急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1
急危重症护理学案例1
急危重症护理学案例2010级护理本科2班曾秋兰201050701084思考题一、患者，男性，15岁，在江里游泳时意外溺水，被他人发现后救起。
当时患者剧烈咳嗽、呼吸急促，咳出粉红色泡沫痰，全身皮肤发绀，腹部膨隆。
1、该患者可能发生什么并发症？2、如何对该患者进行现场救护？3、医院内救护的主要措施有哪些？4、该患者的护理要点是什么？1.急性肺水肿2。
（1）畅通气道:1)倒水处理:可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道、胃内积水。
①膝顶法：急救者一腿跪地，另一腿屈膝,将淹溺者腹部横置于急救者屈膝的大腿上，使头低位,然后用手平压背部，将水倒出。
②肩顶法：急救者抱起淹溺者的腰、腹部，使背部朝上,头部下垂以倒出水。
③抱腹法：急救者从淹溺者背后，双手抱住其腰腹部，使背部在上，头胸部下垂，抖动淹溺者，以倒出水。
2）迅速清除异物：迅速清出口、鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异物，有义齿者取出义齿,并将舌拉出，对牙关紧闭者，可先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开，松解领口和紧裹的内衣和腰带，保持呼吸道通畅。
(2）迅速转运迅速转送医院，途中不中断救护.搬运患者过程中注意有无头、颈部损伤和其他严重创伤，怀疑有颈部损伤者要给予颈托保护。
3.（1)维持呼吸功能给予高流量吸氧，根据情况行气管插管并予机械通气，必要时行气管切开。
(2）防治低体温对于冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。
可酌情采用体外或体内复温措施.(3）纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡淡水淹溺者,应适当限制入水量,及时应用脱水剂防治脑水肿，适量补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白。
（4）对症处理积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。
（5)维持循环功能注意检测有无低血糖现象4. （1）即刻护理措施①迅速将患者安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。
②保持呼吸道通畅,给予高流量吸氧，根据情况配合气管插管并做好机械通气准备。
③建立静脉通路。
（2）输液护理严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液体,加重血液稀释和肺水肿。
危重病患者的护理与监护策略
危重病患者的护理与监护策略1.严密监测：对危重病患者的生命体征进行密切监测，包括心率、血压、呼吸频率、体温等。
需要定期记录这些指标，并及时识别任何异常。
2.心理支持：危重病患者往往会面临很大的心理压力，因此提供心理支持是至关重要的。
医护人员应与患者及其家属进行有效的沟通，提供情绪支持和安慰。
3.定期翻身和床位转换：危重病患者容易发生压疮和肌肉萎缩，因此需要定期进行翻身和床位转换，以保持皮肤健康和防止肌肉萎缩。
4.防止感染：危重病患者抵抗力较弱，容易感染。
因此，医护人员应遵循正确的洗手和消毒程序，并确保患者的环境清洁卫生。
5.高效缓解疼痛：危重病患者常常会经历剧烈的疼痛，因此医护人员需要快速而有效地缓解疼痛。
要根据患者的具体情况选用适当的止痛药物，并密切关注疗效和患者的反应。
6.密切关注呼吸功能：呼吸系统常常是危重病患者最受影响的系统之一、医护人员应密切关注患者的呼吸频率、呼吸深度和氧饱和度，并必要时给予氧气支持或其他辅助呼吸设备的支持。
7.液体管理：危重病患者的液体管理非常重要，要根据患者的情况合理给予静脉输液，并密切监测体液平衡和尿液量。
8.管理并发症和并存疾病：危重病患者往往存在多种并发症和并存疾病，医护人员需要对这些状况进行及时的识别和干预，以避免进一步加重病情。
9.定期康复评估和干预：对于危重病患者，早期的康复评估和干预非常重要，以促进其尽早康复和恢复功能。
10.家属参与和教育：危重病患者的家属通常是最重要的支持者之一，他们需要得到必要的教育和指导，以帮助他们更好地理解患者的病情，并提供适当的支持和照顾。
危重病患者的护理与监护需要医护人员具备相应的专业知识和技能，以提供高质量的护理。
在实施上述策略之前，还应根据具体病情进行个体化的评估和制定护理计划，以确保护理的科学性和有效性。
同时，护理团队应密切协作，相互配合，共同为患者提供全面的护理与监护。
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》第4版教学大纲供护理学专业本科生使用
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》（第4版）教学大纲（供护理学专业本科生使用）四川大学华西临床医学院护理系《急危重症护理学》教研组（2019年02月）前言一、课程基本信息1.课程名称：急危重症护理学2.课程代码：3.课程类别：（公共课，√专业必修课，专业选修课、教学实践环节）4.适用学生层次：本科（类）专业护理专业5.学时：32学时（理论24学时，实践8学时）6.学分：2分二、师资介绍副高以上比例（理论）比例各为75%，实践课程中级以上比例为75%三、教学团队课程负责人：田永明，，教研室负责人：田永明课程秘书：徐禹，,四、教学目标（一）认知教学目标（二）技能教学目标（三）职业素养教学目标五、教学安排课堂授课24学时，见习8学时。
六、教学内容（附后）七、见习1.时间：3月18日14:00-15:40，4月15日14:00-15:40，5月13日14:00-15:40，6月10日14:00-15:40，2.地点：华西医院急诊科和ICU病房3.要求：着装整齐，不得旷课或迟到早退；同时注意保持病房环境及案件。
八、成绩评定标准采取综合评价方法：1.学习状态（含出勤率）占10%2.临床见习占20%3.平时成绩占20%4.非标准答案测试占10%4.期末理论考试（闭卷）占40%（1）期末考试时间：2小时。
（2）期末考试形式：闭卷考试。
（3）期末考试题型：包括单选、多选、名词解释、判断题、简答、综合案例分析应用六种类型。
内容涉及每个章节。
（4）成绩计算：总成绩按百分制计算，60分及格。
九、教材（名称、作者、出版社、出版时间）《急危重症护理学》（第4版），张波主编.，人民卫生出版社，2017.6十、主要参考资料1.田永明主编.《ICU护理手册》（第2版）.科学出版社，2015.2.康焰主编. 《临床重症医学教程》.人民卫生出版社，2015.3.李庆印主编. 《重症专科护理》（第1版）.人民卫生出版社，2018.4.金静芬主编. 《急诊专科护理》（第1版）.人民卫生出版社，2018.4.桂莉主编. 《急危重症护理学实践与学习指导》.人民卫生出版社，2017.十一、本课程教学要求第一章急危重症护理学概述了解：1.急危重症护理学的起源与发展。
急危重症护理学
第一单元急危重症护理学总论第一章急危重症护理学概述急危重症护理学：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
第二章急救医疗服务体系的组成与管理急救医疗服务体系（EMSS ）：是集院前急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道” 为一体的急救网络。
急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、系统性院前急救（院外急救）：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。
标准：1. 用最快的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院2. 给患者最大可能的院前医疗救护3. 平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强4. 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益任务：1. 平时对呼救患者的院前急救2. 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援3. 执行特殊任务时的救护值班4. 通讯网络中的枢纽任务5. 普及急救知识三要素：通讯、运输、医疗运转模式：独立型、指挥型、院前型、依托型医院急诊科：是EMSS 中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24 小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。
医院急诊科任务：1. 急诊急救（急救是首要任务）2. 教学培训3. 科研4. 接受上级领导指派的临时救治任务运转模式：独立自主型、半独立型、轮转型ICU （重症监护病房/加强监护病房）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。
ICU 的任务：1. 为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务2. 对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、预防并发症3. 最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，促进和加快患者的康复运转模式：专科ICU 、综合ICU 、部分综合ICU第三章急诊科的设置和管理急救绿色通道：指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。
急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。
– 保护性毛刷（protected specimen bmsh，PSB）： 以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性 阈值，其敏感性为50%，特异性为90%；
BAL 和 PSB 定量培养敏感性和特异性均较高； 但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实 施。
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15
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
标本留取方法
肺泡灌洗BAL
指导开始抗菌药
保护性毛刷PSB
物的目标治疗的 药物选择及治疗
气管内吸引ETA
过程中对病原学 的动态监测
推荐： 与气E道TA污相染比，PSB和BAL取侵气入道性 分泌物用于
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8
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
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9
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
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10
呼吸机相关肺炎患者的评估
一、健康史
年龄
性别
患者的免 疫功能状
态等
临床诊断 病情
医源性操 作史
呼吸机的 起始时间
用药史
呼吸机的 连接方式
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呼吸机相关肺炎患者的评估
2. 气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽 部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体 位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者 无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显 增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜 脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静 药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP的发生风险。
危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案
危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案引言危重患者是指因病情严重、生命体征不稳定、有生命危险或可能出现生命危险的患者。
在医疗机构中，危重患者的救治是一项非常重要且紧急的任务。
因此，制定危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案，对提高救治效果、降低并发症发生率具有重要意义。
危重患者救治应急预案1. 角色分工•医生：负责危重患者的诊断和治疗•护士：负责协助医生、监测患者生命体征和提供护理•支援团队：包括麻醉师、手术护士、实验室技师等，根据需要提供相应的支持和协助2. 快速反应•对于危重患者的快速反应是关键，医院应设立危重患者救治专门队伍，负责接收危重患者的呼叫并立即出诊。
•快速反应中包括了对患者稳定生命体征的监测，快速确诊病情和制定治疗方案。
3. 院内转运•在救治过程中，如果需要院内转运危重患者，医院应设立专门的院内转运通道和设施，确保转运过程中患者的稳定和安全。
4. 治疗资源保障•危重患者通常需要大量的治疗资源，医院应事先做好资源调配的预案，确保危重患者能够及时得到必要的治疗。
5. 病情监测•对于危重患者，医院应设立专门的监测机构，负责对患者的生命体征进行持续监测，并及时报告异常情况。
6. 家属沟通•危重患者的家属通常面临巨大的心理压力，医院应设立专门的家属沟通服务，负责与家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持。
预防并发症处置预案1. 术后并发症预防•对于需要手术治疗的危重患者，医院应制定术后并发症预防方案，包括预防感染、预防血栓形成等常见并发症。
2. 预防呼吸系统并发症•呼吸系统并发症是危重患者常见的并发症之一，医院应加强呼吸系统的监测，及时发现并处理可能的并发症。
3. 预防心脑血管并发症•心脑血管并发症是危重患者高发的并发症，医院应制定相应的预防策略，包括定期监测心脑血管功能、及时处理可能的并发症等。
4. 预防消化系统并发症•消化系统并发症是危重患者常见的并发症之一，医院应加强消化系统监测，提供适当的营养支持，预防消化系统并发症的发生。
急危重症护理科普
急危重症护理科普
急危重症护理是一个复杂而重要的领域，它涉及到对生命垂危、病情多变的患者进行全方位的护理。
以下是关于急危重症护理的一些科普知识：
1. 常见急危重症症状：这些症状主要包括胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等。
这些症状的出现往往意味着患者的生命受到了严重威胁，需要及时进行救治。
2. 护理重点：在急危重症患者的护理过程中，护理人员需要全面了解患者的病史，掌握危重症状况出现的早期信号，以及在护理过程中的重点观察项目。
这有助于护理人员早期识别危重症，以及在症状发作情况下的及时处置，从而提高护理工作开展的有效性。
3. 生命体征监测：护理人员需要密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜等“八征”。
这些生命体征的变化可以反映患者的病情变化，为医生提供重要的治疗依据。
4. 急救措施：针对不同的急危重症，护理人员需要掌握相应的急救措施。
例如，对于心脏骤停的患者，需要立即进行心肺复苏；对于休克的患者，需要及时补充血容量；对于呼吸困难的患者，需要保持呼吸道通畅等。
5. 心理护理：急危重症患者往往处于高度紧张和恐惧的状态，护理人员需要关注患者的心理变化，及时进行心理疏导和安慰，帮助患者稳定情绪，积极配合治疗。
6. 家属沟通：护理人员需要与患者家属保持密切沟通，及时向家属反馈患者的病情和治疗情况，解答家属的疑问和担忧，为家属提供必要的支持和帮助。
总之，急危重症护理是一项专业性强、责任重大的工作。
护理人员需要具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和良好的应变能力，才能为急危重症患者提供全面、及时、有效的护理服务。
急危重症护理本科教学大纲
护理学院《急危重症护理学》课程教学大纲课程中文名称：急危重症护理学课程英文名称：The critical nursing课程编号：学时：36学时学分：2.0适用对象：护理本科四年制专业一、课程的地位、教学目标和基本要求《急危重症护理学》是护理专业的主干课程之一，也是护理学专业一门实践性较强的临床课程，是急诊医学的重要组成部分，它是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
本大纲每一章节均由教学目的、教学重点与难点和教学内容组成。
教学目的注明教学目标，要求学生通过学习后应具备的知识和能力。
教学内容分掌握、熟悉和了解三个级别；教学内容是章节中的主要内容，与教学要求级别相对应，并统一标示（核心内容以下划实线，重点内容下划虚线，一般内容不标示）便于学生重点学习。
在学习《急危重症护理学》过程中，要求学生不仅要掌握心肺复苏、严重创伤救护及各系统急救等理论知识，还要求学生能够应用这些基本技能实施救护，通过学习，最终树立良好的急救意识，培养系统的急救思维。
学习急危重症护理学，要注意将理论与实际相结合，一方面，要求教师在保证大纲核心内容的前提下，讲授重点内容和介绍一般内容，并采用演示、讨论等方式，充分应用现代信息手段开展教学活动，使学生系统掌握急救护理学的基本理论、常用急救护理技术及各种临床常见急危重症的急救护理知识，熟悉急救护理的工作范围与特点，充分发挥学生的主观能动性，培养学生观察、分析和解决问题的能力及动手能力。
为今后从事和发展急救护理工作奠定基础。
二、教学内容与要求第一章急危重症护理学概述【教学目的】通过本章学习1.掌握急危重症护理学的概念。
2.了解国际急危重症护理学的起源与发展，我国急危重症护理学的建立与发展，我国急危重症护士资质认证的趋势。
【教学重点与难点】重点：掌握急危重症护理学的概念。
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• 抗感染治疗中，如果感染得到控制，PCT24小时之内可下降50%。 在感染治疗过程中动态监测 PCT 有助于研判治疗效果、指导抗 菌药物的使用。 • PCT检测简单易行、可急检、排除污染的影响、反映治疗效果； 敏感性和特异性均较高，利于早期诊断；但对致病菌的指向性差， 因而对抗菌药物使用的指导意义相对较弱。
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与预防
第十 七章
• 危重症患者常见的并发症
• 危重患者特点：急性、已经危及生命的器 官或者系统功能衰竭 • 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内 容
呼吸机相关肺炎
导管相关性血流感染
导尿管相关性尿路感染 多重耐药菌感染
深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP
• 体温；
• 外周血白细胞计数； • 气管分泌物情况； • 氧合指数（PaO2/FiO2）； • 胸部X线片示肺部浸润进展； • 满分12分。 • ＞6分即可以诊断为VAP。
• 即用于诊断VAP,又用于评估VAP 的严重程度
• CPIS综合了临床、影像学和 微生物学结果。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。但难推广。
• 血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。
• 胸腔积液的培养：研究尚少。
感染的生物标志物
• PCT是降钙素前体，由116个氨基酸组成，分子量为13 KD，半衰 期25～30h，体外稳定性好，健康人血PCT含量极低，＜0.1ng/ml。
附：纤维支气管镜
ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管 插管和经纤支镜气道分泌物引流等。 2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。 用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的 铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。 纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！
2.
气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植
菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作
用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽， 干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容 易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。 此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP
6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。
2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引 起； 低危患者！ 2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的
• 气管吸出物微生物培养。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
与器械相关的预防措施
• 呼吸机清洁与消毒 • 湿化器的选择 呼吸回路的更换 吸痰装置及更换频率
与操作相关的预防措施
• 气管插管路径与鼻窦炎防治 • 改变患者体位 • 气管内导管套襄的压力管理
声门下分泌物引流 肠内营养 控制外源性感染
药物预防
• 雾化吸入或静脉应用抗菌药物 • 选择性消化道去污染、选择性口咽部去污染
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。
高危患者！ 3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰
当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸 机体免疫力下降
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。
标 本 留 取
•
侵入性方法：2
种方法
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。 – 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；
发热 二、临床表现 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像 微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养
肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性
的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。 1. X线片敏感性和特异性均较低。
2.
2.
胸部CT可提高诊断的准确性。
集束化方案
• 抬高床头 评估能否脱机拔管 • 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 • 口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生……
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 1、呼吸机的清洁与消毒
呼吸机的消毒主要是指对呼吸机 整个气路系统和机器表面的消 毒。 1、清洁、消毒呼吸机时，应遵 照医疗机构“消毒技术规范” 和呼吸机说明书的规定进行。 2、一次性使用的物品不重复使 用，以免影响其安全性和有效 性。
提
示
加强对ICU纤支镜的管理。
ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循 “内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
二、与操作相关的预防措施 1、气管插管路径与鼻窦炎的防治
气管插管的途径：经口插管 和经鼻插管。 经口气管插管：鼻窦炎的发 生率相对较低。但因不便于 口腔清洁，又增加了VAP发 生的风险。 经鼻气管插管：虽然便于口 腔清洁，有利于预防VAP； 但经鼻气管插管易发生鼻窦 炎，是VAP的独立危险因素。 经口插管和经鼻插管各有利 弊！
• VAP不能作为单一诊断VAP的依据，需结合临床和其他检查结果。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： • 体温>38℃或<36℃；
• 外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；
• 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。 2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？
5. 属于VAP。
同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃；
2.
3.
外周血白细胞计数>10×109/L或
<4×109/L； 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
• 非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但从 控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式 吸痰。 2项RCT 表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭 式吸痰装置对VAP的发病率无影响。
指南推荐
除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每 日更换。（1B）
按照《医疗机构消毒技 术规范》的要求对呼吸 机进行清洁与消毒，每 日1次；受到污染时随时 进行清洁和消毒。 尤其是呼吸机表面的调 节旋钮等高频接触表面 更应加强清洁消毒。
管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施 2、呼吸机回路的更换
1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可 减少VAP的发生。 2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP 的发病率均无明显差别。 3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸 回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。 4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。
机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置 具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。 机械通气患者若使用湿热交换器，每5～7天更换一次； 湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换
呼吸机相关肺炎的预防与护理
一、与器械相关的预防措施
4、吸痰装置及更换频率：
开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的 管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代 后期引入了密闭式吸痰装置。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
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HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。