医疗质量持续改进实施方案
2024医疗质量持续改进实施方案
2024医疗质量持续改进实施方案一、引言医疗质量是卫生健康事业建设和发展的核心，直接关系到人民群众的健康水平和医疗服务的满意度。
为了提高医疗质量，改善医疗服务水平，我院制定了2024年医疗质量持续改进实施方案。
二、目标1.提升医院的服务质量和专业水平，增强医疗服务的公平性和安全性。
2.加强医疗流程和流程管理，提高医疗效率和患者满意度。
3.推动医生的职业道德和责任意识提升，提高医师执业水平和品质。
4.建立健全医疗质量安全经验总结和信息共享机制，为医院的质量改进提供坚实支持。
三、具体措施1.加大人才培养力度通过加强医师培训、专业学习和知识更新，提高医生的专业素养和医疗技能水平。
加强团队建设，鼓励医生之间互相学习和交流经验，提高团队协作能力。
2.完善科室管理制度建立科室质量管理小组，负责制定科室质量管理方案和监管措施，确保各科室按照要求进行管理和改进。
加强对科室领导和医生的考核和奖惩机制，激励医生积极投身质量改进行动。
3.健全医疗流程和服务流程从患者就诊到出院的整个流程进行全面优化和改进，减少患者等待时间，提高医疗效率。
加强对医院内部流程的标准化和流程控制，确保每个环节的质量和安全。
4.强化质量评估和监控机制建立完善的质量评估体系，对医院的医疗服务和质量进行周期性的评估和监控。
通过患者满意度调查、医师行为评估等方式，及时发现问题并采取相应的纠正措施。
5.推行医疗信息化加强医院信息系统的建设，推进医疗信息化进程。
利用信息化手段，提高医生工作效率和诊疗质量。
建立电子病历系统，实现医疗信息的共享和交流。
通过大数据分析，为医院的质量改进提供科学依据。
6.加强医患沟通与合作建立医患沟通平台，加强患者对医疗过程和治疗方案的理解和参与。
鼓励医患之间的互动和合作，提高患者对医生和医院的信任感和满意度。
7.加强质量安全教育和培训开展医院质量安全教育和培训，提高医院员工对医疗质量和安全的认识。
加强对医疗事故和纠纷的处理和预防，提高医疗服务的安全性和可靠性。
卫生院持续改进医疗质量实施方案范文
卫生院持续改进医疗质量实施方案范文为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据我国卫生健康委员会关于《医疗质量提升行动工作方案》通知总体要求，我院决定开展医疗质量提升行动，并制定本实施方案。
一、工作目标（一）总体目标：利用3-5年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。
（二）具体目标：1. 医疗质量管理组织体系完善，相关规章制度健全，职责明确。
2. 医疗核心制度得到全面贯彻落实，医疗行为得到有效规范。
3. 医疗质量数据信息报告系统完善，医疗质量监测和评估机制建立健全。
4. 医疗质量安全事件得到及时报告、处理和总结，医疗风险防范能力显著提升。
5. 医疗服务流程优化，服务水平提高，群众满意度持续提升。
6. 医疗质量持续改进机制建立健全，医疗质量安全管理水平不断提高。
二、工作内容（一）完善医疗质量管理制度：建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化、规范化。
（二）加强医疗质量管理组织建设：设立医疗质量管理委员会，明确各级人员和部门的职责，确保医疗质量管理的有效实施。
（三）落实医疗核心制度：全面贯彻落实医疗核心制度，加强对医务人员的教育培训，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
（四）加强医疗质量监测与评估：建立健全医疗质量数据信息报告系统，定期对医疗质量进行监测、评估和分析，及时发现问题，制定整改措施。
（五）加强医疗质量安全事件管理：建立健全医疗质量安全事件报告、处理和总结机制，提高医疗风险防范能力。
（六）优化医疗服务流程：以患者为中心，优化医疗服务流程，提高服务水平，提升患者满意度。
（七）加强医疗质量持续改进：建立健全医疗质量持续改进机制，鼓励医务人员积极参与，持续提高医疗质量。
医疗质量安全管理和持续改进实施方案
医疗质量安全管理和持续改进实施方案一、引言医疗质量安全管理是医疗机构永恒的主题，是保障患者安全、提高医疗服务质量的核心。
随着医疗技术的不断发展和社会对医疗服务需求的日益增长，医疗机构面临着前所未有的挑战。
本实施方案旨在建立健全医疗质量安全管理体系，推动医疗质量持续改进，为患者提供安全、高效的医疗服务。
二、医疗质量安全管理的目标和原则1. 目标（1）确保患者安全，降低医疗差错和事故的发生率。
（2）提高医疗服务质量，满足患者需求。
（3）提升医疗技术水平，促进医疗行业的可持续发展。
2. 原则（1）以人为本，关注患者需求。
（2）科学管理，规范操作。
（3）持续改进，追求卓越。
三、医疗质量安全管理体系构建1. 组织架构（1）成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量安全管理工作的全面领导、组织、协调和监督。
（2）设立医疗质量管理办公室，具体负责医疗质量管理日常工作。
（3）建立医疗质量管理网络，涵盖临床、医技、行政等各部门，实现资源共享、信息互通。
2. 制度建设（1）制定医疗质量管理规章制度，明确各部门、各岗位的职责和操作规范。
（2）建立医疗质量评价体系，包括服务质量、技术水平、患者满意度等方面。
（3）制定医疗安全事件报告和处理程序，确保事件得到及时、有效的处理。
3. 培训与教育（1）开展医疗质量管理培训，提高全员质量意识。
（2）组织医疗技术培训，提升医务人员技术水平。
（3）开展医疗安全教育活动，提高医务人员安全意识。
四、医疗质量持续改进措施1. 强化环节质量管理（1）加强入院、住院、出院等环节的质量管理，确保患者得到连贯、高效的医疗服务。
（2）优化诊疗流程，缩短患者等待时间。
（3）加强药品、器械、设备的管理，确保使用安全。
2. 提高技术水平（1）加大科研投入，推动医疗技术创新。
（2）开展技术培训和交流，提升医务人员技术水平。
（3）引进先进设备，提高诊疗能力。
3. 改进服务模式（1）推行预约诊疗，提高患者就诊体验。
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度一、背景与目标随着社会的发展和科技的进步，医疗质量已经成为衡量一个国家医疗卫生水平的重要标志。
医疗质量管理不仅是提高医疗服务水平、保障患者安全的必要手段，也是医院持续发展、提高竞争力的关键。
为此，我国不断加强医疗质量管理，制定了一系列政策和标准，如《医疗质量管理办法》、《医疗机构医疗质量安全核心制度》等。
本实施方案旨在结合我国实际情况，构建一套科学、规范、实用的医疗质量管理与持续改进体系，提高医疗质量安全水平，保障患者权益，推动医疗机构可持续发展。
二、医疗质量管理组织架构1. 设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理策略、政策及目标，监督医疗质量管理的实施。
2. 设立医疗质量管理部门，负责日常医疗质量管理工作，制定具体的管理制度、操作规程，对医疗质量进行监控、评估和改进。
3. 设立医疗质量改进小组，负责具体的项目实施，对医疗过程中存在的问题进行深入分析，制定并落实整改措施。
三、医疗质量管理核心制度1. 病历管理制度：规范病历书写，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗质量评估提供依据。
2. 临床路径管理制度：制定并实施临床路径，规范医疗行为，提高医疗服务效率和质量。
3. 药品不良反应监测制度：建立药品不良反应监测体系，及时发现和处理药品不良反应，保障患者用药安全。
4. 医疗事故报告制度：明确医疗事故的报告程序、时限和内容，促进医疗事故的妥善处理。
5. 医疗质量评价与改进制度：建立医疗质量评价指标体系，定期进行医疗质量评价，根据评价结果进行改进。
四、医疗质量持续改进措施1. 加强医疗质量培训：对医务人员进行医疗质量管理知识和技能的培训，提高其医疗质量意识。
2. 开展医疗质量改进项目：鼓励医务人员积极参与医疗质量改进项目，解决医疗过程中存在的问题。
3. 引入质量管理体系：借鉴国际先进的质量管理理念和方法，如ISO9001质量管理体系，提高医疗质量管理水平。
医疗质量管理及持续改进方案(13篇)
医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。
为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
2024年医疗质量管理与持续改进实施方案
引言医疗质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量、安全的医疗服务的关键环节。
为了不断提升医疗服务水平，我们制定了2024年医疗质量管理与持续改进实施方案，以确保医疗质量和患者安全得到持续改善。
一、加强质量管理机构建设医疗质量管理与持续改进工作是一项系统性的工作，需要专门的机构进行管理。
我们将组建一个由医务人员、管理人员和专家组成的质量管理委员会，负责制定和修订质量管理相关政策、制度，并监督执行情况。
二、建立完善的质量管理制度为了确保医疗质量管理工作能够有章可循、有法可依，我们将建立全面完善的质量管理制度。
其中包括制定医疗服务质量评价指标，建立质量考核机制，制定质量管理流程，明确质量管理责任等。
三、改善医疗流程管理医疗流程管理是医疗服务提供的关键环节，也是医疗安全的重要保障。
我们将全面优化医疗流程，制定流程标准化、规范化的标准操作程序，提高医疗服务的效率和质量。
四、加强人员培训与管理提升医务人员的专业水平和服务意识是保证医疗质量的关键。
我们将制定医务人员培训计划，加强医务人员的专业培训和职业道德教育，提高员工的综合素质与能力。
五、建立患者安全管理体系患者安全是医疗质量管理的核心要素。
我们将建立健全的患者安全管理体系，包括设立患者安全委员会，建立患者事件报告和处理机制，制定医疗差错预防与控制的标准操作程序等。
六、运用信息技术提升医疗质量管理水平信息技术在医疗质量管理中的应用具有极大的潜力。
我们将建立医疗信息管理平台，实现医疗数据的集中管理、分析和利用，为质量管理决策提供有力支持。
七、建立投诉管理和处理制度投诉是患者对医疗服务不满的一种表达方式，其合理处理对改善医疗服务质量至关重要。
我们将建立完善的投诉管理和处理制度，通过定期分析和评估投诉情况，及时采取措施并进行整改。
八、加强绩效考核与激励机制绩效考核与激励机制是促进医疗机构持续改进的重要手段。
我们将建立科学合理的绩效考核标准体系，根据医务人员的绩效表现进行激励和奖励，促进医务人员的积极性和主动性。
医疗质量与持续改进实施方案
医疗质量与持续改进实施方案一、背景和目的医疗质量是医院发展的核心，关系到患者的生命安全和社会的信任。
为了提高医疗质量，减少医疗差错，提高患者满意度，医院决定实施医疗质量与持续改进方案。
本方案旨在通过建立完善的医疗质量管理体系，规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障患者安全。
二、指导思想和原则1. 全面质量管理：实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2. 持续质量改进：医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是所有成员都积极参与，不断提高质量，追求卓越。
3. 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
4. 强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
1. 医院医疗质量管理委员会：由院领导和院委会成员组成，负责制定医疗质量管理的政策和目标，监督和评估医疗质量管理工作。
2. 科室医疗质量控制小组：由科室负责人和医务人员组成，负责本科室的医疗质量管理工作，制定本科室的质控措施，并进行日常监控和持续改进。
3. 各级医务人员自我管理：医务人员应自觉遵守医疗规章制度和医疗常规，积极参与医疗质量管理工作，不断提高自身的医疗技术和服务水平。
四、实施措施1. 制定医疗质量管理制度：根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定医疗质量管理制度，明确医疗质量管理的目标、任务和责任。
2. 设立医疗质量监控机构：建立医疗质量监控机构，负责对医疗质量进行监督和评估，及时发现和处理医疗质量问题。
3. 加强医疗质量培训和教育：定期组织医疗质量培训和教育，提高医务人员的医疗质量意识和服务水平。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
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医院各科室：为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。
按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。
本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。
医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。
（二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。
（三）上级医政管理部门管理文件要求。
二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
四、医疗质量管理与持续改进内容（一）基础医疗质量管理与持续改进1．核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意谈话制度等。
加强医疗质量核心制度的管理。
进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。
定期检查使医疗质量管理制度化。
新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。
每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．病历质量管理（1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。
（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，及时打印上架并签字。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
做好各个环节质量控制。
加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。
定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3．单病种质量管理和临床路径管理重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径管理病种。
住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。
持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（1）临床路径管理1）符合准入标准的，签署《临床路径管理知情同意书》，下“按临床路径管理”医嘱，患者进入临床路径管理。
2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。
出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
3）符合临床路径退出条件的，签署《退出临床路径告知书》，下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。
4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
（2）单病种管理1）符合单病种准入标准，并按单病种限价管理的病例，签署《按单病种收费管理诊疗协议书》，下“按单病种管理”医嘱，患者进入单病种管理。
2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。
3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》。
并将相关变异分析处理情况记录于病程中。
出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署《终止单病种限价管理告知书》，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。
5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单病种管理的病例，经治医师填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》交医保办备案留存。
（二）医疗质量关键环节管理与持续改进1．急危重患者管理（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断治疗。
院前急救出车时间≤5分钟。
从患者入院到开始处置时间≤5分钟，紧急抢救患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；急诊输血时间≤90分钟；新入住（转入）10分钟内有初步处理意见。
（3）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。
首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。
病程记录每天至少一次，但出现病情变化须随时完成病程记录（施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录），需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。
抢救、应急处理的准确时间。
（4）病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。
（5）急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（6）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。
（7）履行告知义务。
入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查（治疗）、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书。
紧急情况时，若无法与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗措施。
事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
（8）急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施。
紧急手术应在15分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
（9）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。
2．围手术期管理（1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。
做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。
（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
（5）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
（6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家属，。
（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。
3．输血管理（1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。
（2）输血科严格执行《临床输血技术规范》，严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。
对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用血。
制订用血计划，不得浪费和滥用血液。
医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。
（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。