外科学问答题

颅内压增高原因⑴颅内容物增加：①脑体积增大：脑水肿②CSF 增多：脑积水；③脑血流量增加过度灌注：PaCO2 脑内AVM、恶性高血压等。

(2) 颅内病变占据颅内空间：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

(3) 颅腔容积狭小：狭颅症、颅底凹陷症。

颅内压增高后果1、脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡；2、脑移位和脑疝；3、脑水肿；4、库欣反应；5、胃肠功能紊乱及消化道出血，首先是紊乱，出现呕吐胃及十二指肠出血及溃疡和穿孔；6、神经源性肺水肿。

颅内压增高的分类：按病因分类：1.弥漫性颅内压增高特点：各腔压力均匀，无压力差，脑组织无明显移位，病人耐受力较强，病程较长。

见于交通性脑积水、弥漫性脑水肿、脑膜炎。

2.局灶性颅内压增高：特点：各腔有压力差，脑组织明显移位，易脑疝、耐受性低、易遗留功能缺失。

见于：颅内占位病变。

按病程分类1 急性颅内压增高：各种原因的颅内急性血肿和高血压脑出血。

在3d内出现IIP，症状体征重，生命体征变化剧烈；2 亚急性颅内压增高：颅内炎症和恶性肿瘤等。

在数到十余天内出现IIP，症状体征轻；3 慢性颅内压增高：慢性硬膜下血肿、脑瘤等颅内良性肿瘤。

可长期无症状体征；引起颅内压增高的疾病1、颅脑损伤：①脑挫裂伤伴有的脑水肿是外伤性颅内压增高常见原因。

②脑脊液循环障碍、脑脊液吸收障碍等也是颅内压增高常见的原因。

2、颅内肿瘤：肿瘤的大小、部位、性质和生长速度是颅内压增高程度的重要因素。

3、颅内感染4、脑血管疾病5、脑寄生虫病：如闹囊虫病6、颅脑先天性疾病：如婴幼儿先天脑积水7、良性脑内压增高：又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。

8、脑缺氧。

颅内压增高的临床表现1、头痛2、呕吐：呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻；3、视神经乳头水肿；颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。

4、意识障碍及生命体征的变化：嗜睡，去脑强直；5、其他症状和体征：如头晕、猝倒、头皮静脉怒张。

颅内压增高的诊断：头痛、呕吐、视神经乳头水肿称为颅内压增高三主征；意识障碍+呕吐+抽搐+瞳孔散大=颅内压增高危象。

1 病史和体征：小儿的IIP常以呕吐、视力下降首发而无明显的头痛；成人的进行性头痛，继发癫痫应想到IIP的可能。

三主征出现基本可确定诊断。

但视乳头水肿常在十余天后才出现，所以疑似病人应及时行辅助检查。

颅内压增高治疗原则1.一般处理：（1）IIP患者观察（2）对症治疗（3）保持呼吸道通畅（4）营养。

2.去除病因：颅内占位病变切除、脑积水分流。

3.降低颅内压1) 限制液体输入量2) 脱水：高渗脱水剂利尿剂4.激素地塞米松等可减轻脑水肿；5.冬眠低温疗法：降低脑代谢及氧耗；6.侧脑室穿刺脑脊液外引流：用于侧脑室扩大者；7.巴比妥疗法降低脑代谢；8.过度换气：增加CO2排出，利用脑血管的自我调节功能，降低CBF、CBV－降低ICP；9.扩大颅腔容积（去骨瓣减压见下图）和切除部分脑组织内减压；10.其它对症：抗生素、抗癫痫药物等。

脑疝的病因1、各种原因引起的颅内血肿；2、各种颅内肿瘤尤其是位于一侧大脑半球的肿瘤和后颅窝肿瘤；3、颅内脓肿；4、颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿；5、医源性因素，对于颅内压增高的病人进行不适当的操作如腰椎穿刺放出脑脊液过快过多，使各腔间压力差增大，可促使脑疝形成。

急性脑疝的分类1、小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝：是幕上的脑组织通过小脑幕切迹被挤向幕下所致。

2、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝：是幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内所致。

3、大脑镰下疝又称扣带回疝：是一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

脑疝的临床表现：(1)小脑幕切迹疝:颅内压增高症状更加明显;意识改变;瞳孔改变不等大初始病侧瞳孔略缩小、光反应稍迟钝——病侧瞳孔增大、略不规则，直接或间接光反应消失，但对侧瞳孔仍正常—双侧瞳孔散大、光反应消失。

运动障碍;生命体征的紊乱。

(2)枕骨大孔疝：常只有剧烈的头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，而意识改变较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。

(3)大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍。

脑疝的处理脑疝的处理强调的是争取时间！作出诊断的同时应紧急给予快速静输高渗降颅内压药物的治疗。

当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，无法即刻行病因治疗的可采取能迅速进行的姑息手术。

临床常用的方法有：①侧脑室穿刺引流术—适用于脑积水及伴发有脑积水的肿瘤患者。

②减压手术—外减压、内减压，小脑幕切迹疝可行同侧颞肌下减压术，枕骨大孔疝可行枕肌下减压术。

3.脑脊液分流术颅脑损伤的分类可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤颅骨骨折分类:按部位：颅盖骨折; 颅底骨折;按骨折形态：线性骨折; 凹陷形骨折;按骨折与外界是否相通：开放性骨折;闭和性骨折;线性骨折：颅底骨折的三大临床表现及其分类三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状。

分类：1、颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血以及广泛下淤血斑表现。

2、颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出常被误诊为鼻漏。

骨折波及破裂孔时常导致致命性的鼻出血或耳出血。

3、颅后窝骨折颅底骨折诊断及定位：1.临床表现； 2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；3.普通X-线；可见气颅。

4.CT。

骨窗片可见骨折部位颅底骨折的治疗原则：颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。

伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。

颅底骨折手术适应症：(1)面积大者导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者；(2)深度超过1厘米；(3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。

颅底骨折合并脑脊液漏时处理原则1.早期应用抗生素预防感染。

2.体位：半卧位，头偏向一侧。

严格卧床！3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。

4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。

原发与继发脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。

治疗：1）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化，2）一般处理：保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热，脑保护。

（3）防治脑水肿和脑肿胀：参见IIP的治疗（4）手术治疗：方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。

颅内血肿分类：按外伤后颅高压出现的时间1、急性颅内血肿：3天内2、亚急性颅内血肿：3天-3周3、慢性颅内血肿：3周后按血肿部位：1、硬膜外2、硬膜下3、脑内原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别（一）①原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。

②继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

（二）①原发性脑损伤无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重。

②继发性脑损伤尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系。

硬膜外血肿（extraduralhematoma）发生率占颅内血肿的1/3；位于颅骨与硬脑膜之间；大多属于急性型。

部位：好发于颅盖的额颞顶，颅后窝也可发生，由于颅底骨与硬膜附着紧密，不会发生硬膜外血肿临床表现与诊断：（1）意识障碍：①清醒-昏迷；②昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）；③持续进行性加重昏迷（意识好转期）（2）血肿侧瞳孔散大，光反射消失。

一侧→双侧。

（3）锥体束征：对侧偏瘫，病理征阳性。

原发脑损伤、血肿压迫、脑疝所致（4）IIP,生命体征紊乱。

诊断1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。

2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。

尚可了解部位、出血量、占位效应情况及有无伴发其他损伤。

脑内血肿临床表现：与复合性硬膜下血肿相似，意识障碍较重；累及重要功能区时，有相应的症状。

血肿大时，可形成脑疝。

诊断：临床症状，CT、MRI检查挫伤灶区或深部白质内类圆形或不规则高密度影脑室内出血和血肿：多由于脑内血肿破入脑室或外伤导致室管膜下静脉出血.吸收较快,但易形成急性脑积水和交通性脑积水诊断:CT迟发性外伤性颅内血肿定义:首次检查无血肿而在以后的检查中发现了血肿,后在原无血肿的部位发现新的血肿时间:24小时之内最常见开放性脑损伤：指火器伤或非火器伤所致头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。

与闭合脑损伤伤因、机制、治疗诊断有所不同。

诊断1）致伤原因，头部伤口，如有脑脊液或脑组织外溢诊断可确立。

2）辅助检查：X线：颅骨折类型范围，颅内有无碎骨片，可显影致伤异物的位置深度。

CT：脑损伤的部位范围，有无继发水肿、血肿，颅内异物的精确定位。

（二）颅脑火器伤1、分类：1）头皮软组织伤：颅骨完整，可有脑挫伤。

2）非穿透伤：硬脑膜完整，多有脑组织挫伤，颅内血肿。

3）穿透伤：全层破裂。

脑损伤的处理：病情观察1 五查: 意识, 瞳孔, 呼吸, 脉搏, 血压,2 神经系统体征3 其他: 头痛加重, 烦躁,尿失禁和尿潴留等，特殊监测1 CT检查2 颅内压监测3 脑诱发电位和经颅多普勒超声，急诊处理：轻度留院动态观察24小时* 根据病情处理并注意迟发性颅内血肿的发生；中度留院或住院观察48~72小时，有意识障碍者需住院，动态监测做好随时手术准备。

重症需住院或重症监护病房，对症治疗，有手术指征尽早手术。

昏迷病人的处理：1. 保持呼吸道通畅最为重要。

2. 头位与体位：头高15°，定时翻身。

3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。

4. 尿潴留：保留导尿。

5. 促苏醒。

脑水肿的治疗1 脱水疗法：常用甘露醇2.激素3.过度换气4.其他：巴比妥昏迷疗法亚低温冬眠疗法氧气治疗手术治疗：颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。

颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压＞2.67Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；3.有局灶性脑损害体征（4）CT检查幕上血肿＞40ml，幕下血肿＞10ml，或CT示中线移位＞1cm，脑事或脑池受压明显者。

5.在非手术治疗过程中病情恶化者。

重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指症：1.意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现2.CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压3.在脱水治疗过程中病情恶化者对症处理和并发症的治疗 1 高热2躁动3蛛网膜下腔出血4外伤性癫痫 5.消化道出血6.尿崩, 脑性耗盐和抗利尿激素分泌不当7.急性神经源性肺水肿：可见于下丘脑和脑干损伤（脑脊液漏，外伤性颅骨缺损，脑损伤后综合征，对症治疗和并发症的处理，颅神经损伤和颈内动脉损伤，合并损伤: 眼科,口腔科, 耳鼻喉科和骨科及胸腹腔脏器损伤）单纯甲状腺肿的病因1、甲状腺素原料碘缺乏；2、甲状腺素需要量增加，如发育期、妊娠期、绝经期；3、甲状腺素先天性或后天性的合成和分泌障碍。