参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
精神病人知情同意书
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
精神病知情同意书
精神病知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受精神病治疗前，我们需要向您详细介绍治疗的相关情况，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生提出。
一、治疗目的精神病治疗的目的是改善患者的症状，提高生活质量，使患者能够更好地适应社会生活。
治疗方法包括药物治疗、心理治疗、社会支持等。
二、治疗方法1.药物治疗药物治疗是精神病治疗的主要方法之一。
根据患者的症状和病情，医生会开具相应的药物进行治疗。
药物治疗需要长期坚持，不能随意停药或更换药物。
2.心理治疗心理治疗是通过心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整情绪、改变不良行为习惯，提高自我认知和自我管理能力。
3.社会支持社会支持是指通过家庭、社区、社会等方面的支持，帮助患者适应社会生活，减轻病情对患者生活的影响。
三、治疗风险1.药物治疗可能会出现一些副作用，如头晕、恶心、口干等。
严重的副作用包括锥体外系症状、血液系统异常、心血管系统异常等。
2.心理治疗可能会引起患者情绪波动，甚至出现情绪失控的情况。
3.社会支持可能会受到家庭、社区等方面的限制，影响患者的社会适应能力。
四、治疗效果精神病治疗的效果因人而异，需要长期坚持治疗才能达到最佳效果。
治疗期间需要定期复诊，根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。
五、知情同意在您接受精神病治疗前，我们已经向您详细介绍了治疗的相关情况，并征得了您的同意。
在治疗期间，如果您有任何疑问或不适，可以随时向医生提出。
我们将尽最大努力为您提供最好的治疗服务。
六、治疗保密在治疗期间，我们将严格保护您的个人隐私，不会向任何人透露您的病情和治疗情况。
但在法律规定的情况下，我们可能需要向相关部门提供相关信息。
七、治疗费用精神病治疗的费用根据患者的病情和治疗方案而定，具体费用请咨询医生或医院财务部门。
八、知情同意书签署在您仔细阅读了以上内容后，如果您同意接受精神病治疗，请在下面签署您的姓名和日期。
参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
严重精神障碍患者社区管理
一、如何开展社区管理——随访内容（1）
1、危险性评估：其中3级是分水岭应熟练掌握
2、精神状况
3、躯体疾病
4、社会功能：主观判断存在误差，建议与普通人进行比较
➢ 1良好
➢ 2一般 ➢ 3较差
医嘱证 据？
5、用药情况：医嘱勿需用药应慎重选择
6、实验室检查结果
➢ 实验室各项检查结果有无异常？包括在上级医院或其它医院的检查
一、如何开展社区管理——服务内容（2）
建议： 1、各地在印刷 时，增加疑似 患者基本信息 2、保存在乡镇
一、如何开展社区管理——服务内容（3）
填写（1）～（ 项
一、如何开展社区管理——时限规定（1）
精神卫生医疗机构，应当主动征求患者本人或/和监护人意见， 并签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者的病情(包括危险性评估等级、精神症状、社会功能 等等），是动态变化的
病情分类可以与危险性等级评估相“分离”，但二者总体 上应保持一致性
如果单纯依靠危险性等级评估来进行病情分类，据统计 错误率在5%左右
一、如何开展社区管理——分类干预（3）
非面对面随访能否进行危险性评估？
面对面随访中的网络视频能否进行危险性评估？
三种类型
➢ 稳定：0级，且，各项基本好
3个月时随访
➢ 基本稳定：1～2级，或，至少一项较差
若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访 未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访
➢ 不稳定：3～5级，或，各项均较差
在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访
一、如何开展社区管理——分类干预（2）
记录保持完全一致，乡镇精防医生录入时发现了问题，只
严重精神障碍管理治疗网络知情同意书
严重精神障碍管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别出生年月（公历）：年月日
现住地址：湖南省湘乡市月山镇村组
诊断：分裂情感性障碍（）精神分裂症（）
双相情感障碍（）癫痫所致精神障碍（）
偏执性精神病（）精神发育迟滞伴发精神障碍（）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：监护人：
知情同意书签字人住址：湖南省湘乡市月山镇村组
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利与今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构严重精
神障碍管理治疗网络，并接受月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
2、同意由月山中心卫生院和村卫生室收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗
情况、治疗方案及在月山镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及月山中心卫生院和村卫生室。
3、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以
及月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
4、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精
神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书》内容，本人已经仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
( )同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日。
精神疾病治疗知情同意书
精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。
1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。
医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。
2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。
我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。
3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。
我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。
4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。
我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。
5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。
我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。
6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。
我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。
7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。
我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。
8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。
我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。
9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。
我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。
10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。
我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。
11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)
县(市、区、旗) 乡镇 (街道)
村(居委会) （详至门牌号）联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生
服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）
在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服
务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅
读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理
□不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：
签字日期：年月日
告知人（签名）：
签字日期：年月日。