头晕眩晕患者的体格检查
眩晕查体
眼震及检查视频
Video 1A - (.wmv file).wmv
Video 1B - (.wmv file).wmv
下VN眼震.mpg
谢
谢！
27
谢谢！
步态检查
Romberg实验； 原地踏步实验(Fukuda)：患者在固定的一个位置， 双臂伸展，闭眼眼睛，原地踏步30-50步，大多数 单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧>450 或侧移>1m为异常。
变位检查
Dix-Hallpike实验手法； Supine Roll；
HINTS检查包括三部分：1.甩头(HIT)检查；2.自 发性眼震；3.眼偏斜。 国外研究表明，HINTS能够快速区分中枢性和周围 zhu'zhon性眩晕，区分卒中的敏感性为100%，特 异性96%。
14
眼动检查 平滑跟踪； 扫视；
15
平滑跟踪的检查
双眼注视并跟随距离面前30-50cm的移动着的指尖或笔尖等， 视靶从患者一侧30°到另一侧30°的移动，时间大约4-5s （或从上到下 ），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。眼球 运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作或在左右方向上呈明显 的不对称性，则提示中枢病变，见于视觉皮层、颞中上回、 额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运 动核等病变；先天性眼球震颤者可出现部分逆向的平滑跟 踪动作，老年人或使用精神类药物等也可干扰眼球运动轨 迹的平滑性。
17
头动检查
头脉冲实验(甩头实验，HIT)； 摇头眼震；
18
甩 头 实 验
其发明者是Halmagi教授，所以也称为Halmagi's test， 其依托的生理机制是前庭-眼动反射（VOR），整个 的反射弧依次为：半规管-前庭神经核-内侧纵束-眼 肌运动神经核（动眼神经核、外展神经核等）-眼外 肌。 测试方法：测试者和患者面对面坐立，测试者双手 夹持住患者的面部，突然做向左、或者向右的头部 甩动，甩动角度大约20度，在这个过程中，叮嘱患 者盯住测试者的鼻尖。如果VOR正常，则在甩头的 过程中，患者的眼球可以始终盯住测试者的鼻尖。
头晕眩晕患者的体格检查
头晕眩晕患者的体格检查鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S 速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
4. 扫视运动检查目标：由视觉目标诱发的快速眼球运动，检测反射性扫视环路。
方法：让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大约20°的位置。
意义：扫视运动异常的两种方式。
扫视过冲即双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯注视靶，见于小脑蚓部或小脑脚病变。
头晕与眩晕定义、分类、眩晕鉴别要点、发病机制、诊断、评估、鉴别诊断与转诊、体格检查及治疗
头晕/眩晕定义、分类、眩晕鉴别要点、发病机制、诊断、评估、鉴别诊断与转诊、体格检查及治疗定义头晕：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。
眩晕：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。
涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
前庭症状分类除眩晕、头晕症状外，还包括前庭、视觉症状和姿势性症状。
分类按照解剖部位划分的头晕/眩晕疾病分类：既往在病因学诊断方面，国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。
临床常以脑干前庭神经核为界，将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统，对应不同的临床表现，分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。
前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕鉴别要点1.前庭周围性头晕/眩晕：主要为前庭周围器官和第八对颅神经病变引起，患者眩晕程度常较重，但平衡障碍程度轻，常急性起病，持续时间短，常伴明显的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状，不伴其他中枢神经症状和体征，无意识障碍。
2. 前庭中枢性头晕/眩晕：主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质）。
患者眩晕症状相对较轻，但平衡障碍明显。
如为占位性或神经系统退行性疾病，多起病缓慢，持续时间长，恶心、呕吐少见，耳鸣和听力下降少见，病情进展可伴脑干、小脑症状和/或体征，如共济失调、锥体束征、吞咽困难、构音障碍及复视等。
如为急性脑血管病（如后循环梗死或脑干小脑出血），常为急性起病，伴随前述症状体征，严重者可迅速出现意识障碍。
3. 非前庭系统性头晕/眩晕：由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者表现多为头晕和姿势性症状。
眩晕综合征
偏头痛人群的眩晕/头晕率高
• 28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史， 50%-70%有各种类型的头晕 • 45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5% • 头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛 • 用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查12 例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项 检查异常
上半规管骨裂
听功能受损症状
• 骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的 耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还 可听见踝关节活动声音 • 有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋
上半规管骨裂
• 保守治疗
1. 多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺 激诱发眩晕的有关因素，如Valsalva动作 2. 避免耳部和头部外伤 3. 预防上呼吸道感染
C 至少以下1项伴随症状或体征：①眼震；②共济失调；③
呕吐；④脸色苍白；⑤恐惧 D 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常 E 不归因于其它疾病。
年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解 释为眩晕
头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高
• 眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍
耳疾高血压偏头痛感染服药持续时间诱发因素眩晕的体格检查眩晕的体格检查位置试验dixhallpike试验rolltest前庭眼反射甩头试验headheavetest平衡试验romber征加强romberg征原地踏步试验眼球震颤外周性眩晕中枢性眩晕方向垂直性幅度下降幅度不变改变凝视方向方向不变方向变化头位变化形式不变形式变化甩头试验扫视无扫视脑干便于观察眼球震颤的frenzel眼镜dixhallpike试验检测后半规管病变位置试验rolltest检测水平半规管病变位置试验甩头试验headimpulsetest前庭眼反射thevestibulooculartestvor周围性前庭功能低下时阳性中枢性前庭功能低下时多阴性也可做垂直甩头实验前庭眼反射甩头试验headimpulsetest跟患者面对面坐着让患者定制检查者的鼻尖然后快速地将患者的头部向一边甩幅度不超过20观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖如果盯不住出现扫视动作提示周围性损害头向右甩出现扫视提示右侧周围性损害前庭眼反射甩头实验前庭功能低下大箭头所示为病灶侧小箭头表示扫视侧前庭眼反射headtilttest?结合头位倾斜眼球顺著头位倾斜发生共轭旋转及偏斜视的头眼共轭运动前庭眼反射headheavetest检查者站在床边让患者注视某一目标然后快速地将患者的头部侧向一侧前庭眼反射原地踏步试验steppingtest闭眼双手平举原地踏步50100次观察患者有无偏斜偏斜侧是前庭功能减弱侧平衡实验病史询问体格检查辅助检查前庭神经炎脑干小脑病变bppv前庭性偏头痛后循环tia前庭阵发症良性复发性眩晕鉴别时做头mri变温试验鉴别时头mri头mri鉴别时做头mri和血管影像头mri和血管影像检查脑干薄扫mri和baep哪些病人需要做脑磁共振和血管影像
眩晕综合征查体模板
眩晕综合征查体模板眩晕综合征，是由前庭神经系统病变所引起的，患者对于空间关系的定向感觉障碍或者平衡感觉障碍。
眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。
真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。
假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、内分泌疾病及等几乎都有轻重不等的头晕症状。
国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念刀。
其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感7，通常与自身运动并无关联。
准确和完整的病史采集可以使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确11，但由于对"眩晕/头晕”等词意理解的差别，一些病历中常出现"同词不同义，同义不同词”的现象图，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失1，导致诊断要素的缺损。
建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的"头晕"或”眩晕"等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。
除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容19,10,1。
眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；眩晕综合征包含：(一)前庭周围性病变前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44%～65%(12.13.14，其中，良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)、梅尼埃病(Ménière'sdisease)、突发性聋伴眩晕等相对常见。
眩晕的床旁及辅助检查
眩晕床旁检查二——眼部检查
4、自发性眼震 中枢性自发眼震形式多种多样，通常不能
被固视抑制。一般来说，当眼震的方向不符 合周围前庭性眼震，需要考虑是否为中枢性 的。
第二十五页，共81页。
眩晕床旁检查二——眼部检查
4、自发性眼震 单向的水平/扭转眼震可以被固视抑制，不
能简单地被认为是周围性的，除非观察到其 他支持周围性损害的临床证据，比如温度试 验阳性、踏步试验阳性等。
眩晕床旁检查—一般情况 （体格检查）
• 心率 • 了解心率的快慢及节律
心率＜40次/分 心率＞170次/分 窦性停搏≥3s 动态心电图
第六页，共81页。
眩晕床旁检查(一)—神经系统
眩晕病人应当进行的神经系统体格检查主 要包括： 1、一般检查 2、脑神经检查 3、运动系统检查 4、感觉系统检查 5、反射检查 6、共济运动检查 7、自主神经功能检查
视频眼震图(VNG)
检查内容及意义：
视动检查 鉴别中枢性、外周性眩晕 位置试验 耳石症诊断并针对性耳石复位 冷热试验 水平半规管低频功能检测
第四十五页，共81页。
视频眼震图(VNG)临床价值
（一）明确诊断耳石症、前庭神经炎、双侧 前庭病、良性复发性眩晕、前庭型偏头痛
（二）辅助诊断梅尼埃病、运动病、Hunt综 合征及准确评估各类前庭损伤。
• 2、眼偏斜反应(SD)报告
第十五页，共81页。
眩晕床旁检查(二)—眼部检查
• 2、眼偏斜反应(SD)视频
第十六页，共81页。
眩晕床旁检查(二)—眼部检查
2、眼偏斜反应 OTR核心是因为耳石重力传导通路受损 。周 围耳石重力传导通路的损害可见于椭圆囊、 迷路和前庭神经病变，引起同侧OTR ，中枢 性耳石重力传导通路的损害多见于脑干和小 脑病变，也可见于丘脑和前庭皮层中枢 。
眩晕综合症诊断标准
眩晕综合症诊断标准
眩晕综合症是一种常见的疾病，患者常感到头晕目眩，甚至伴随恶心、呕吐等
症状，严重影响生活质量。
眩晕综合症的诊断标准主要包括病史采集、体格检查和辅助检查三个方面。
首先，病史采集是诊断眩晕综合症的重要步骤。
医生需要详细询问患者的眩晕
症状，包括发作频率、持续时间、诱因、伴随症状等。
同时，还需了解患者的既往病史、用药史、家族史等信息，以排除其他可能导致眩晕的疾病。
病史采集的全面性和准确性对于确定诊断具有重要意义。
其次，体格检查是诊断眩晕综合症的另一个重要环节。
医生需要对患者进行头
颅神经系统的详细检查，包括眼球运动、视力、听力、姿势平衡等方面。
此外，还需检查患者的心血管、内分泌等系统，以排除其他可能导致眩晕的疾病。
体格检查的细致性和严谨性对于发现眩晕综合症的体征和病因具有重要意义。
最后，辅助检查是诊断眩晕综合症的重要手段。
常用的辅助检查包括头颅MRI、脑电图、前庭功能检查等。
这些检查能够帮助医生排除其他可能导致眩晕的疾病，同时也能够发现眩晕综合症的病因，指导治疗方案的制定。
辅助检查的准确性和及时性对于明确诊断和治疗眩晕综合症具有重要意义。
综上所述，眩晕综合症的诊断标准主要包括病史采集、体格检查和辅助检查三
个方面。
全面、细致、准确地进行这些检查，对于明确诊断和治疗眩晕综合症具有重要意义。
希望患者能够及时就医，配合医生进行相关检查，以便早日明确诊断，制定科学合理的治疗方案，尽早摆脱眩晕的困扰。
头晕眩晕诊疗指南
头晕眩晕诊疗指南一、头晕眩晕的定义和分类头晕是一种广义的概念，通常指头部昏沉、不清醒的感觉。
眩晕则是指患者感到自身或周围环境在旋转、摇晃或移动的错觉。
头晕可以分为以下几类：1、头昏：头脑不清晰，持续时间较长，可能与精神压力、睡眠不足、贫血等有关。
2、失衡感：站立或行走时感觉不稳，可能与耳部疾病、神经系统疾病或下肢关节问题有关。
眩晕又可进一步分为：1、周围性眩晕：多由内耳疾病引起，如良性阵发性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃病等。
特点是发作突然，持续时间短，常伴有耳鸣、听力下降等耳部症状。
2、中枢性眩晕：由脑部疾病导致，如脑血管疾病、脑部肿瘤等。
症状相对较持续，通常不伴有耳部症状。
二、头晕眩晕的常见原因1、耳部疾病内耳是维持平衡的重要器官。
耳石症是常见的周围性眩晕原因，当头位改变时可突然发作。
梅尼埃病则表现为反复发作的眩晕、耳鸣、听力下降和耳闷胀感。
2、脑血管疾病如脑动脉硬化、脑梗死、脑出血等，影响脑部血液循环，导致眩晕。
3、颈椎病颈椎病变可能压迫椎动脉，影响脑部供血，引起头晕。
4、低血压或高血压血压异常可导致脑部供血不足或过度灌注，引发头晕眩晕。
5、贫血血红蛋白不足，导致氧气输送减少，引起头晕。
6、精神心理因素焦虑、抑郁、压力过大等可能导致躯体症状，包括头晕眩晕。
7、眼部疾病如屈光不正、眼肌麻痹等，影响视觉平衡，导致头晕。
8、药物副作用某些药物，如降压药、抗心律失常药等，可能引起头晕眩晕。
三、头晕眩晕的诊断方法1、详细的病史采集包括症状的发作特点、频率、持续时间、诱发因素、伴随症状等，以及患者的既往病史、用药史、家族史等。
2、体格检查重点检查耳部、眼部、神经系统、心血管系统等。
进行平衡功能测试、眼球震颤检查、听力测试等。
3、实验室检查如血常规、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能等，以排除贫血、低血糖、高血脂等全身性疾病。
4、影像学检查根据病情需要，可能会进行头颅 CT、MRI、脑血管造影等检查，以排除脑部病变。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
头晕/眩晕患者的体格检查
2016-04-23 鞠奕眩晕论坛
鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类
（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震
3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
4. 扫视运动检查目标：由视觉目标诱发的快速眼球运动，检测反射性扫视环路。
方法：让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大约20°的位置。
意义：扫视运动异常的两种方式。
扫视过冲即双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯注视靶，见于小脑蚓部或小脑脚病变。
扫视欠冲（欠射）即扫视幅度不足且常伴眼球在两个视靶之间来回移动的速度变慢。
扫视异常常提示中枢病变。
头部检查1. 甩头试验甩头试验又称头脉冲试验（HIT）或Halmagyi试验。
方法：患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松肩颈部，检查者双手轻抱患者头部侧方并快速小幅度向一侧甩动。
意义：HIT（+）常提示外周性病变可能性大。
2. 摇头试验方法：患者端坐位闭眼头低30度，检查者以约2Hz的频率向左右甩动患者头部分别约10度，连续20次，迅速睁眼并观察摇头眼震（HSN）的方向、强度和持续时间。
临床意义：部分正常人可出现持续数秒的水平性HSN；周围性病变的HSN均表现为水平性眼震；中枢性病变的HSN还可表现为垂直性或旋转性眼震耳部检查
姿势/步态当患者步入诊室的那一刻开始，患者的一举一动就应该在医生的眼中；当你看见患者的第一眼，如果发现患者的行走姿势异常，姿势和步态的检查不可避免。
常用的姿势检查有静止姿势、姿势反射、Romberg征、强化Romberg征（Tandem）、优势单足站立。
常用的步态检查有观察简单步态、闭目直线行走试验、前后步态试验、Fukuda原地踏步试验。
临床意义：姿势和步态检查可为眩晕/头晕患者提供有用的线索。
初步判断可能存在单侧或双侧前庭功能病变、小脑病变、脑干病变、感觉性共济失调（后索/多发感觉神经）、额叶病变。
缺点：结果可能不恒定，需要结合临床，如患者不伴有眩晕、头晕、振动幻视或听觉障碍。
平衡障碍由前庭系统疾病所致的可能性较小；无需帮助，可以闭目单足站立，平衡障碍的可能性较小。
变位性试验 1. Dix-Hallpike Test（右后半规管或左前半规管）针对于垂直半规管耳石症。
2. Roll test水平滚转试验（水平半规管）诊断水平半规管耳石症。
眼偏斜、眼震和头脉冲（HIT）实验一起合称为敏感的三步床边眼动检查法（HINTS）。
在发病24小时的急性前庭综合征中具有鉴别中枢和外周的价值，从而是卒中病人由于存在明显的眼偏斜征而剔除了假阳性的HIT，排除了外周性疾病的可能性，使卒中得到及时诊断。
眼倾斜反应体征即两眼在垂直方向缺乏一致性，是耳石重力传导通路存在着静态张力不平衡的表现，是引起眩晕的重要原因。
查体总结1. 掌握重点查体如眼球运动、眼震、甩头试验、平滑跟踪试验、扫视试验、位置性试验。
2. 主诉有平衡、行走不稳时注意姿势步态的检查。
3. HINTS检查如果甩头试验（-）、方向变化性眼震（+）、眼偏斜反应（+）提示前庭中枢病变（小脑脑干）。
4. 查体需与病史结合，关注体征的变化。