非计划再次手术质量追踪(护理部)
4-5-5非计划再次手术追踪路线图
评价要点：
1 了解科室有无培训 台账 2 科室 QC 小组活动 有无相关分析，1-2 级不良事件根因分 析整改建议 3 落实情况
评价要点：
1. 了解科室有无培 训 2. 医护人员相关知 识掌握情况 3. 非计划再次手术 制度执行情况 4. 如何上报医务部 或总值班，有无上报 不良事件 5. 非计划再次手术 的手术要求
4-5-5 非计划再次手术追踪路线图
上报←
临床科室 病案室 手术室 科室非计划再次 手术制度、记录、 根因分析等 现场询问、 访谈医 生、护士
评价要点：
1. 现场询问如何查 询手术信息 2. 如何甑别非计划 再次手术
评价要点： 1 现场询问、访谈麻
醉医生、护士 如何确认非计划再次 手术 2 非计划再次手术的 登记、确认、定期上 报
反馈→
医务部 评价要点： 1 现场询问、访谈非
计划再次手术管理人 员 2 非计划再次手术全 院统计、 分析、 通报、 反馈 3 上报审核办
4 有无成果 5 有无纠纷，如何防 范
ห้องสมุดไป่ตู้
审核办
总结反馈
非计划二次手术科室质控记录
非计划重返手术室科室讨论记录 患者姓名:
讨论地点: 全科讨论:
护土长:
各医疗组长：
该医疗组全体成员：
一、案例回顾
（一）简述患者病情：
（二）第一次手术情况（手术指征、手术方案及替代方案、术中情况等）
（三）术后并发症（描述发生时间、异常症状及体征等信息；是否有感染）
（四）二次术前讨论情况：
（五）二次术中情况：
（六）二次术后转归情况：
二、现状（事件发生率）
（一）国内外现状：参考国内外文献及数据，简述该手术发生非计划二次手术的基本情况
（二）院内现状：依据院内/科室情况，简述本院内开展该手术发生住院号:
讨论时间:
科主任:
非计划二次手术的基本情况（例数、原因等）三、经验与教训
（一）科内讨论分析:
（二）根因分析
1、可控因素：
2、非可控因素:。
非计划二次手术管理制度
非计划二次手术管理制度非计划二次手术是指在完成首次手术后，由于各种原因需要进行再次手术。
这种情况下，在医疗机构内建立一个有效的非计划二次手术管理制度是至关重要的。
本文将探讨该制度的必要性、核心原则以及实施步骤。
一、制度必要性医疗事故和医疗纠纷中，非计划二次手术所引发的问题占有相当大的比例。
这些问题不仅给患者带来了额外的痛苦和健康风险，也对医疗机构的声誉和医护人员的专业形象造成了严重的影响。
建立一个完善的非计划二次手术管理制度，能够有效地减少这些问题的发生，提高医疗质量和安全性。
二、核心原则1. 患者信息保密性非计划二次手术管理制度中，首要原则是保护患者的隐私和信息安全。
医疗机构应建立健全的信息管理制度，确保患者的个人和病历信息不会被泄露或滥用。
只有授权人员可以查看和修改相关信息。
2. 临床路径管理非计划二次手术需要在最短的时间内进行，因此制度中应包含明确的临床路径管理。
这包括对手术过程中可能出现的问题和风险进行预测和评估，明确每个环节的责任和流程，加快手术准备和术前准备工作，确保患者能够及时得到必要的治疗和护理。
3. 多学科协作非计划二次手术涉及到不同科室和专业的协同工作。
医疗机构应建立多学科会诊和讨论的制度，确保在做出决策和安排时充分考虑各方意见和建议。
同时，医护人员应通过培训和学习提高团队合作和协调能力，加强沟通和信息共享。
4. 审核和追踪机制非计划二次手术管理制度中应包含完善的审核和追踪机制。
对于每个非计划二次手术案例，医疗机构应及时开展内部审核和评估，总结经验教训，优化管理流程和规范操作。
此外，还需要建立健全的事件报告和处理机制，及时处理患者的投诉和疑问。
三、实施步骤1. 制定管理政策医疗机构应当根据自身情况制定与非计划二次手术管理相关的政策和规定。
这些政策和规定应明确责任分工、流程和操作要求，确保有效地执行。
2. 建立档案和信息管理系统为了方便信息管理和患者数据的追踪和归档，医疗机构需要建立一个完善的档案和信息管理系统。
医务科非计划再次手术监测制度
医务科非计划再次手术监测制度一、背景近年来，医疗技术水平不断提高，很多疾病可以通过手术治疗。
然而，由于各种原因，患者出现非计划再次手术的情况并不少见。
这些非计划再次手术不仅给患者的身心健康造成重大影响，还增加了医疗资源的浪费，给医院和医生带来了不必要的法律风险。
因此，有必要建立一套科学、全面的非计划再次手术监测制度。
二、目的1.提高手术质量：通过监测非计划再次手术的发生情况，及时发现手术质量存在的问题，制定相应的改进措施，提高手术质量。
2.降低手术风险：非计划再次手术可能会增加患者的手术风险，制度的实施将有助于减少非计划再次手术的发生，从而降低患者的手术风险。
3.保障患者健康安全：通过对非计划再次手术的监测和管理，及时发现并处理手术中出现的问题，保障患者的健康安全。
三、内容1.监测对象：包括患者的基本信息、手术名称、手术情况、再次手术的原因等内容。
2.监测方法：通过建立监测表格及时记录非计划再次手术的发生情况，医务科定期对监测数据进行分析和归纳。
3.分析与改进：医务科根据监测结果，分析导致非计划再次手术的原因，并及时制定改进措施，确保相同问题不再发生。
4.通报与总结：医务科将非计划再次手术的监测结果及时通报给相关部门和医务人员，开展相关经验总结和培训，提高医务人员的专业水平和操作规范。
四、实施1.建立监测机构：医务科应设立专门机构负责非计划再次手术的监测和管理工作，配备相关人员，并指定专职人员负责监测数据的统计、分析和总结工作。
2.统一标准和流程：医务科应制定统一的非计划再次手术的定义、标准和流程，确保不同科室、医生对非计划再次手术有一致的认识和操作规范。
3.培训与教育：医务科应定期开展非计划再次手术的培训和教育工作，提高医务人员的意识和素质，减少非计划再次手术的发生。
4.督导与考核：医务科应定期对各科室和医生执行非计划再次手术监测制度的情况进行督导和考核，确保制度的有效实施。
通过以上的制度建设和实施，医务科可以及时了解非计划再次手术的发生情况，发现问题并及时解决，提高手术质量，降低手术风险，保障患者的健康安全。
非计划再次手术监控管理制度
非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）最新要求，制定我院“非计划再次手术监控管理制度”。
一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的：非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。
以杜绝非计划再次手术风险的发生。
三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。
3、加强围手术期各环节管理：①术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。
制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
②术中环节：按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
非计划再次手术管理制度
五、非计划再次手术的审查与评估
1.医疗质量安全管理委员会定期对非计划再次手术事件进行审查。
2.审查内容包括手术指征、手术方案、术前评估、术中操作及术后管理等。
3.根据审查结果，对存在问题的科室或个人提出整改措施。
六、整改与反馈
1.相关科室或个人在接到整改通知后，应立即进行整改。
1.加强术前评估：临床科室应严格按照术前评估规范，对患者进行全面评估，确保手术适应症明确，风险可控。
2.提高手术技能：鼓励临床医生参加各类手术技能培训，提高手术操作水平，减少手术并发症。
3.加强围手术期管理：严格执行围手术期管理制度，确保患者在整个手术过程中得到良好的治疗和护理。
4.落实术后随访制度：术后对患者进行定期随访，及时发现并处理潜在问题，降低非计划再次手术风险。
非计划再次手术管理制度
一、背景与目的
鉴于医疗实践中，非计划再次手术事件对患者生命安全及医院声誉产生严重影响，为加强医疗质量管理，保障患者权益，特制定本管理制度。
二、定义
非计划再次手术：指患者在接受初次手术治疗后的30天内，因同一疾病或并发症需再次进行的手术治疗。
三、管理部门及职责
1.医疗管理部门负责非计划再次手术的监督、管理和指导。
2.各临床科室负责本科室非计划再次手术的登记、报告、分析及整改。
3.医疗质量安全管理委员会负责对非计划再次手术事件的审查和评估。
四、非计划再次手术的报告与登记
1.临床科室在发生非计划再次手术事件后，应于48小时内向医疗管理部门报告。
2.报告内容包括患者基本信息、初次手术情况、再次手术原因、手术过程及预后等。
五、非计划再次手术的处理流程
（续）7.建立快速反应团队：针对非计划再次手术，组建快速反应团队，负责紧急情况下的决策和协调。
非计划再次手术监控管理制度
非计划再次手术监控管理制度为了加强手术安全管理，切实加强对非计划再次手术的监督管理，努力减少各类手术安全不良事件的发生，根据有关加强非计划再次手术监督管理的文件要求，结合医院实际，制定本制度。
一、定义非计划再次手术是指因原手术的直接或间接并发症导致的计划外再次手术。
二、分类（一）医源性因素非计划再次手术因手术或特殊诊治操作造成严重并发症导致的计划外再次手术。
（二）非医源性因素非计划再次手术因患者术后病情发展或出现严重术后并发症导致的计划外再次手术。
三、报告（一）非计划再次手术列入医疗质量与安全不良事件管理和手术审批报告管理范畴，各手术科室应按照《医疗质量与安全不良事件报告制度》和《手术审批和报告制度》规定的流程进行报告，并认真填写《医疗质量与安全不良事件报告表》和《手术审批表》。
（二）报告内容应当包括患者病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等。
（三）对于急诊非计划再次手术可先电话报告，术后12 小时内补齐书面报告材料。
四、手术评估（一）非计划再次手术须由科主任组织全科讨论，必要时可进行全院会诊。
（二）医务处在接到科室的报告后，应派人参加科室的手术风险评估和术前讨论，帮助科室审定手术计划和麻醉方式并完善各种保障措施。
（三）非计划再次手术前，科室应及时做好患者及家属的沟通工作，充分履行告知手续和知情同意手续，避免引发不必要的纠纷。
五、分析评价医务处按季度汇总整理非计划再次手术的相关数据资料并在季度医疗质量讲评中予以专项点评。
六、奖励与处罚（一）非计划再次手术报告属于无责上报，对于能够主动上报非计划再次手术、及时消除各类安全隐患成绩显著、有效阻止重大安全事故发生优秀报告个人和科室，医院将结合季度医疗质量与医疗安全讲评进行经济奖励。
（二）对于拖延不报、谎报、瞒报的科室和个人，医院将在每季度医疗质量考评中予以经济处罚；对于造成严重医疗后果或恶劣影响的科室和个人，医院将予以全院通报，并取消年度各类评优活动的参评资格。
非计划再次手术管理(监测)制度与流程
**县人民医院关于下发非计划再次手术相关管理（监测）制度与管理流程的通知各科室：为进一步促进手术科室医疗质量持续改进，提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗安全，按照《二级综合医院评审评价标准（2012年版）实施细则》标准及相关规定，制定非计划再次手术相关管理制度与管理流程。
现下发给你们，请遵照执行。
非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间（或术后15日内）因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
但出院后或超过15天的时间，发生非计划再次手术的，调查分析后，确与上次住院手术相关联的，仍可认为是非计划再手术。
二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
对非计划再次手术管理的目的是为了保证患者安全，提高手术医生的手术质量与技术。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科。
择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后及时书面上报。
审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告医务科，必要时报告院领导。
手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作，并将评估结果进行汇总存档。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案、手术和麻醉知情同意书的签署及医患沟通方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院号
姓名
手术 医生
8
骨科 19012350
涂光 伦
敬洪强
入院诊断
左股骨粗隆间骨折
两次
手术级别
第一次手 首次术后情 非计划手术 非计划手术原 再次手术
术名称
况
名称
因
后情况
手术 间隔
时间
3级
左股骨粗隆 左股骨PFN髓
骨折切开复 内钉内固定刀
位PFN内固定 片位置在股骨
术
头边缘
左股骨PFN髓 内钉刀片调整
阑尾切除术+腹腔 脓肿冲洗引流术
LC术后发生急性阑 尾炎伴穿孔
术后患者腹 膜炎症状缓
解
5天
肝胆胰 7 脾外科 19011724 刘仕明 聂彬
胆总管结石
3级
胆总管-空肠吻合术、 胆囊切除术、术中胆道
镜取石术
术后发生 切口裂开
腹壁切口裂开缝合 术
切口裂开，需再次 切口已行减
缝合
张缝合
4天
现状把握
序科 号室
非计划再次手术质量追踪
汇报科室：护理部 汇报人：XXX 时间：2020年8月
非计划再次手术
非计划再次手术是严重的术后负性事 件，它是指在同次住院期间，住院病人因 先前的手术导致的并发症或是其他不良的 结果而重返手术室，可能因手术技术、麻 醉或是感染控制等问题而产生。非计划再 次手术会造成并发症增加、治疗周期延长， 增加患者痛苦，影响心理健康，医患双方 经济损失，引发医疗纠纷。
现状把握
2019年1月-12月，全院共发生的非计划再次手术14例，住院手术 8188例，非计划再次手术率1.71‰，科室分布情况如下：
发生非计划再次手术例数
4.5 4
3.5 3
2.5 2
1.5 1
0.5 0
例数 占比
4
胃肠外科
4 29%
3
肝胆胰脾外科
3 21%
3
骨科
3 21%
高发科室
2
1
1
妇科
胸外科
泌尿外科
2
1
1
14%
7%
7%
2019年“非再手术”发生情况
项目
胃肠外科
肝胆胰 脾外科
骨科
妇科 胸外科 泌尿外科 产科
住院患者手术例数 非计划再次手术患者 非计划再次手术发生率
429 4
9.3‰
840 787 827 189
3
3
2
1
3.6‰ 3.8‰ 2.4‰ 5.3‰
717 1
1.4‰
1435 0 0
3级
(左侧1-6肋骨)、右股骨骨折、
腰椎骨折
胸腔镜下左肺上叶肺破
手术材料问题，术 术后患者肋
裂修补术+胸腔镜下左 肺上叶肺部分切除术+ 胸腔镜下探查止血术+ 胸腔镜下胸膜粘连烙断 术+左侧肋骨骨折切开
术后肋骨 塌陷，连 枷胸形成。
左侧肋骨骨折切开 复位内固定术+右 侧股骨切开复位内
固定术
后肋骨塌陷，连枷 胸形成。
黏连松解术
伴肠管扩 结肠吻合术+肠粘 管扩张，考虑术后 决。
3天
张
连松解
尿漏及肠梗阻。
3
妇科
19004457 王礼秀
柏朝益
子宫平滑肌瘤；子宫内避孕装 置；脂肪肝
3级
腹腔镜下全子宫+双侧 输卵管切除
术后输尿 管梗阻
右侧输尿管镜检查，腹腔镜下全子宫+双
右侧输尿管镜下J 侧输卵管切除术后
管置入术
输尿管梗阻。
4天
瘘术
5
骨科
19008482 戴根元
蒋波
右侧粉碎性肱骨干骨折、右髋 周软组织损伤
3级
右肱骨骨折切开复位钢 板螺钉内固定、人工骨
植骨术
术后切口 感染
右上臂手术切口清 创术
切口感染，钢板外 术后切口感
露
染得到控制
17天
肝胆胰 6 脾外科 19009282 冯玉群 张贯博
胆囊结石
3级
腹腔镜下胆囊切除术
术后出现 腹膜炎
术
髓内钉内固定刀 片位置在股骨头
边缘
股骨颈侧位 确定刀片位 置退出少许
位置满意
3天
9
胃肠 外科
19016054
江厚 云
谢维明
消化道穿孔、急性腹膜 炎、慢性阻塞性肺病、
中度贫血
4级
除腹侧术腔胃(镜大毕下部11远切氏)术后腹血腔内出 开放探查术
术后腹腔内出血
腹腔内未见 活动性出血
1+天
10 骨科 19016260
李小 军
冯懿
左桡骨下段骨折
左桡骨远端左桡骨远端骨
3级
骨折切开复折钢板内固定 位钢板内固术后螺丝钉过
内固定调整术
术中选用螺丝钉 术后螺丝钉 长度过长。 位置满意
3天
定术 长进入腕关节。
11
胃肠 外科
19017898
吴太 安
谢铁
肠梗阻、直肠肿瘤
3级
乙状结肠造 瘘术
术后患者吸烟 导致造瘘口裂
开
切口裂开缝合 术
术后造瘘口裂开
已缝合裂口
8天
12
胃肠 外科
19021307
黄加 忠
谢维明
直肠恶性肿瘤、下消化 道出血、不完全性肠梗
阻
4级
腹腔镜下直
肠根治术 术后发生吻合 乙状结肠造瘘 术后发生吻合口 已行乙状结
（超低位吻 口漏
术
漏
肠造瘘术
7天
合术）
肝胆
13
胰脾 外科
19025332
江建 君
聂彬
创伤性肝破裂、第1、2 腰椎骨折、肋骨多处骨 折、肺挫伤、面部软组
腹腔镜下转 开腹左半伴 结肠切除术
术后发生吻合 口漏
结肠造瘘术
术后发生吻合口 已行横结肠
漏
造瘘术
6天
现状把握
对2019年1月-12月期间发生的非再手术情况进行回顾性分析，14例非计 划再次手术患者中有7例与护理因素有关，占比50%。
术后输尿管 通畅，梗阻 问题解决。
16天
输尿管吻合、左侧
4
妇科
19005333 付小琼
邓惠英
子宫切除状态；盆腔包块（性 质待定？）
4级
腹腔镜下左侧附件切除 术+盆腔粘连松解术
术后出现 漏尿
输尿管支架管置入 腹腔镜下左侧附件术后漏尿及 术，坏死直肠肠段 切除术+盆腔粘连松肠道损伤问 切除、乙状结肠造 解术后出现漏尿 题得到解决。
现状把握
2019年非计划再次手术登记表
序 号
科室
住院号
姓名
手术 医生
入院诊断
手术级 别
第一次手术名称
首次术 非计划手术名 非计划手术原
后情况
称
因
再次手 术后情
况
两次 手术 间隔 时间
左肺创伤性肺破裂？、左肺上
叶肺囊肿？、左肺上叶肺大
1
胸外科
18028698 高利林
李萧曲
疱？、创伤性血气胸（左侧）、 肺挫伤（左侧）、肋骨骨折
织挫伤
3级
肝破裂修补 术
术后10天出现 腹腔内脏器出
血
肝叶切除术,T 管引流术.
术后出现腹腔内 腹腔内未见 脏器出血 活动性出血
10天
1、消化道出血1）消化
道恶性肿瘤？、2）结肠
14
胃肠 外科
19027689
陈素 华
朱万坤
息肉、高血压2级，极高 危、3、慢性阻塞性肺病
4级
4、慢性胃窦炎（萎缩性，
C1级）
骨塌陷，连 枷胸问题得
到解决。
复位内固定术。
20天
膀胱恶性肿瘤、恶性肿瘤复发、
2
泌尿外 科
19001465
赵华清
高飞
2型糖尿病、血尿、肺气肿、 右肾结石、单纯性肾囊肿、腹
4级
主动脉钙化、骨转移性肿瘤？
术后腹腔 剖腹探查术+小肠 膀胱部分切除术后 术后肠梗阻
部分膀胱切除术+盆腔 大量积液 部分切除+小肠升 腹腔大量积液伴肠 问题得到解