2型糖尿病的中医个体化治疗

2型糖尿病的中医个体化治疗
李留霞
关键词：消渴；2型糖尿病；中医药疗法；辨证论治；个体化治疗
doi ：10．3969/j．issn．1003-8914．2013．01．086
文章编号：1003-
8914（2013）-01-0162-02作者单位：河南省商丘市中医院综合内科（商丘476000）
随着经济的发展和人们生活方式的改变，2型糖尿病的患病率明显升高，现在已严重威胁到人们的健康及生活质量。

胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的两个关键因素。

我们在生活方式干预的基础上，提出了符合中医特色的2型糖尿病的中医药个体化治疗和辨证论治思路，现总结如下。

1
糖尿病前期
糖尿病前期一般临床症状不典型，可表现为口干、乏力等，中华内分泌学会副主委，北大医学院高妍教授说：“糖尿病一旦发生，病情不可逆，任何治疗只能延缓进程，
但IGT 阶段（糖尿病前期）不一样，尽管这时也表现为糖耐量受损，但它是不稳定的，可以进退
［1］。

”说明对糖尿病前期进行干预，会使糖尿病发展
的必然进程发生逆转，
甚至能治愈。

因此早诊断、早治疗是降低2型糖尿病发病率及使其康复的关键，对于那些有糖尿病家族史者、
素体肥胖（尤其腹部肥胖）者、中老年人出现阴虚征象的易感人群，应接受中西医监测，对于防止本病的发生，会起到事半功倍的效果［2］。

1.1
生活方式干预
至于早期干预的方法主要有三
点：一是体育运动，
二是控制饮食，三是药物治疗。

生活方式干预主要是调整饮食，
少食肥甘厚味、煎炸烧烤、膨化食品和碳酸饮料，饮食以清淡为主，适当食用粗粮，
多食绿色蔬菜；适当运动以减轻体重5% 10%，可每周至少150min 中等强度（如步行）体力活动。

1.2
辨证论治《临证指南医案·三消》
“如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，即用景岳之玉女煎，六味之加二冬、
龟甲、旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴；—以救心肺之阴，而下顾真液。

如元阳变动而为消烁者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳是也。

至于壮水之主，
以制阳光，则有六味之补三阴，而加车前、牛膝，导引肝肾。

斟酌变通，斯诚善
矣”［3］。

胸膈热郁证：症见胸膈烦热、胸闷，兼见汗出，失眠纳差乏力，大便干结等，治则：清泄郁热，方选栀子豉汤合玉女煎加减。

热盛津伤证：症见出汗，心烦口渴等。

治则：清热生津，方用白虎汤加减。

阴虚内热证：症见烘热汗出、心烦，兼见眠差纳呆等，治则滋阴清热，方用当归六黄汤加减。

2糖尿病期
糖尿病属于中医“脾瘅”、“消瘅”、“消渴”等范
畴
［4］
，早期病情较轻，大多无明显症状，发展至中晚期
可能出现
“三多一少”，此时属“消渴”范畴，病久则发生各种并发症而出现相应的症状。

确诊糖尿病的患者，
治疗时首先根据其体质分为肥胖型或者消瘦型，再根据糖尿病发展的郁、
热、虚、损4个主要阶段，以及病因病机，临床表现的不同，进行具体的辨证分型治疗。

2.1
注重个体化诊疗
个体化诊疗是基于以人为本，
因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，
采取优化的针对性的治疗干预措施，使之更具有效性与安全性，这也正是中医的优势所在。

在临床实践过程中，
根据患者整体情况，进行准确的辨证论治，
将药物的特异性用于改变病症的偏性，则会减少不良事件的发生。

个体化医学思想强调的是中医在治疗疾病上辨证施治的个性化。

糖尿病患者之间有较大的个体差异，要考虑诸多问题：肥胖型还是消瘦型；糖尿病期还是并发症期；病情在何阶段；郁、
热、虚、损辨证分型如何？在治疗上，不同的患者对药物反应也是不同的。

根据患者不同辨证，应选用不同的方药、不同的剂量进行治疗。

运用具有中医特色的个体化治疗是提高中医疗效，保证安全性的重要手段。

2.2
辨证诊治
首分胖瘦，肥胖型2型糖尿病患者核
心病机为中满内热，
治疗应清热泄火、苦寒直折，并注重消膏降脂化浊以治肥。

随着病情进一步发展，转为消渴阶段，病机多为虚实夹杂，治疗应注重虚实并治。

而部分2型糖尿病患者因禀赋不足，体质薄弱，加之因
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261·光明中医2013年1月第28卷第1期CJGMCM January 2013.Vol 28.1
情志抑郁日久，化火伤阴，或长期生活方式不规律，起病即见消瘦，故消瘦型2型糖尿病的核心病机为脾虚胃热，主要为阴分有热、气阴两虚，治疗以补虚清热为主。

与肥胖型糖尿病不同的是，消瘦型糖尿病不仅不需要减轻体重，而是需要增加体重至正常范围。

随着病情进展，消瘦型糖尿病亦逐渐转为消渴，进入消渴阶段后，其病机、治法及预后与肥胖型糖尿病一致。

卫生部1993年制订颁布的《中药（新药）治疗消渴病（糖尿病）的临床研究指导原则》中所规定的分型标准，将糖尿病分为“阴虚热盛，气阴两虚，阴阳两虚和血瘀气滞”。

不过这些论点只能是消渴病发展至某一阶段所表现出来的辨证特征而已，也可以说它是基本病机的延伸，是病情转化和演变的结果。

例如，病程的早期为阴虚，中期为气阴两虚，而晚期为阴阳两虚和血瘀气滞。

我们应以变通观加以分期辨证，在谨守基本病机的基础上，具体地把握住病程中某一特定阶段的特定病机，准确地制定施治法则，不失时机地促进和解决基本病理变化。

无论胖或瘦，1型糖尿病均分为“郁、热、虚、损”4个发展过程，消瘦型病理中心在脾肾，治疗原则主要有清气凉营、益气养阴、苦酸制甜等。

①郁的阶段多见情绪抑郁，胁肋胀满，喜太息，脉弦等，辨证属肝郁气滞，治以疏肝解郁理气，方用四逆散加减。

②热的阶段多见面赤、口渴、多汗、舌红、脉洪大等，辨证属气分热盛，治以清气分热，方用白虎汤加减，若见心烦、眠差，兼口渴、便干、舌红少苔等，辨证属阴虚火旺，治以滋阴降火，方用黄连阿胶汤加减。

若更年期患者见盗汗烘热、心烦不寐等，治以育阴清热敛汗，方用当归六黄汤加（煅）龙骨、（煅）牡蛎等。

③虚的阶段多见肢体倦怠、气短懒言，口干作渴，汗多脉虚等，辨证属气阴两伤，治以益气生津，敛阴止汗，方用生脉散加减。

④损的阶段，肝肾阴虚证多见小便频数、浑浊如膏，腰膝酸软，兼见视物模糊，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉细数等。

治以滋补肝肾，方用杞菊地黄丸加减。

阴阳两虚证：多见小便频数、夜尿增多兼五心烦热、口干咽燥或腰膝酸软无力、畏寒肢凉，脉沉细无力等，治以滋阴补阳，方用金匮肾气丸加减。

脾肾阳虚证：多见腰膝酸冷、夜尿频，大便稀溏，舌体胖大，脉沉细迟等，治以温补脾肾，方用附子理中丸加减。

肥胖型2型糖尿病病理中心在胃肠，治疗原则主要有开郁清热、调理肠胃、活血通络、苦酸制甜等。

具体辨证可在消渴型2型糖尿病的基础上加用宽中除满、开郁清热、清热泻火，清热化痰、温中祛寒，清热益气生津，益气养阴清热诸法。

3并发症期
肥胖型与消瘦型2型糖尿病日久均可出现各种慢性并发症，严重者发生死亡，多见于糖尿病患者的“虚、损”阶段，治疗时需要辨病与辨证相结合，根据并发症病变的不同进行辨证论治。

视网膜病变，主要表现为视物模糊或有飞蚊症、眼干眼痛，基本病机为肝肾不足，血瘀痰凝，目络失养；治以补肝肾、活血化瘀明目，方用杞菊地黄丸加减。

周围神经性变：症见手足肢体麻木，感觉异常，基本病机为气血亏虚，络脉瘀阻，治以养血活血通络，方用黄芪桂枝五物汤加减。

肾脏病变：早期可见尿微量蛋白，夜尿多，小便多泡沫，基本病机为久病入络，肾络受损，治以活血通络，补肾固精，方用肾气丸加减，若进一步发展为肾功能衰竭，则为脾肾阳虚，治以温阳降浊，方用大黄附子汤加减。

肌肤甲错：主要表现为皮肤色暗粗糙甚至呈鱼鳞状脱屑，基本病机为络脉虚损，失于濡养，治以养血补益，破瘀通络，
方用大黄虫丸长期服用以缓攻。

胃轻瘫：主要表现为恶心呕吐，纳差，餐后饱胀，基本病机为寒热虚实错杂，胃失和降，治以健脾和胃降逆为主，方用苏连饮、小半夏汤加减。

日久脾胃虚寒见脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温等，治以温中健脾，方用附子理中丸加减。

4全程通络
消渴（糖尿病）发病常与血瘀有关。

《血证论·发渴》篇说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水。

有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”是以发渴。

可以认为，阴虚燥热，是消渴血瘀的主要原因。

阴虚内热，耗津灼液而成瘀血或病损及阳，以致阴阳两虚，阳虚则寒凝，亦可致血瘀。

因此，糖尿病治疗既着眼于“糖”，更着眼于“络”，强调全程兼顾，活血化瘀通络，从发现那一天起即应给予活血通络的药物，防治并发症。

早期病轻，多用桂枝丹参等辛温通络；中期多用鸡血藤、夜交藤、地龙、水蛭等活血通络，可延缓并发症的发展；晚期既有痰瘀阻塞络道，又有络脉损伤，因此，常攻补兼施，多用龟甲（炮）、穿山甲等血肉有情之品填补络道，处方用抵当汤，
大黄虫丸等加减。

参考文献
［1］王成果，杨希森．试论糖尿病从脾论治［J］．新中医，1997，（7）：7．［2］徐晓宁．肥胖与糖尿病犹如孪生兄弟［J］．健康报，2001：9．
［3］张伯臾，董建华，周仲瑛．中医内科学［M］．1985：253．
［4］国家药典委员会．中华人民共和国药典（2005年版第一部）［M］．北京：化学工业出版社，2005．
（本文校对：王宏修收稿日期：2012－06－08）
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光明中医2013年1月第28卷第1期CJGMCM January2013.Vol28.1。