急性盆腔炎个案护理病例1.doc
急性盆腔炎病历模板
急性盆腔炎病历模板患者基本信息：姓名，李小姐性别，女年龄，32岁民族，汉族职业，教师。
住址，XX市XX区XX街XX号联系电话，XXXX-XXXXXXXXXX。
主诉，发热、下腹疼痛、不规则阴道流血。
现病史，患者于3天前开始出现发热、下腹疼痛症状，伴有不规则阴道流血，伴有头晕、乏力等症状。
未及时就诊，症状逐渐加重，因疼痛难忍前来就诊。
既往史，患者无慢性疾病史，手术史及输血史等。
个人史，患者月经初潮年龄14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无特殊不适。
有性生活史，近期未进行过性生活。
家族史，患者无遗传病史，家族无类似疾病。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。
体温38.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
查体，心、肺听诊无异常，腹部平坦，压痛明显，下腹部叩击痛明显，无包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
C反应蛋白，阳性。
阴道分泌物常规，白细胞增多，中性粒细胞比例增高。
影像学检查：盆腔超声，盆腔内见液性暗区，双侧附件区回声增强。
诊断，急性盆腔炎。
处理方案：1. 对症治疗，降温、止痛、补液。
2. 抗感染治疗，静脉输液抗感染治疗。
3. 观察指标，监测体温、白细胞计数、C反应蛋白水平等指标变化。
4. 术前准备，如病情恶化需手术治疗，做好手术准备工作。
随访及转归：患者症状得到缓解，体温恢复正常，白细胞计数及C反应蛋白水平明显下降。
建议患者继续规范治疗，避免性生活，定期复查，避免疲劳、劳累，保持良好的生活习惯。
备注，临床医生签名，__________ 日期，__________。
盆腔炎病历模板
精心整理患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T ：36.4℃P ：80次/分R ：20次/分BP ：120/80mmHg率80次3-4次/3.4.二、拟诊讨论：1.初步诊断：盆腔炎2.诊断依据：(1)患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
精心整理脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：已开出，待回报。
3.鉴别诊断：(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。
(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血常规，尿常规，心电图。
(2)(3)2.(1)(2)(3)。
急性盆腔炎病例书写范文
急性盆腔炎病例书写范文
这里有一篇急性盆腔炎病例的范文供参考:
急性盆腔炎病例
一、主诉:病史时间为2020年6月15日下午,患者张妈妈到我院就诊。
患者主诉自近两天来感觉下腹部有痛感,尿后痛,行走时也有痛感,特别是盆腔部位,疼痛程度差强人意。
二、现病史:患者最近两个月没有性生活史,也没有留产史。
今年6月13日下午,患者觉得下腹部有轻微痛感,以为是经期来了,因而没有太在意。
但是随着时间的推移,痛感不断加重,同时还伴有尿意频出、小便时疼痛。
第二天早上,患者意识到情况不对,于是来我院就诊。
三、体格检查:体温36.5°,脉搏80次/分,心率规律。
腹部触诊时,下腹部略有压痛,双侧腹部无压痛。
阴道检查时,阴道入口有轻度发红,触诊时患者有轻微疼痛。
子宫腺体有轻度肿大。
四、实验室检查:血常规、尿常规、心电图等检查结果均在正常范围内。
五、诊断:急性盆腔炎。
六、治疗规划:给予患者以阿莫西林静脉滴注治疗,同时开放阴道内软膏进行局部治疗,予以减轻发炎和疼痛。
当身体情况好转后出院。
出院时要告知患者注意休养,避免剧烈活动,以免引发症状加重。
以上就是一个急性盆腔炎病例的范文,描述了病史、主诉、体格检查、实验室检查结果以及对症治疗方案。
希望能为大家提供参考。
急性盆腔炎大病历
急性盆腔炎大病历.录院记入 152号 *** 家庭住址**东关一号楼姓名无女工作单位性别30 ：2015-7-23-9岁入院日期年龄4530 ：*** 病史采取日期2015-7-23-9籍贯30 ：病史记录日期2015-7-23-9婚否已婚患者本人病史陈述者民族汉族可靠可靠程度职业居民5天。
主诉：小腹胀痛2月余，加重月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流患者于入院前2现病史：出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗天前月经来潮，。
5（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）（具体用天效果欠佳，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，3药及量不详），近阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢、右侧卵巢囊肿12就诊，B超提示“囊肿”收住入院。
整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。
既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。
其余各系统检查无特殊疾病记载。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出..血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
盆腔炎个案护理范文
盆腔炎个案护理范文一、个案基本情况。
咱这位患者叫小美（化名），是个年轻又爱美的姑娘，28岁啦。
小美平时工作忙得像个小陀螺，一坐就是一整天。
最近呢，她总感觉下腹部疼痛，白带也变得特别多，还老是腰酸背痛的，就像背着个小秤砣，难受得不行，这才来到咱们医院。
经过检查呀，确诊是盆腔炎。
二、护理评估。
1. 身体状况。
小美来的时候，脸上写满了痛苦。
下腹部压痛明显，就像有人在里面使劲儿揪着一样。
体温还有点高，38.5℃呢，整个人有点发蔫儿，没什么精神。
白带那是又多又稠，颜色还有点发黄，就像坏掉的牛奶。
2. 心理状况。
小美可担心了，她担心这个病会不会影响她以后生孩子呀，会不会变得越来越严重啊。
她一直拉着我的手问这问那的，眼睛里满是焦虑，就像一只受惊的小兔子。
3. 生活习惯。
这姑娘啊，平时忙起来就顾不上喝水，一天就喝那么一小杯，还经常憋尿，这可不好。
吃饭也不规律，外卖是她的常客，什么麻辣烫、酸辣粉，这些辛辣刺激的食物没少吃。
而且啊，她特别不喜欢运动，休息时间也少得可怜。
三、护理目标。
1. 减轻小美身体上的疼痛和不适，让她的体温恢复正常，下腹部不再疼得嗷嗷叫。
2. 消除小美心理上的担忧，让她能像以前一样开开心心的，不再整天愁眉苦脸。
3. 帮助小美养成良好的生活习惯，让盆腔炎这个小恶魔不再轻易找上门。
四、护理措施。
1. 病情观察。
我就像个小侦探一样，时刻关注着小美的病情。
每隔几个小时就给她量一次体温，看看体温有没有降下来。
同时，仔细观察她下腹部疼痛的情况，是减轻了还是加重了，还有白带的量、颜色和气味有没有什么变化。
每次观察完，都详细地记录在护理单上，这可是很重要的证据呢。
2. 疼痛护理。
小美下腹部疼的时候，我就给她拿了个热水袋，让她敷在肚子上，就像给肚子做个温暖的SPA。
这热水袋一敷上去，小美就说感觉舒服多了。
还按照医嘱给她用了止痛药，看着她疼痛逐渐减轻，我心里也松了口气。
3. 发热护理。
小美发着烧呢，我就用湿毛巾给她擦身子，特别是额头、腋窝和腹股沟这些地方，就像给她的身体做个清凉的大扫除。
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主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。
现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。
既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。
平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。
末次月经2012-11-15,经量色质同前。
平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。
否认有家族遗传病史及肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
盆腔炎病历模板
患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重 1周。
于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
急性盆腔炎护理范文
急性盆腔炎护理范文1.保持患者休息与饮食：急性盆腔炎患者需要进行适当的休息，避免剧烈活动和体力劳动。
饮食方面，应以清淡易消化的食物为主，避免辛辣刺激性食物，多饮水以帮助排尿。
2.维持患者的个人卫生：患者需要注意外阴部的清洁，每天进行温水清洗，并保持干燥。
避免使用沐浴液等刺激性化学品，以防感染加重。
同时，需要注意性生活卫生，避免性器官感染。
3.给予病情宣教：护士应向患者详细介绍盆腔炎的病因、发病机制以及预防措施。
鼓励患者按时就医，不耽误病情。
另外，也要向患者解释症状的变化和治疗的效果，帮助患者积极配合治疗。
4.给予合理用药：根据医嘱给予患者抗生素等药物治疗，帮助患者控制感染。
同时，也要在护理过程中关注患者的药物不良反应，如过敏、肠道反应等，及时上报医生。
5.监测患者生命体征：维持患者的生命体征稳定是急性盆腔炎护理的重要任务之一、护士需要每天定时测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，并及时上报医生。
同时也要关注患者的疼痛程度和阴道出血情况，及时采取相应护理措施。
6.疼痛缓解：患者在急性盆腔炎发作时会出现剧烈的下腹疼痛，护士应及时给予疼痛缓解措施，如热敷、按摩、局部冷敷等。
对于严重疼痛的患者，可以合理使用镇痛药物。
7.患者情绪支持：由于盆腔炎的疼痛和不适，患者可能会产生焦虑、抑郁等情绪问题。
护士需要给予患者情绪上的支持和安慰，鼓励患者保持乐观积极的心态，帮助患者更好地应对疾病。
8.预防并发症：盆腔炎属于感染性疾病，如果不及时治疗或治疗不彻底，可能会引起并发症，如输卵管阻塞、盆腔脓肿等。
护士需要监测患者的病情变化，及时发现并纠正可能的并发症。
9.定期复查：急性盆腔炎治疗结束后，患者需要进行定期复查，以确保炎症消退，病情得到控制。
护士可以协助患者预约复查时间，提醒患者按时复查并进行相关检查。
总之，急性盆腔炎护理需要综合考虑患者的生理、心理和社会因素，通过维持患者的个人卫生、疼痛缓解、合理用药等措施，提供全面的护理和支持，帮助患者度过疾病期，促进康复。
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急性盆腔炎个案护理
姓 名：XXX 床 号：XXX 床 性 别：女/男 婚 否：已婚 民 族：汉 入院日期：2010年05月18日 入院方式：步行
主诉：左下腹隐痛4天
现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无
畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。
今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm ），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。
既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认
高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。
个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。
月经及婚育史：153-5
28-30
末次月经史2013年10月9日，既往月经
周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶
健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。
体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg ，R20次/分。
发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；
专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫
颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。
姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚
辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；
2、舒适改变：腰骶部坠胀；
3、自理能力缺陷。
姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚
出院指导：
1、注意休息，劳逸结合，加强营养；
2、注意个人卫生，禁止同房一周；
3、按时服药；
4、不适随诊。