护理工作中常见护理不良事件分析及对策
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施
常见三种护理不良事件原因分析及防范措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、过失或其他原因导致患者遭受到一定危害或损害的事件。
常见的护理不良事件有药物错误、跌倒摔伤和压疮等。
以下将针对这三种常见的护理不良事件原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、药物错误1.原因分析：（1）护士对药物的认识不够深入，对药物特性和剂量的了解不够全面；（2）工作疲劳、压力大，导致注意力不集中；（3）医药系统没能提供足够的信息以减少错误发生。
2.防范措施：（1）加强护士的药物知识培训和专业素养提升，提高对药物特性和剂量的学习和理解；（2）建立完善的药品管理制度和药物审查机制，合理分工，确保每个环节的责任和权利明确；（3）提高护士的自我管理能力，合理调整工作状态，缓解压力，保持良好的工作状态和精神状态。
二、跌倒摔伤1.原因分析：（1）患者的年龄、病情和身体状况等因素导致其身体机能下降，容易摔倒或跌伤；（2）护士对患者的身体状况了解不够全面，对其自理能力的评估和监测不到位；（3）护理环境不合理，存在安全隐患；（4）护士的操作技术不熟练，存在操作错误的可能。
2.防范措施：（1）护士应加强对患者身体状况的评估和监测，及时了解患者的自理能力以制定个性化的护理计划；（2）提供安全舒适的护理环境，确保床铺、家具、地面等设施的干净整洁，无安全隐患；（3）加强护士的操作技术培训，提高护理操作的准确性和专业性；（4）增加警示标识，提示患者注意安全，如设置防滑垫、导蚤护栏等设施。
三、压疮1.原因分析：（1）长时间不动、长时间压迫其中一部位，造成局部组织缺血缺氧；（2）护士对压疮的认识不深入，对高危患者的风险评估和预防措施不到位；（3）护理操作不规范，未能正确进行翻身、换姿势、保持皮肤的清洁和保湿；（4）工作疲劳、工作量过重，导致护士疏忽或不注意细节。
2.防范措施：（1）加强护士对压疮的学习和理解，提高对高危患者的风险评估和预防措施的掌握；（2）合理安排护理队伍，减轻护士的工作压力，确保每位患者的护理时间和护理质量；（3）加强护士的护理技术培训，规范护理操作，确保每个环节的正确和安全；（4）定期进行皮肤评估，及时发现和处理有压疮风险的患者，采取有效的预防措施。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)
2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。
跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。
诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。
会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。
诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。
护理_不良事件原因分析与对策
护理_不良事件原因分析与对策护理不良事件是指在护理过程中发生的违反规范、产生不良后果的事件。
护理不良事件对患者的健康和安全造成了严重的威胁，因此及时进行原因分析并采取对策非常重要。
本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的对策。
护理不良事件的原因分析：1.护士个人因素：护士个人素质和能力差异是护理不良事件的主要原因之一、例如，护士缺乏专业知识和技能、工作态度不端正、疏忽大意或马虎等。
这些个人因素容易导致护理操作错误、用药错误、资料记录不准确等。
对策：加强护士培训和教育，提高护士的专业知识和技能。
建立完善的考核制度，对护士进行定期培训和考核。
同时，加强对护士的管理和监督，确保护理操作的准确性和规范性。
2.护理团队因素：护理团队的合作和协作是保障患者安全的重要因素。
护理团队中，护士之间、护士与医生之间、护士与患者之间的沟通和协作不良，容易导致护理操作不衔接、信息交流不畅等问题。
对策：加强护理团队的沟通和协作能力培训，提倡团队合作精神。
建立定期团队会议，讨论工作中出现的问题，并制定相应的解决方案。
同时，建立良好的患者与护士之间的沟通渠道，及时了解患者的需求和意见。
3.制度管理因素：护理不良事件与医院的制度管理密切相关。
医院管理不善、护理规范不明确、政策制度不完善等原因，容易导致护理过程中的问题发生。
对策：加强医院管理，建立健全的护理管理制度，明确工作职责和规范。
加强质量管理，建立不良事件报告和处理机制。
加强对护士的培训和考核，提高工作人员的责任意识和专业水平。
4.患者个体因素：患者的个体差异也是导致护理不良事件的一个重要原因。
例如，患者自身的疾病情况、心理因素和行为习惯等，都可能影响到护理工作的顺利进行。
对策：护理人员应了解患者的病情和需求，制定个性化的护理计划，并根据患者的实际情况调整护理方式。
同时，加强对患者的沟通和教育，提高患者对护理工作的配合度。
综上所述，护理不良事件的发生存在多种原因。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和声誉产生负面影响。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，是提高护理质量和患者安全的必要手段。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，包括新入职护士经验不足、护理人员工作疲惫、护理人员缺乏责任心等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现疏忽、操作不当等问题。
2. 制度因素：护理管理制度不完善或执行不力，如查对制度、交接班制度、应急预案等。
制度的不完善或执行不力会导致护理人员在护理过程中出现失误。
3. 环境因素：医院环境对护理不良事件的发生也有一定的影响，如医院布局不合理、设施设备不足、光线不足等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
4. 药物因素：药物名称相似、剂量复杂、药物不良反应等。
这些因素会导致护理人员在用药过程中出现错误。
5. 患者因素：患者自身状况对护理不良事件的发生也有一定的影响，如年龄、病情、意识状态等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和操作技能，加强新入职护士的规范化培训，提高护理人员对不良事件的认识和防范意识。
2. 完善护理管理制度：建立健全的护理管理制度，并确保制度的贯彻执行。
加强对护理人员的考核，提高护理人员的工作积极性和责任感。
3. 改善医院环境：优化医院布局，提高设施设备的配备，确保护理工作环境的舒适和安全。
4. 加强药物管理：严格执行药物管理制度，加强对药物名称、剂量、不良反应等方面的培训，提高护理人员对药物的认识和合理使用。
5. 提高患者安全防护：加强患者的安全教育，提高患者和家属的安全意识。
对高风险患者实施个性化护理，确保患者的安全。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)
护理不良事件原因分析及对策优秀论文（优秀6篇）篇一：护理不良事件检讨书篇一尊敬的领导：我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。
当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。
由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。
发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。
离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。
但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。
我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。
如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。
做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。
态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。
改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。
常见护理不良事件原因分析及对策
常见护理不良事件原因分析及对策护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范要求、对患者身心健康造成不良影响的事件。
这些事件可能是由于医务人员的不专业操作、管理不周、技术水平不达标或者系统性的问题所导致。
以下是常见的护理不良事件的原因分析及对策：1.护理人员的不专业操作造成的不良事件：护理人员的技术水平低下、操作不规范是导致护理不良事件的主要原因之一、这可能源于个人能力不足、培训不到位、经验不足等问题。
对策包括提高护理人员的专业技能和知识水平，加强培训和教育，规范护理操作，并建立鼓励学习和进修的机制。
2.管理不周导致的不良事件：护理部门的管理不善也是护理不良事件的一个主要原因。
管理不善可能表现为护理人员配备不足、人员分工不明确、工作任务不合理分配等问题。
对策包括完善护理部门的管理体制，加强对护理人员的管理和监督，合理配置人力资源，确保护理工作的顺利进行。
3.技术水平不达标引发的不良事件：护理技术的不全面、不对称，也是造成护理不良事件的一个原因。
护理人员应不断学习新知识、掌握新技术，提高自身的专业素质，以适应医疗护理的发展。
对策包括制定和更新护理技术规范，提供培训和学习机会，加强对护理技术的监督和指导。
4.系统性问题导致的不良事件：医疗护理中，还存在一些与系统性问题有关的不良事件，如设备不合格、药品缺货等。
这些问题可能会直接影响到护理操作的顺利进行，导致患者的风险增加。
对策包括建立完善的设备采购和维护制度，确保设备的正常运作；加强药品管理，做好药品的储存和供应，以确保护理过程中的安全性。
5.沟通不畅引发的不良事件：护理中，不良的沟通和协作可能导致误解、信息传递不准确等问题，进而影响到患者的安全和护理质量。
对策包括建立良好的沟通渠道，加强护理团队的协作，定期召开例会，提高沟通效果和信息传递的准确性。
综上所述，常见的护理不良事件的原因有很多，但都可以通过明确责任、提高专业技能、加强管理、优化工作流程等对策进行改善。
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护理工作中常见护理不良事件分析及对策
作者：冯林梅
来源：《中外医学研究》2012年第11期
【摘要】目的：探讨护理不良事件发生的原因，制定防范对策，提高护理质量，确保护理安全。
方法：对2006-2009年所上报的78例护理不良事件的原因、类型进行分析研究。
结果：护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、技术规范、仪器设备有关。
结论：加强管理，打造安全的医疗护理体系；加强培训学习，提高护理工作人员整体素质质；合理排班，组成相对固定护理小组；规范护理不良事件报告制度等是减少不良事件的有效方法。
【关键词】投诉；不良事件；护理
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)11-0089-02
护理不良事件在工作中会时常发生，其多为疏忽、马虎等原因导致。
现今我国已经颁布了《医疗事故处理条例》，其中明确提出了事故的处理方法，其惩罚力度很大，故护理人员应在工作中避免此项事件的发生。
致使此情况发生最大的原因为操作不符合规范制度、责任心不强等。
现笔者对护理工作中常见护理不良事件进行分析，并提出对策。
现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006-2008年全院各科室，护理人员自愿主动报告，来获取护理相关患者安全事件的资料，并对资料进行严格保密。
1.2 护理不良事件报告范围
凡是笔者所在医院就医患者无论何种原因发生的差错事故、皮肤压疮、管理滑脱、药物/输液/输血不良反应、化疗药物外渗、护患纠纷、跌倒、坠床、意外事件等均按不良事件要求填写登记表，并上报护理部。
1.3 护理不良事件报告的程序
不良事件发生后当班护士要及时上报护士长，护士长要积极采取相应措施，减轻不良事件对患者造成的伤害，并立即调查分析事件的原因，在一周内组织全部护士进行讨论，制定出整改措施。
同时填写不良事件报表，一式二份，一份上报护理部，一份留科室。
报表内容：科
室、时间、地点、责任人、患者姓名、诊断、事情经过、原因、采取的措施、结果，特殊事件做到电话及时上报，护理部接到报告后，及时到科室进行检查，协助善后处理。
2 结果
2.1 不良事件发生的具体情况
所有患者中，47例因药物原因发生不良事件，其中8例为其他药物引起，5例为青霉素引起，10例为重要制剂引起，10例为头孢类引起，14例为奎诺酮类引起。
7例为意外事件引起。
9例患者发生了护理纠纷。
15例因护理缺陷发生不良事件，1例为骨折，2例为化疗外渗，2例为管道滑脱，2例为发错药物，2例为烫伤，2例发生压疮，4例发生皮肤擦伤。
2.2 其具体发生的原因
9例(11.5%)因制度执行不到位引起，10例(12.8%)因人员配备不合理引起，11例(14%)因沟通不到位引起，47例(60%)因药物引起。
设施不完善6例，占7.7%。
3 综合分析评价
3.1 查对制度执行不严格、医嘱处理系统的不完善
在临床用药前后的“三查七对”及处理医嘱后核对不仔细、不严谨是导致发生较多用药错误的一个主要前提，并且易引起敏感的医疗费用纠纷。
目前笔者所在医院医嘱处理系统中，未建立临床医生微机工作站，医生在病历上书写医嘱后，由护士将医嘱信息转录入微机中的医嘱处理程序，这种间接的医嘱处理方式增加了信息安全不良隐患。
在统计数据中，反映出笔者所在医院2年的护理安全事件类型上，此项所占比例是最高的，占全部事件的1/4。
与刘义兰等[1]统计中，用药错误是最常见的，1/5有差异。
分析原因可能是笔者所在医院护理不良事件的发生，虽然有一部分是来自个人的疏忽或技术不良，但是更大一部分原因来自长期潜伏在整个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。
因此，安全医疗环境的建立应该摒弃苛责个人，而致力于改善系统[2]。
3.2 护士能力不足、缺乏工作经验
护士，如新上岗的护士、情绪化指数高的护士、带教的实习护士；重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者；重点时段，如交接班和节假日；重点环节，患者管道管理、药品管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。
职业暴露的锐器伤也多发生在刚进入临床的护士。
3.3 护理人员交接班问题、护理仪器
物品的丢失与损坏在交接班的过程中出现的比例较高或追查不利，护理人员是在复杂的环境中工作，护士发生错误的环节也越来越广。
3.4 护理人员素质低、责任心不强
如潮湿的灭菌包下发；观察患者病情变化不及时，或不能正确判断病情，并且及时通知医生处理。
3.5 违反操作规程、操作技术不熟练
多次穿刺失败；静脉输入液体外渗；采血量判断不正确，再次复抽标本，给患者带来了直接痛苦。
3.6 专业知识薄弱、健康教育不足
体现在护理记录书写中的护理记录不全面、不客观；观察病情、反映问题能力欠缺；对患者的健康指导不足，是发生跌倒损伤的主要原因。
3.7 护理人员缺乏
由于护理岗位的编制不足，护士更多的应付功能操作，减少了在患者身边的沟通交流与病情的观察，更多的依赖于陪从人员，增加了安全不良隐患的发生。
4 安全管理对策
护理部高度重视患者安全目标，在医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的报告环境，鼓励护士积极报告威胁患者安全的不良事件。
报告的不良事件可以在全院护理病区的医疗护理缺陷信息反馈中共享，使医务人员从他人的过失中、从其他单位处理纠纷的过程中汲取经验教训，防止或减少再犯。
不良事件报告制度正逐渐为护理人员所接受。
4.1 调动护士主动参与护理质量与安全的意识
传统的护理质量安全检查是护士长每月例行工作，受检人员只是被动接收检查。
应用不良事件报告程序后，增强了护士防范和识别护理风险意识及能力，提高了护士参与质量安全管理的积极性，较好地控制了科室的不安全隐患和不规范行为。
护理人员由原来的“怕出错”到现在的积极思考潜在的风险因素，预防可能出现的差错，充分发挥了每个护士的潜能，从服务理念上逐步渗透，达成共识。
同时又是学习和思考的过程，护士只有掌握丰富的知识，才能发现护理工作过程中某一环节的不足，并对其进行改造，使所学知识得到充分应用，实现了自身价值。
4.2 加强护士基本功的训练
强化护理人员的沟通意识和技巧，严格落实护理工作制度。
通过加强医嘱、药物的核对，减少了不良事件的发生，进一步提升了护理服务质量和水平。
4.3 加强总结
护士长每月将科室发生的护理差错、缺点从流程上进行严格认真的分析，重点对重点护士、重点患者、重点时段、重点环节进行质量控制。
4.4 组织学习培训
组织护士学习各项护理质量安全标准，要求各护理人员明确掌握本病区质量安全的内容及标准，发现他人或自己存在的质量与安全隐患、护理缺陷，主动报告，不徇私情，不隐瞒。
4.5 不良事件登记
全院采用统一的护理缺陷及纠纷登记表，记录项目包括：发生日期、时间、患者基本情况、责任人、发生问题的简要经过、给患者造成的影响后果、引起护理不良事件的原因分析讨论、整改措施等。
4.6 自查与他查
根据全院统一的《护理质量检查标准》及《患者安全目标》管理的要求，每日进行自查与他查：对检查中存在的问题，潜在的安全风险做到及时记录，及时纠正。
4.7 护理人员绩效考核实施量化考核制
根据护士工作质量进行考核评分，摒弃处罚措施，对于发现不良事件和隐患积极主动报告者，给予适当的奖励，护士长要给予护士积极鼓励。
4.8 建立与强化护士团队意识
护士之间的紧密团结协作是防范护理不良事件发生的有效行为，消除医疗纠纷隐患于萌芽状态，护理缺陷及护理投诉明显下降。
创造一个主动上报安全事件后的优良工作环境，使个人无后顾之忧，建立积极的工作心态。
参考文献
[1] 刘义兰，李芬.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9(3)：42.
[2] 赵艳，陈黄钟.医疗不良事件相关因素分析[J].检验医学与临床，2010，7(6)：568.
(收稿日期：2012-01-31) (编辑：程旭然)。