2017危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。
危险性较大专项(分部分项工程)开工安生生产条件审查送审表
分包专项工程安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求，落实情况如何
符合要求，已落实
是否按规定编审分包专项工作安全生产事故应急救援预案，落实情况如何
已编制审查，落实到位
分包专项工程施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求
已编审，合格
分包专项工程施工现场重大危险源是否得到辨识和标示
已有标示
分包专项工程施工安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的建立和落实情况；取得的生产、检验（测）等相应证书情况
合格
是否按规定组织专家专项工程方案进行审查
已审查
分包专项工程可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求
危险性较大专项（分部分项工程）开工安生生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：
（表二）
被审查单位
审查事项
审查结论
总包施
工单位
是否按规定向分包施工单位提供有关资料
是否按规定向分包单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用
施工分包合同是否按规定明确安全生产条款
是否对分包施单位进行安全生产交底
是否制定对分包施工单位的安全生产监控和管理措施
监理单位
是否按规定编审实施旁站监理的方案，编审人员资格条件是否符合要求
是否对专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求
分包施
工单位
企业及相关人员的资格条件是否符合要求
符合要求
是否建立了分包专项工程的安全生产责任制度和安全生产保证体系，能否满足要求
危险性较大专项工程(分部分项工程)开工安全生产条件审查评审表
目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行分包）工程项目名称：专项工程名称：建设单位：监理单位：分包施工单位：总包施工单位（申请单位）：申报日期：年月日危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）工程项目：分包专项工程：施工升降机安装表一分包施工单位基本情况分包专项工程内容分包施工单位项目安全生产管理人员分包施工单位项目特种作业人员配备总包施工单位总包施工单位湖南永鹏建筑设备安装有限公司；地址：长沙市共和世家16 栋；企业资质：叁级；法定代表人：冉鹏，湘建安：企业安全生产许可证：施工升降机安拆。
计划开始安装时间：2010年月日职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目技术负责人项目经理专职安全员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况司机、安装指挥安装安装安装与分包专项工程的施工分包合同签订有情况向分包施工单位提供安全作业环境及详见合同安全施工措施所需费用情况文件资料及内容（按规定内容）接受单位（ 1）施工升降机基础施工方案向分包施工单位进行了安全生产交底（ 2）施工升降机砼试块强度报告的情况（3）（4）向分包单位进行安全生产交底的情况已进行安全生产交底对分包施工单位的安全生产监控和管制度已制定并落实理措施的制定和落实情况分包专项工程安全生产专项资金使用制度已制定并落实分计划、安全生产投入及制定保证的情况包分包专项工程安全生产教育培训计划施制度已制定并落实的制定及按计划执行情况工单分包专项工程安全防护用具、用品配置位制度已制定并落实计划的制定及执行情况分包专项工程施工方案的编审情况已编审注：表一至表二如填写不下，可列续表或别附件说明。
危险性较大的分部分项工程专项施工方案审查表和审查记录表(1)
项目技术负责人签字：
日期：
施工单位 审核意见
签字： 签字：
日期： 日期：
项目部处置意见
签字： 项目经理签字：
日期： 日期：
监理办审核意见
专业监理工程师签字： 总监理工程师签字：
日期： 日期：
日期：
年月日
建
设
单
位
（注：未超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案此栏空白）
备
案
意
见
分管领导签名：
日期：
年月日
危险性较大的分部分项工程专项方案审核记录
项目名称：京杭运河浙江段三级航道整治工程杭州段（新开挖航道段） 编 号：
施工单位：
合同段：
方案名称 是否专家论证
方案编制人
计划实施时间
方案初评情况
危险性较大的分部分项工程专项施工方案审查表
项目名称 施工单位
京杭运河浙江段三级航道整治工程杭州段（新开挖航道段）
标段
方案名称
是否专家论证
是
否
施
工
单
位
审
项目技术负责人签名：
日期： 年 月目经理签名：
日期： 年 月 日
施工单位技术负责人签名：
日期： 年 月 日
监
理
审
查
意
见
总监理工程师签名：
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
专家组审查意见：（可另附页）
专家组审阅并集中讨论论证认为：方案编制内容完整，梁板支架体系及参数选择可行，施工单位应按以下意见修改完善，并附上修改相关材料，经施工单位技术负责人、建设单位项目负责人、项目总监审核签章后，方可组织实施：
1.编制依据：①补充市住建局深建质安[2017]112号和深建规[2007]14号和15号文，②补充GB50005-2003、GB50194-2014、GB50666-2011、GB50720-2011、GB50829-2013、GB50870-2013、GB50982-2014、GB51210-2016、JGJ146-2013、JGJ160-2016、JGJ184-2009、JGJ/T10-2011等规范和16G101-1图集；③补充本工程施工组织设计与施工图纸；④补充方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况。
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）：（公章）：
年月日
专家组确认情况：
同意按方案概述及专家审查意见修改后的方案。
专家组组长(签名):
年月日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
110kV塘下涌变电站工程
2.工程概况宜结合相关结构面图，明确高大模板部位的楼层标高、平面尺寸、支架高宽比，说明立杆支承面的结构情况（包括其位置、地基基础承载力、楼板砼强度及其设计承载力等）。修正统一方案前后有描述不一致之处。
3.落地架回填土基础应满足承载力要求；部位②镂空楼板格构梁模板支架高宽比不应大于3，应与周边已浇筑的结构采取抱柱及水平拉结措施保证架体稳定；框架柱应分层浇筑，每层高度小于6米，超高柱钢筋骨架及支架施工过程应有防倾覆措施。
危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件审查资料
6.分包企业的资质条件复印件，与从业人员的劳动合同复印件
7.办公、生活区、作业区布局规划图和驻地验收材料
8.跨线施工、交通管制等相关手续材料（如有涉及）
9.安责险保单复印件
1.专项评估报告及风险管控方案
2.专项施工方案及相关人员审查意见
3.从业人员教育培训档案、技术交底记录和特种作业人员资格证书复印件
4.机械设施及机具和安全防护用品的相关合格证明复印件，特种设备使用登记复印件和技术档案
5.专项应急预案、现场处置方案、应急人员名单和应急物资、设备、器材清单
6.分包企业的资质条件复印件，与从业人员的劳动合同复印件
7.办公、生活区、作业区布局规划图和驻地验收材料
计划开工日期
计划完工日期
工区
意见
致项目部：
本工程专项风险评估报告和专项施工方案已编制和完成审查，从业人员已经过安全教育和交底，机械设备已完成验收，特种作业人员持证上岗，各项应急管理要素齐全，施工劳动合同已经签订，驻地选址建设符合相关规范要求，经自评本工程已具备危险性较大的工区分项工程开工生产的安全条件。
8.跨线施工、交通管制等相关手续材料（如有涉及）
9.安责险保单复印件
工区技术负责人：
日期：
安全监理工程师
意见
安全监理工程师：
日期：
驻地监理工程师
意见
驻地监理工程师：
日期：
危险性较大的工区分项工程
施工安全生产条件审核资料目录
1.专项评估报告及风险管控方案
2.专项施工方案及相关人员审查意见
3.从业人员教育培训档案、技术交底记录和特种作业人员资格证书复印件
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评审表
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。
危大工程开工条件核查表
表1.2 危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查表
项目名称：临夏至大河家高速公路建设项目施工合同段：LD03合同段危险性较大的分部分项工程名称：掌子沟隧道
监理单位（盖章）：核查人（签名）：核查日期：年月日
注：1.本表由监理单位负责核查，核查结果报建设单位确认。
在前序的危险性较大的分部分项工程中的某项安全生产条件核查结论为“符合”的情况下，后序的危险性较大的分部分项工程中相同项别的安全生产条件无实质变化的，可不重复报验。
2.危险性较大的分部分项工程范围划分可按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）、《水运工程施工安全防护技术规范》（JTS205-1-2008），同时参照住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令〔2018〕第37号）等文件，结合工程实际予以明确。
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危险性较大分部分项工程开工安全生产条件审查表
工程项目：
分部分项工程内容及特点：
审查单位
审查内容
审查结论
施
工总承包源自单位对分部分项工程的安全生产教育培训及安全技术交底是否符合要求
分部分项工程施工方案是否按规定编审，方案是否满足要求
超过一定规模的危险性较大分部分项工程是否按规定组织专家论证
对分部分项工程进行分包时，是否按规定签订分包合同，分包单位的资质及相关人员的资格是否符合要求
是否具备开工条件
项目技术负责人： 项目经理（签章）：
总包施工单位技术负责人（签章）：
审查单位
审查内容
审查结论
监
理
单
位
施工总承包单位的审查结论是否属实
是否对分部分项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见
是否按规定编审对分部分项工程实施旁站监理的方案
是否具备开工条件
专业监理工程师：
总监理工程师（签章）：