典型的病例讨论及答案
病例讨论(肝占位)
化图结图包图
更 明 显 。
4 5 6
： 延 迟 期 ，
构 强 化 ；
： 门 脉 期 ，
膜 未 强 化 ；
： 动 脉 期 ，
双假肿
层包瘤
结膜强
构双化
强层，
腺瘤
临床表现：多无症状，大的腺瘤可引 起右上腹不适及饱胀感。 实验室检查：肝功能正常，AFP不升 高。 CT：腺瘤呈等密度或低密度，脂肪肝 患者可呈高密度。肿瘤边界锐利，可 有假包膜。 治疗：无需特殊治疗。
典型腺瘤CT变现
动脉期：均匀增强，但低于血管强化（腺瘤主要由肝动脉供血，缺 乏门脉血管）。 门脉期：等密度（肿瘤内动静脉瘘形成，强化消退迅速）。 与肝癌的鉴别点？
少数静脉引流不畅 的腺瘤静脉期及延 迟期均呈高密度
局灶性结节性增生
FNH：良性的肝实质病变，病因为肝动静脉血 管畸形，肝血流持续增加引起的周围肝组织假 瘤样增生，多单发。 临床表现：一般无症状，少数表现为上腹部不 适或隐痛。 CT：平扫呈略低密度或等密度；动脉期及门脉 早期呈明显、均匀、快速强化；门脉晚期呈略 高密度或等密度。1/3病灶可显示中央区低密度 疤痕，动脉期无强化，随时间延迟逐渐强化， 至延迟期呈等密度或高密度。 治疗：并非真正肿瘤，无恶变倾向，长期随访 病灶可缩小，无需特殊治疗。
与肝癌的鉴别 点？
三种肝占位影像学比较
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
肝癌 肝腺瘤 FNH
肝硬化表现， 不均匀强化， 低密度或低 度或低 信号
低密度或低 信号，边界 不清，中央 区可见疤痕
均匀强化， 强化幅度明 显低于血管 强化
均匀强化， 强化接近甚 至高于腹主 动脉
治疗-观察随诊
理由：1、目前诊断不明确；2、进一 步检查花费较大且仍有不能诊断的可 能性；3、手术误诊造成的创伤较大。 随诊方式：一月后再查CT或MRI注意 肿瘤的大小变化及血供情况；复查 AFP变化。 一月后的随诊方式？随诊期限？ (交代患者肝癌的严重性和进展性,确保 不会失访)。
诊断病例讨论
病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。
因发热1周，气促2天入院。
1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。
曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。
起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。
神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
咽无充血，扁桃体无肿大。
气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。
右第5肋间以下触诊语颤减弱。
叩诊浊音。
听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。
心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。
右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
乳腺外科病例讨论答案
乳腺外科病例讨论答案病例及讨论1、患者女性，59岁，2011年11月发现左腋窝肿大淋巴结，无其他脏器占位。
穿刺病理示腺癌，考虑乳腺癌来源。
雌/孕激素受体（ER/PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性。
乳腺超声、钼靶X线、磁共振成像（MRI）示双乳无异常，余全身检查无异常。
诊断：隐匿性乳腺癌，左腋窝淋巴结转移。
问题对于腋窝淋巴结阳性并考虑为乳腺癌转移的三阴性患者，是否考虑新辅助化疗？讨论要点同意的理由是患者为腋窝淋巴结阳性的三阴性患者，所以考虑新辅助化疗；不同意的理由是患者乳房及腋窝病灶为可切除病灶，应尽快进行手术切除治疗，同时这样做也可能找到潜在的病灶。
主持专家点评隐匿性乳腺癌患者的后续治疗目前尚无定论。
处理时应考虑现行证据和患者的意愿。
经与患者沟通，给予其多柔比星+多西他赛（AT）方案新辅助化疗4个周期，结果腋窝淋巴结明显退缩，之后行左乳乳腺癌改良根治术。
2、患者女性，42岁，2011年3月接受左乳腺癌改良根治术。
术后病理示左乳黏液癌（混合型），切面2.2 cm×1.8 cm，淋巴管癌栓（+），淋巴结未见转移（0/24枚）。
免疫组化（IHC）ER强阳性（90%），PR强阳性（90%）、HER2阴性、增殖指数Ki-67表达90%。
问题对于肿块偏大、Ki-67约表达90%的黏液癌，术后是否行辅助化疗？讨论要点同意是因为考虑年龄、肿块大小、淋巴管癌栓及Ki-67情况；不同意是因为对ER、PR强阳性、HER2阴性黏液癌（组织类型良好）不考虑辅助化疗，推荐辅助内分泌治疗。
主持专家点评两年前大会对类似问题投票时就有约60%同意行辅助化疗。
黏液癌组织类型良好，术后辅助化疗选择不受其他因素影响，而Ki-67对其预后价值也并不明确。
因此根据现行指南和专家共识，对该患者术后不需行辅助化疗，只需行辅助内分泌治疗。
3、患者女性，44岁，1年前发现右乳近胸骨处1 cm有肿物。
2012年3月1日超声引导下穿刺活检结果示右乳乳腺癌。
药理学病例讨论(含答案)
病案讨论患者李XX，男，55岁。
主诉：胸闷、气短、咳嗽1周现病史：20年前因头痛、头晕、血压增高(140~159/80~110 mmHg)，诊断为“高血压病”，间断口服复方降压片等药物，血压可降至正常。
4年前开始出现劳累后气短、胸闷，常伴有咳嗽、咳痰，无咯血。
2年前自觉体力下降、失眠，但无明显下肢水肿。
近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短、胸闷。
1周前因受凉再次出现胸闷、气短、咳嗽，咳痰带血丝，休息时亦有胸闷、气短，夜间不能平卧。
体格检查：体温36.1℃，脉搏115次/min，呼吸24次/min，血压150/96 mmHg。
表情痛苦，半坐位。
两肺底可闻及湿性罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。
心界向左下扩大，心率120次/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。
腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。
辅助检查：胸片示左室增大，左房轻度增大，主动脉稍宽，两肺下野肋胰角处见KerleyB 线，两下肺肺纹理稍模糊。
超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。
心电图示赛性心动过速，偶发房性早搏，左室肥厚。
诊断：原发性高血压病、高血压性心脏病、慢性充血性心衰、心功能Ⅳ级。
处理原则及用药方案：1. 一般处理：(1) 休息。
可减轻心脏氧耗量。
(2) 适当限制钠盐摄入。
根据液体进入量及使用排钠利尿药的情况决定每日钠盐摄入量。
2. 对因治疗抗菌治疗：选用主要作用于革兰阳性菌的抗菌药，如天然青霉素、中效磺胺或头孢菌素第一代等。
3. 对症治疗：(1) 抗心衰治疗利尿剂：用以迅速缓解症状，常以呋塞米(速尿)静脉注射。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)：抑制神经内分泌激活，纠正水盐代谢、扩管、降压，并可逆转左室肥厚。
强心苷：其正性肌力作用可增加心排出量，并可恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用。
可先用西地兰静脉注射，以后用地高辛口服维持治疗。
(2) 必要时镇咳、平喘治疗。
病案讨论患者XXX，男，27岁，司机。
病例讨论：一例压缩性骨折的治疗
病例讨论：一例压缩性骨折的治疗骨林刀客患者信息：Ⅰ主诉病史患者，女性，79岁主诉：腰痛伴活动受限2天现病史：患者2天前起床时突感腰背部疼痛，伴活动受限，下肢麻木、疼痛及恶心呕吐、心慌胸闷等症状，在家卧床休息两天无明显缓解，来我院门诊行腰椎X线检查示：T12、L1腰椎压缩性骨折。
遂以“脊柱压缩性骨折”收入我科。
患病以来，患者神清，精神可，饮食可，大小便正常，体力减低，体重无变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血、过敏史。
Ⅱ 辅助检查体格检查：T10-L1棘突及棘旁压痛，余无特殊。
入院后完善X线、MRI、胸片、心电图及血常规、肝肾糖电解质等检查。
X线腰椎正侧位X线提示：T12及L1椎体压缩性骨折，胸腰段后凸畸形MRI胸腰椎检查MRI提示：T10椎体压缩性骨折；T12、L1陈旧性骨折。
Ⅲ 诊断治疗诊断：T10椎体压缩性骨折；T12、L1椎体陈旧性骨折；重度骨质疏松伴病理性骨折；脊柱退行性病变。
治疗方案选择：1、手术治疗。
优点：减轻疼痛，尽早起床活动，可减少并发症。
缺点：神经、血管损伤。
2、卧床休息3个月。
优点：无手术风险。
缺点：卧床休息可加速骨量流失，加重骨质疏松；下肢静脉血栓形成；坠积性肺炎等。
手术方案选择：1、经皮椎体后凸成型术。
年龄大于60岁，椎体后壁未破裂，无神经症状，2、开放复位内固定术。
手术过程：1.患者取俯卧位，麻醉成功后，背部手术野活力碘消毒，铺无菌巾。
2.C臂定位T10椎体两侧椎弓根，并在体表标记，于T10两侧椎弓根体表定位处用小刀切开皮肤约0.5cm，C臂引导下从双侧小关节处置入穿刺针，使之经过椎弓根到达椎体内，透视下植入椎体扩张球囊进行扩张，观察球囊位置、扩张成都及椎体高度恢复情况，伤椎高度恢复满意或球囊到底伤椎四周皮质骨后停止扩张。
经两侧椎弓根通道共植入约6ml骨水泥，再次透视见T10椎体内骨水泥填充满意，椎体高度恢复可，待水泥凝固后拔出通道，穿刺点无菌敷料覆盖。
病例讨论题目(有答案版)
请问此患者下一步治疗的建议？
回答参考： 首先此病例考虑是单次用药剂量不够导致，建议增加奥施康定单次的剂量 ，止痛方案调整： 奥施康定80mg Q12h +西乐葆0.2Qd
假如增加剂量后仍维持不到12小时，可考虑增加给药次数如Q8h给药奥施康定
Case2
患者，男性，66岁 入院时间：2014-02-08 ，主诉咳嗽、胸闷3月余，加重伴腰痛10余日 入院时查体：ECOG 3分，右锁骨上窝可触及一肿大淋巴结，约1×1cm，质硬，固定，左下肺 呼吸音低 初步诊断：左肺肿物性质待查：肺癌可能性大 镇痛治疗史：服用扶他林8天， 目前疼痛评分：NRS 5分 疼痛描述：腰背部持续性疼痛，时有左下肢放电样疼痛，变换体位与活动时明显加重
答 案 ：
B、可以
问题12：
《癌痛诊疗规范（2011年版）》关于药物止痛治疗， 维持治疗时，是否可以每4小时口服即释吗啡治疗？
A、不可以 B、可以
答 案 ：
A、不可以
问题13：
《癌痛诊疗规范（2011年版）》关于药物止痛治疗，维 持治疗时，是否可以每12小时口服盐酸羟考酮缓释片治 疗？
A、不可以 B、可以
答 案 ：
A、不推荐
问题01：
2011--2013年原卫生部“癌痛规范化治疗示范 病房”创建活动的指导思想是？
答 案 ：
进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌 痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量， 提高医疗质量，保障医疗安全。
问题02：
举一例可用于滴定的强阿片类缓释药物？剂量 如何选择？为什么？
问题14：
简述疼痛的定义?
答 案 ：
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉 快感觉和情绪体验。
胸外病例讨论一、二(完整)
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术后常见问题处理
• • • •
原发病处理. 疼痛 清理呼吸道 引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮 肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查 找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体 位,确定其是否通畅。
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辅助检查
• 胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺
门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有 粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）
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• 2006-10-01胸相（正侧位）
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分析思考与讨论
• 1、该患者最可能的诊断是什么? • 2、需要通过哪些方法来明确诊断? • 3、对该患者需要进行哪种手术? • 4、该手术的手术指征是什么?
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4.引流管要求被水封闭，不能开放。
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A
B
C
D
E
F G Guangdong medical college
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
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拔管指征：
• （1）24小时引流量少于50ml。 • • （2）X线检查肺膨胀良好。 • • （3）停止漏气24小时以后。
53个经典病例分析及答案
53个经典病例分析及答案第一篇：53个经典病例分析及答案1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
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某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。
分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。
术后卧床休息，一般情况良好。
术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。
医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。
术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。
次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。
X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。
病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
经治疗后，最近数月来症状缓解。
分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。
2、①左肺发生出血性梗死。
②与血栓形成有密切关系。
③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。
尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。
病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。
分析题：1、羊水栓塞的发生机制是什么2、试分析产妇死亡的原因参考答案：1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。
2、死亡可能原因是①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。
某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。
在纠正房颤后，突然发生偏瘫。
分析题：1、偏瘫原因是什么2、试述疾病的发展过程参考答案：1、原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
2、风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。
简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。
病史摘要死者，男，57岁。
10年前起常感头昏头痛。
当时检查发现血压在200/100mmHg 左右。
经休息、治疗情况好转。
5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。
近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。
近4月来又感下肢发凉、麻木。
近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。
入院行截肢手术。
术后心力衰竭，抢救无效死亡。
尸检摘要心脏体积增大，重452克。
左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。
四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。
光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。
主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。
右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。
双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。
光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。
肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。
肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。
光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。
小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。
肾肿大，色淡红。
切面实质增厚，混浊无光。
光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。
脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。
红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。
右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。
脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。
[讨论]（结合上述病史及尸检发现）1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）其发生原因各为什么2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）病理解剖诊断1．高血压性心脏病（失代偿期）（1）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央动脉玻变（6）肾小管上皮细胞水肿2．动脉粥样硬化症（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化（2）右胫前动脉内血栓形成→右足干性坏疽（3）脑动脉粥样硬化→脑萎缩病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡。
尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制3．哪些脏器的病变有联系请用箭头将其联系起来。
参考答案：病理解剖诊断1．全心肥大 2．肺褐色硬变 3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝） 4．慢性脾淤血 5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿21－胃癌［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+）二、鉴别诊断（5分）1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查（4分）1.胃镜检查，加活体组织病理：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则（3分）1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗22－肝癌（原发性，肝细胞性）［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。
腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L，WBC ×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（二）诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升超所见二、鉴别诊断（5分）1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查（4分）1.上消化道造影，钡灌肠检查3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则（3分）1.手术2.介入治疗3. 肝移植23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L，ALP 355IU/L， GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L， Glu mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。