北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范-完整版
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认,无自创字,错别字；更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨;2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确;3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码;4、主诉牙主诉病首诊按初诊书写病历;复诊指主诉牙主诉病的继续治疗;5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改;病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号;2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”;存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称;4、主诉牙主诉病每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名;主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间或病程日期2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状;现病史的书写：主诉牙主诉病病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况;既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述与本病有关的2、无陈述时记明情况;口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织;2、检查原则：应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致;有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录;一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度; 拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况;正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况;必要的牙髓活力检测;正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况;2、复诊：详细记录主诉牙主诉病上次治疗后反应及本次检查中所见;检查项目应记录;检查项目中如未记录的则视为阴性结果;二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等;2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计;3、正确记录X线片及其他辅助检查所见;4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载;5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况;与粘膜专业有关的皮肤及全身情况;2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查;3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见;四．口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见;2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见;3、口腔颌面外伤;伤位、伤情、失血量及全身情况;紧急伤员需记录生命体征T、P、R、BP;4、关节疾患、炎症、肿瘤;详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况;开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等;5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查;6、正确记录其他阳性所见;7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见;五．正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”;2、详细记录口腔正畸专科病历不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸;姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期;按要求填写口腔一般情况;正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系;前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“－”;正确描述和记录X线片所见;3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见;六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况牙髓及无髓牙治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、合关系;2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况;3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突;咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜;垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况;4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等;5、正确记录非主诉主诉病的修复正畸阳性所见;6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载;7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果;诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确;主诉牙主诉病的诊断; 其他病的诊断;2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”;3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录;处置的书写：1、治疗设计简明设计方案; 前提是取得患者或其监护人的同意;治疗设计合理,必要时附以图示;正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名;专科病历中详细记录治疗设计;2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况;按照质量控制指标完成治疗过程;疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见;主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期;3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药; 签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰;在签名上盖名章;2、复诊与初诊病历书写要求相同;。
口腔门诊病历书写规范ppt培训课件
（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、
漏原位处修改。 6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录 “－”。 正确描述和记录X线片所见。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六、检 查——修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治 疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、 合关系。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况
五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况
六、检 查 ——一般检查
1、 皮肤 2、 淋巴结 3、 头部 4、 眼 5、 耳 6、 鼻 7、 咽喉
六、检查——口腔专科检查，
1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
六、检 查 ——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
病历书写规范化培训PPT课件
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范
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二、病历记录页内容及书写要求
书写要求（二）
➢ 体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、 脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、 腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次 疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
➢ 初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊 断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如 诊断为“××待查”，须在“××待查”下面 写出临床首先考虑的疾病诊断
病历书写基本规范
口腔颌面外科 王晓霞
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病历 （病案）
病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
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2
➢ 通过问诊、查体、辅助检查 等获得资料
➢ 进行归纳分析，整理形成记 录 病历书写
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病历的使用价值
医疗 教学 科研 管理
统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险
必须有上级医师签名时应在医师签名左上方上签有上级医师签名各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴每张报告单页眉间隔05在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目如为阳性结果须在项目前标注红色18复诊与初诊的门诊病历书写要求一致可以省略既往史单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查21住院病历书写22规范书写格式提高内容质量23入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成日常病程记录应标明记录时间
出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录
出院小结
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3.出院带药
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交接班记录
交班记录应在交班医师由交班前完成
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔科病历的规范书写
口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为 1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。