡人户分离的，可在户口和就读学校所在地的定点医院就诊；急诊可在所有定点区院就诊。少儿住院基金参照城镇职工基本医疗保险办法的基本医疗诊疗项目服务设施和基本药品的规定实行，但对患白血病需进行造血干细胞移植的患儿，按基金规定给付。

二、少儿住院基金的特点：

(一)鲜明的社会公益性和互助共济性

由广大家长集资，0—18岁的中小学生(包括在册的中专、职技校学生)、婴幼儿，无论健康与否．只要在规定的时间里参加少儿住院基金，一旦患病住院，就能享受由基金承担的医疗费用；

(二)、统一的管理体制

市和区县建立起由红十字会、教委、卫生局三方领导与有关人员组成的两级基金管委会．下设两级管理办公室。从体制上保证少儿住院基金工作运行的统一政策，统一管理。

(三)、合理的支付政策

除住院病人外，大病(白血病、血友病、再生障碍性贫血的放化疗，恶性肿瘤术后的治疗，肾移植前的透析和术后的抗排异等)专科门诊的医疗费用也能予以支付；每人每学年最高支付额为10万元。

(四)、体现以人为本的结算方式．方便出院结算入院时，凭少儿住院基金医疗证及住院结算证明单，可免交50％预付金、减少家庭在孩子住院对，筹措大笔费用的困难；出院时．应由少儿住院基金按规定支付的医疗费用，由医院直接向少儿住院基金管理办公室结算，避免家长往返奔波。

(五)、建立合理使用医疗资源的监督机制

实行区县少儿住院基金管理办公室初审、市少儿住院基金管理办公室复核、计算机审核和组织资深专家监督检查，有利于少儿住院基金的合理使用。

(六)、实施年度审计制度

少儿住院基金每年进行一次审计，同时，接受市审计局的审计；每年将基金使用状况和审计结果向少儿住院基金管理委员会汇报，保证少儿住院基金各个收支环节都在规范有效的监督下运行。

三、少儿住院基金的运作成效

(一)坚持“低筹资、广覆盖”的公益原则，构建了上海市少年儿童医疗互助的保障网

少儿住院基金是由广大家长集资的一项非盈利的社会公益性事业。为了让所有的少年儿童都享有少儿住院基金的健康保障，对全市中小学生、幼儿园儿童、婴幼儿，无论健康与否都能参加，从机制上实现了全社会共同承担风险，解决了过去一家一户风险独当的困境。自1 99 6年创建以来，每年有近200万的少年儿童参加，已成为上海市市民基本医疗保障体系中不可或缺的一环，称之为少儿的“生命绿卡”。

根据社会的需要，近几年来，少儿住院基金参加对象不断扩大。2003学年，覆盖对象从原有的中小学生(含中专、职校、技校、特殊学校)在册的学生(包括外省市借读生)和具有本市常住户口的学龄前儿童扩大到本市学龄前的残疾儿童。2004学年，少儿住院基金又将本市“外来媳妇”生育的学龄前子女、外来就业人员的已在民工学校接受义务教百的子女纳入基金覆盖范围。

2005学年，少儿住院基金又把本市已领取残疾证未入学的残疾未成年人以及本市引进人才子女，已办居住证并在有效期内的学龄前儿童纳入基金覆盖范围。2006学年，把18周岁以下辍学学生以及高中毕业且在教育行政部门确认的学校内就读高复班学生(一年以内)，纳入少儿住院基金覆盖范围。至此，少儿住院基金覆盖对象已从本市户籍的少年儿童扩展至居住在上海的非本市户籍的少年儿童，使这一造福少年儿童的公益性事业得到了进一步的发展。

(二)坚持“服务少年儿童、构建和谐社会”的宗旨，取得了良好的社会效益

至2006年8月底，少儿住院基金已为72.5万会人次的患病少年儿童共支付医疗费用达5.8亿余元。其甲为3.25万多人次患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾移植等大病孩子更付医疗费用达7500余万元；为50多万身患肺炎、支气管炎、胃肠炎、扁桃腺炎等十种常见病、多发病的住院患病少儿。支付

医疗费用2.1亿多元，有效地减轻了患病家庭的经济负担，为社会稳定与构建和谐社会，起到了积极的推进作用。