金陵电厂“5.1”电气误操作事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
安全伴我行演讲稿字(精品3篇)
安全伴我行演讲稿2000字(精品3篇)安全伴我行演讲稿2000字篇1尊敬的各位领导、各位评委、同志们，大家上(下)午好，我是来自莱芜电厂的一名运行职工，我演讲的题目是:安全伴我行幸福伴一生“生命”一个多么鲜活的词语，“安全”一个多么严肃的话题，“幸福”一个多么美妙的境界，在这世上有多少人为幸福而梦寐以求，多少人为幸福而奋发进取。
然而，生命的精彩只有在安全中才能永葆活力，幸福的甜蜜只有在安全中才能永具魅力。
有人说:“生命是宝藏，有了生命就会拥有一切，”而我说“生命是花朵，是春天里绚丽多彩的花朵，她需要我们精心的呵护，千倍的爱惜。
”安全对于生命是重要的，对于企业是重要的，对于我们每一个电力工作者更是重要的。
她的意义，在于千家万户的幸福安康，在于电力生产的稳定运行，在于国家财产不受损失。
我不会忘记，刚进厂的那一天，上的第一堂课就是安全教育;发给我的第一本学习资料，就是安全工作规程。
翻开规程，上面赫然写着“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针和全面树立“安全就是信誉，安全就是效益，安全就是竞争力”的华能安全理念。
这给了我极大的震撼，它是那样的肯定、那样的执着、又是那样的充满霸气。
多少年来，华能人恪守着这个信条，遵循着这个理念，保证了电力的安全生产，保证了人民生活的幸福安康，为国家的繁荣昌盛而不遗余力。
人生最大的幸福，莫过于有一个健康的身体，莫过于有一个美满的家庭，莫过于平平安安的活着。
是啊，我们在座的每一位，最真切的追求和渴望大概也莫过如此。
然而愿望总归是愿望，现实终究是现实。
不可抗拒的天灾人祸、无法预料的生老病死，随时都可能羁绊生命的脚步。
我们都还记得2019年的汶川，一起见证那一个个生命奇迹的诞生，看着那感人的一幕幕，突然觉得活着真好，想起了2019年那30吨沸腾的钢水，32个鲜活生命的消逝，活着真好，看到了公交车上那24双绝望的眼睛，活着真好。
可是，当您酒后驾驶的时候，是否想到，您即将成为马路杀手，时刻威胁着他人和自己的安全;当您不带安全帽走进生产现场的时候，是否想到，高空落物会随时会给您致命的伤害，哪怕就是一个小小的螺丝钉;当您倒闸操作，挂接地线的一刻，是否想到，设备还没有验电，随之而来的也许就是那可怕的死亡之光。
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。
二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。
事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。
事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。
三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。
（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。
结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
运行人员电气误操作导致机组跳闸事件
运行人员电气误操作导致机组跳闸事件近期，我公司发生了一起由运行人员电气误操作引发的机组跳闸事件。
这次事件发生在机组的日常运行中，给公司的正常生产秩序带来了一定的影响，对于公司的运行人员来说，也是一次非常珍贵的教训。
事发当天，运行人员按照常规的操作程序进行机组运行，但因为粗心大意，他在检查机组的电气连接时疏忽了细节，致使一根电线接触不良，导致电路出现短路，从而触发了机组的跳闸保护装置。
由于机组的跳闸，导致机组停止运行，给公司的生产造成了一段时间的停滞，带来了不小的经济损失。
经过对事故的详细分析，我们发现这次事件的发生主要归咎于运行人员的失职和粗心大意。
运行人员在检查机组的过程中，对于电气连接的检查工作没有做到位，没有仔细查看每一个电线的连接情况，也没有再三确认电路是否畅通。
这种粗心大意的态度造成了电气误操作，导致了机组的跳闸。
对于这次事件的发生，我们必须深刻反思。
首先，我们要意识到任何一个环节的松懈和粗心都可能导致事故的发生，对于运行人员来说，要时刻保持高度的责任心和严谨的工作态度，不能有一丝一毫的马虎。
其次，我们需要进一步加强对于运行人员的培训和教育工作，加强他们对电气操作流程的理解和掌握，使他们能够清楚地认识到电气误操作的危害性，并了解如何正确进行操作。
针对这次事件的教训，我公司已经采取了一系列有效的措施。
首先，我们组织了一次对所有运行人员的电气操作流程的培训，详细讲解了电气连接的重要性以及可能导致机组跳闸的因素。
同时，我们还建立了一套完善的电气检查制度，对于每一次机组运行之前，都要进行电气连接的全面检查，确保电路畅通。
此外，我们还加强了对于运行人员的监督和检查工作，建立了日常巡检制度，确保运行人员严格按照操作规程进行工作。
通过这次事件，我公司深刻认识到安全生产是公司发展的基础，也是我们对员工、对社会的基本责任。
安全生产不仅仅是要求员工遵守操作规程，还要求他们具备高度的责任心和严谨的工作态度。
警钟5
【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。
安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。
分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。
痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。
当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。
事故是惨痛的。
无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。
所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。
逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。
要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。
要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。
我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。
下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。
因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。
1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。
电气误操作事故案例，请收藏！丨案例
电气误操作事故案例，请收藏！丨案例事故案例1998年5月15日17时30分左右，某电厂在进行升压站110 kV 线路倒换时，发生误操作事故，造成升压站110 kV负荷跳闸，两台机组掉闸。
事故经过1998年5月15日，某电厂110 kV升压站Ⅱ母线带出线运行，110 kV万安线114在Ⅰ母线带01高备变空载运行，110kV母联开关100热备用，母差保护投单母线运行，母差保护所有出口均投跳闸。
16时50分，值长甲令拉开110 kV万郝线116开关，倒Ⅰ母线带01高备变，万安线114转Ⅱ母线热备用。
监护人丙令操作人丁填写操作票，班长乙考虑到合环等电位操作安全性高，值长甲申请合110 kV母联开关100，但调度不同意。
操作人丁在不熟悉系统倒换方式的情况下，写错操作票。
监护人丙与班长乙均未仔细审票即签字。
17时30分，操作过程中在合入116-1刀闸后，操作人丁向监护人丙询问116-1、116-2刀闸先后操作顺序有什么不同，但监护人丙未意识到问题的实质，仍按操作票顺序执行操作，发生刀闸解环，带负荷拉刀闸，110 kV母差保护动作，Ⅱ母线所带负荷全部跳闸，两台机组掉闸。
事故原因分析直接原因（1）、操作人对系统倒换方式及操作顺序不清楚，写错操作票。
（2）、监护人及班长操作票审核不仔细，尤其操作过程中操作人向监护人提出疑问时，监护人仍未意识到问题实质，安全意识淡薄。
（3）、未按规定在模拟图上进行核对性模拟预演，操作执行不规范。
间接原因（1）、升压站电磁锁长期存在缺陷，造成运行人员习惯性违章解锁。
（2）、电气倒闸操作操作票制度、操作监护制度落实不力，操作票审核把关不严，没有及时发现操作顺序错误；监护人形同虚设，操作中发生疑问时，没有按照《电力安全工作规程》要求，“立即停止操作并向发令人报告，待发令人再行许可后，方可进行操作”。
（3）、电气运行专业技术培训不到位，操作人电气安全技术业务技能低。
事故教训（1）、严格执行《电力安全工作规程》，落实操作票监护人和操作人的安全职责，操作前进行风险分析和危险点识别，落实预防控制措施。
二值金陵电厂事故分析学习总结
二值关于“金陵电厂“5.1”电气误操作事故”的分析、总结一、金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程将此次事故分为以下三个阶段进行分析一、工作安排阶段4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）.运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。
5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。
暴露的问题1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。
违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
二、操作票生成阶段⏹监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；⏹操作人签名；⏹19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
典型电气事故案例汇编
.典型电气事故案例汇编...汇编：郝建伟2012年4月10日前言通过典型事故案例学习，认清每一次事故的根源，消除松懈麻痹思想，强化忧患意识和风险意识，增强做好安全工作的积极性、主动性；加强事故问责，进一步明确各自安全责任，使安全生产“可.控、再控”，建立和完善各类规章制度，加大反违章和安全监督监察力度，推行安全工作标准化，深化安全事故闭环管理，检查事故管理和整改措施的落实情况，避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题，使安全生产基础不断得到巩固和加强，保证发电设备的安全稳定运行。
本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故，对事故发生的原因进行了分析，提出防范措施。
希望各部门、各班组认真学习，接受事故教训，不断提高自我防护意识和防范能力，结合自身工作特点，举一反三，使防范措施真正落到实处，夯实生产安全基础，促进企业建立安全生产长效管理机制，确保发电设备安全、稳定、经济运行。
目录... 一黄台电厂继电保护误接线事故二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故六黄台电厂继电保护误整定事故七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障十一黄台电厂＃6机低真空停机保护动作十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸十三黄台电厂＃7发电机定子A相接地故障十四金陵电厂“5.1”电气误操作事故十五金陵电厂“3.31”电气设备事故十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“3.21”全厂停电事故..（一）继电保护误接线事故一、事故经过1984年10月12日，事故前总负荷210MW，黄南线有功负荷为5MW，6：12南郊变电所发生单相接地故障，我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸，重合闸因投同期鉴定方式没有动作，6：20按调度命令合上黄南线103开关，恢复运行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
19
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
13
该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
14
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
4
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
15
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存
和使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电
3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。
9
二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、 手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行
专工确认了“母线转冷备用”的操作任 务后，签字批准了操作票。
10
暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线
票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
11
此操作票中就打勾
①本操作票是由监 护人填写的
③手写 编号 ⑤操作未完就 签结束时间
12
该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危 险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束 时间）。
16
该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
17
该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
18
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向 值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找 检修处理。 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电 气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开 了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV 开关室。
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作 权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用 的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没 有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
2
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
3
一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母 线停电工作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操 作。
7
工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行 专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副 值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗， 死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线 由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在 写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇 报。
8
暴露的问题
千里之堤，溃于蚁穴。
由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机 涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在 航空界提出一个关于飞机安全的法则：每 一起严重事故的背后，必然有29次轻微事 故，300起未遂先兆和1000起事故隐患。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点 评
华能集团公司安监部 2011年5月18日