经桡动脉冠状动脉介入治疗
经桡动脉行冠状动脉介入治疗的循证护理
文献 标 识 码 ： Ａ
文章 编 号 ：０ ８— ３ ５ ２ １ ）６～ １６— ２ １０ ２９ （ ００ ０ ０ ０ ０
收稿 日期 ：０ ０一ｌ 一 ５ ２１ １ Ｏ
经桡动 脉行冠 状动 脉介入 治疗 已证 明较 经 股动 脉介入 治疗具 有去 除患者 术后 长时 间 卧床 的痛 苦 ， 避免 医护 人员 术 后 压 迫股 动 脉 的劳 动 量及 压迫过 程 中 出现 迷走 神经 反 射 的 可 能性 。 患者术 后可立 即下 床 活动 ， 大大 减 少 了 静 脉血 栓 形成 的机 会 。 由于 局 部 出 血 和 血 管 并 发 症 少 ， 而 明显 地缩短 了患者 住 院时间 ， 从 减少 住 院 费用 。现报道 如下 ：
１６ ０
大 连 大 学
‘
经 桡 动 脉 行 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 的 循 证 护 理
张建 吉
（ 大连 大 学 附属 中山 医院 ，辽 宁 大连 １６０ ） １０ １
豢
０
摘
０ 正
要 ： 心 痛 是 严 重危 害人 类健 康 的 主要 疾病 ， 皮 冠状 动 脉 介 入 法 已经 在 国 内广 泛 应 用于 临 床 治疗 冠 经
２ ３骨筋膜 腔综 合症 ． ２ ３ １循证 骨 筋膜 腔 综合 症 是 出血 并 发 ．． 症 中最严 重 的情 况 。当前臂 血肿 快速 进展 引起 骨筋膜腔 内压 力增 高 至一 定 程 度 时 ， 致 桡 尺 导 动脉 受压 ， 引起手 部缺 血甚 至坏死 。 ２ ３ ２护理 干预 如 患者 手 部 尚无 缺 血 表 ．． 现 ， 内科 保守治 疗 。包括重 新压 迫 止血 ， 袋 可 冰 或 ５ ％硫 酸 镁 冷敷 并 抬 高 患 肢 。如 果 前 臂 张 ０ 力过 高或有 手部 缺血 的迹象 ， 请外 科 切开 处理 ， 以免发生严 重后 国 。 ２ ４桡 动脉 痉挛 ． ２ ４ １循 证 女 性糖 尿 病 患 者 ， 动 脉 直 ．． 桡 径／ 身高 比值 ； 中患 者 精神 紧张 ， 痛 可 导 致 术 疼 患者 交感神 经兴奋 ， 血儿 茶 酚胺水 平 增加 ； 管 血 壁粥样 硬化 ， 管 扭 曲 ， 动 脉 细 小 ； 者 的操 血 桡 术 作不 当 。 ２ ４ ２临床 表 现 患者 感 觉 前 臂 疼 痛 ， ．． 胀 感 ， 者可感 觉导 丝 、 管操作 困难 。拔 除鞘 管 术 导 时 ， 者 出现剧烈 疼痛 。 患 ２ ４ ３护 理 干预 缓 解 患 者 紧 张 情 绪 ， ．． 术 中适 当安慰 ， 多与 患者交 谈 ， 严重 紧 张和 焦虑 对 的患 者 ， 镇静 、 止痛 ， 如肌 肉注射 苯 巴 比妥钠 、 安 定、 静脉 给吗 啡 等 。操 作 过程 中 减少 对 桡 动 脉 的刺激 ， 器械选 择长 鞘管 。抗痉 挛药 物 的应 用 ， 旦第 一次穿 刺 失 败 ， 提醒 术者 给予 硝 酸 甘 应 油 ０５ ｇ 服 ， 别 是进 导管 前 经 动 脉鞘 注 射 ．ｒ 含 ａ 特 ０５ ．ｍｇ一 ． ｍｇ 酸甘油 。 １Ｏ 硝 ２ ５桡 动 脉闭塞 ． ２５ １循 证 与 血 管损 伤 后 内膜 增 长 、 ．． 术 后 长期 压 迫止血 导致血 栓形 成 。
经桡动脉行冠状动脉介入术的观察及护理
良好 。“ Ｌ Ｅ 试 验 阳性 ， 明桡 尺动脉 间有 良好 的 Ａ Ｌ Ｎ” 说
侧 支循 环 。方 法是 用双 手 同时压 迫 患者一 侧 的桡 、 尺
中出现迷 走 神 经反 射 的可 能 性 。患 者术 后 可 立 即下 床活动 ， 大减少 了静 脉血 栓形 成 的机会 。由于局部 大
证 实缺 血性 脑 卒 中并 发 急性 肺 损 伤患 者 ，多见 老 年
人 ， 经过 制定 相 应 的护 理 干 预措 施 ， 予 系统 的急 但 给
性期 护理 ， 数 患者 预后 和恢 复 较好 。一些 Ｉ Ｕ 房 多 Ｃ病
护 理人 员 对 老 年 脑 卒 中患 者 合 并 Ａ Ｉ 者 进 行 了专 Ｌ患 项 护 理 干预 ，结果 表 明接 受 干 预患 者 的住 院总 时 间 明显 缩 短 ， 情 改 善 迅 速 、 显 ， 济 负 担也 显 著 下 病 明 经 降＿。 于 老年脑 卒 中患者 中Ａ ｌ ２鉴 ］ Ｌ 患病率 较 高 ， 者 与 后
出血 和血 管并 发 症 少 ，从 而 明显 地缩 短 了患 者 住 院
动 脉 、 随后 变 苍 白 ， 开 压 迫 后 ， ｌ 秒 钟 内颜 色 手 放 若 ０
恢复 正 常 ， 验结 果为 阳性 。 试
１ 方法 ． ３
将 患者 手 臂置 于 臂托 上 ， 将腕 部 垫起
时间 ， 少住 院费 用 。但 如果 术后 护理 不 当可造 成桡 减
展 了经 桡 动 脉 行 冠 状 动 脉 介 人 治 疗 共 ２ ｌ ，男 性 ５例
１ 结果 ． ４
术后 ８ 出 现穿刺 局部 皮下 血肿 。 ＂ 例 ６Ｎ Ｉ
１５ ， 性 ８ 例 ， 龄 （ ０ ８ ） ， 均年 龄 在 ４ 岁 ６例 女 ６ 年 ３ －０ 岁 平 ８ 左右， 急诊手 术５ 例 ， 期手 术 １ ６ 。 ５ 择 ９例
经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的效果观察
制 ， 练 过程 中容 易 出 现情 绪 反 复 ， 响 康 复 效 果 。 训 影
参考文献 ：
１ － 林伟 民 ， 燕 萍 ． 语 言 支 持 对 脑梗 死 病 人 焦 虑 心 理 的影 响 Ｅ］ 护 －１ １ 梁 非 Ｊ．
士进 修 杂 志 ，０ ６ ２ （ ） ４ ３ ２ ０ ，１ ５ ：３ ．
在 临 床 工 作 中我 们 注 意 到 ， 过 早 期 心 理 干预 ， 人 的 良 性 情绪 通 病
提高 ， 自信 心 增 强 ， 郁 症 状 得 到 改 善 ， 复 训 练 的 主 观 能 动性 抑 康
提 高 ， 而形 成 良性 促 进 机 制 。 而 对 照 组 病 人 尽 管 康 复 治 疗 也 从
难 。脑 卒 中 病人 不仅 发病 急 、 情 重 ， 有 不 同程 度 的 肢 体 功 能 病 伴
障碍 ， 而且 需 要 一 个 长 时 间 的治 疗 和 康 复 过 程 。多 数 病 人 需 要
面 对 各 种 生 活 上 、 会 上 、 济 上 和 心 理 上 压 力 ， 分 病 人 不 能 社 经 部
ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅｒ ｎ ｅ ｖ ｎ ｉ ｎ ｖｉ ａｄ ａｌａ ｔ ｒ ａ ｈ ａ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔ ｙ ｉｔ ｒ ｅ ｔｏ ａ ｒ ｉ ｒｅ ｙ ｐ ｔ ｗ ｙ
刘 利贤
Ｌｊ ｘｉ ｎ ｕ Ｌｉ ａ
（ ｆｌ ｔ ｄ Ｈ ｏ ｐ ｔ ｌ ｆＬｕ ｈ ｕ Ｍ ｅ ｉａ ｌｅ ｅ ｉｈ ａａ ｏ Ｃｏ ｌ ｇ ，Ｓ ｃ ｕ ｎ ６ ６ ０ ｈ ｎ ）
心病病人 ， 随机 分 为 观 察 组 ９ ８例 和 对 照组 １ ５例 ， 察 组 行 经桡 动 脉 ０ 观 介 入 治 疗 ； 照 组 按 照 常 规 途 径 行 对 经 股 动脉 介 入 治 疗 。观 察 并 比较 两
经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的护理
２ 临床效果 我 院 ２０ ０ ７年 １ ０月 至 ２ ０ ０ ８年 ｌ １月对 ９ ６例 患者进行 诊 断治疗与护理 ， 取得 良好效果。９ ６例 中男 ５ ７例 ， ３ 女 ９例 ，
Ｉ 护理要点
主要产 品 ： ＸＮＧ－Ｚ Ｅ电脑 多功 能治疗 仪
ＸＮＧ－Ｚ Ｚ肛肠 电脑 多功 能检查 治疗仪 ＸＮ—Ｘ肛 肠药 物熏洗 仪 ＸＮ－Ｓ 结 肠 灌洗机 Ｌ 长 效麻醉 药 电话 ：０ ３ －６ ６ ０ ０ ２ ６ ８ ５ ４ ２ ３ ０ ６ ２ ８ ８
口。３ 内每 日用碘酒消毒 ，更换纱布 ，保持局部清 洁、干 ｄ
１ １ 术 前 护 理 ．
Ｉ １ １ 心理护理 ． ．
术前 由责任护 士向患者 及家属介 绍手
年 龄 ３ ～８ ７ ０岁 。 中急性 心 肌 梗死 ７例 （．法 及 注 意 事 项 ，使 患 者 了 解 手 术 的 全 过 程 。 请 手 术 成 功 的 患 者 与 之 交 流 ，消 除患 者 紧 张 恐 惧 心 理 ，增
术 后症状 明显改善 。
参 考 文 献
认真 倾听患者的感受 ，避 免紧 张、疼痛等致桡 动脉痉挛 影 响手术进程 。②严 密观察心 电图、动脉血压 等生命体征 的
变化。 １ ３ 术后护理 ．
【】 李晓光 ，杨宁 ，潘 杰，等 ．经桡动脉途径在血管内介入诊疗 中 １ 的应用【】实用放射学杂志 ， ０ ５ ２ １：８ ７ ． Ｊ． ２ ０ ，２ （）７ — ９ 【】 周玉珍 ． ２ 冠心病介入诊疗患者的心理 问题与护理对策【】广西医 Ｊ． 学 ，２ ０ ，２ （０ ：１４ －１４ ０ ７ ９ １ ） ６ ８ ６９．
经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗的观察和护理
入６ Ｆ桡 动 脉 鞘 ， 鞘 注 射 硝 酸 甘 油 ２ ０， ， 防止 血 管 痉 挛 。 经 ０ ａ 以 ｇ
肝 素 ３０ ０Ｕ 常 规 抗 凝 。然 后 行 冠 状 动 脉 造 影 ， 状 动 脉 狭 窄 ０ 冠 大 于 ７ ％予 冠 状 动 脉介 入 治 疗 根 据 病 变 血 管 选 择 引导 钢 丝 、 Ｏ
Hale Waihona Puke 塞 、 部 缺 血及 术后 桡 动 脉搏 动 消 失病 人 。 ［ ｅ］ 面 有 效 的 围 术期 护 理 是提 高手 术成 功 率 、 少并 发 症 的 必要 措 施 。 手 结 ｅ 减
关 键词 ： 动脉 ； 状动 脉 造 影 ； 状 动 脉介 入 治疗 ； 理 桡 冠 冠 护
中 图分 类 号 ：４３６ Ｒ ７．
病人 中， ７ 男 ３例 ， ４ 女 ５例 ； 龄 ３ 年 ２岁 ～ ８ ２岁 （ Ｏ ８岁 ± ９ ７ ６． ． 岁） 急 性 心肌 梗 死 １ 例 ， 稳 定 型心 绞 痛 ９例 ， 定 型 心 绞 痛 ； ３ 不 稳
１ 例 ， 心病待查 ８ ６ 冠 Ｏ例 ； 状 动 脉 造 影 １８例 ，４例 造 影 结 果 冠 １ ２ 正 常 ，４例 造 影 结 果 异 常 ； 状 动 脉 介 入 治 疗 ３ ９ 冠 ５例 ， 中 单 支 其 病变 ２ ４例 ， 支病 变 ６例 ， 双 ３支病 变 ５例 ， 植 入 支 架 ５ 共 ３个 。 １２ 手 术方 法 病 人 平 卧 于 手 术 台上 ， 刺 侧 上 臂 伸 直 外 展 ． 穿 ３。 右 置 于臂 托 上 ， 腕 部 抬 高 利 于 穿 刺 。常 规 消 毒 铺 巾 ， ０左 将 消 毒 区域 为 手 掌 至肘 关 节 ， 同时 消 毒腹 股沟 备 用 。２ 利 多 卡 因局
经远端桡动脉途径行冠状动脉介入治疗和冠状动脉造影
经远端桡动脉途径行冠状动脉介入治疗和冠状动脉造影发布时间：2022-07-27T08:31:30.841Z 来源：《医师在线》2022年4月7期作者：杨蕊[导读]杨蕊（内蒙古医科大学；内蒙古呼和浩特010000）摘要：自2017年推出以来，远端经桡动脉入路（dTRA）在桡动脉闭塞（RAO）风险和患者以及操作者舒适度方面显示优于传统经桡动脉入路。
大量需要后续干预的患者通过这种保存桡动脉（RA）的新技术获益匪浅，因为这是对传统方法的改进。
另一方面，最具挑战性的部分是成功穿刺的最高专业水平，以促进手术的进展。
尽管如此，这项新技术已被世界范围内的专家获得，同时对其进行了研究，使远端经桡动脉通路成为常规冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的默认通路。
关键词：冠状动脉造影，经皮冠状动脉介入治疗，桡动脉远端，解剖鼻烟壶，桡动脉。
从股骨到桡骨，然后从桡骨到桡骨远端，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的介入部位在过去几十年中一直在改变。
桡骨远端入路于2017年首次引入，此后成功率更高，并发症极少，因此该入路部位可能成为新时期心脏介入的最佳方式。
与传统的桡动脉和股动脉入路相比，通过解剖鼻烟壶进入桡动脉远端显示出优势。
dTRA的优点包括更容易进入冠状动脉，保留近端桡动脉以备将来手术，还包括在一定程度上为患者和操作员提供舒适度。
这也降低了术后桡动脉闭塞的风险。
虽然这项技术的一个非常重要的缺点是在小动脉处进行最为复杂的穿刺。
远端桡动脉操作过程：在解剖鼻烟壶区域中，通常可触及桡动脉远端分支。
患者处于仰卧位，手臂处于中立位置，手握一卷纱布或一条卷起的小毛巾。
这样可以在手背处获得更大的通道，患者也可以在手术过程中抓住一些东西，并可能得到缓解，通过左臂进入时，要求患者以自然方式将左臂放在腹部，以便手可以位于左侧腹股沟区域上方。
在保持适当的无菌状态后，一旦准备好手腕，就可以轻松地进入动脉。
超声的使用可能有助于确定动脉的位置，也可能有助于了解血管的直径，从而帮助操作者在操作过程中选择导管和护套的实际尺寸。
经桡动脉行冠状动脉介入治疗护理
穿刺技术 ， 争 一 次穿 刺 成 功。 同时需 要 配 合好 股 动脉 途 力 径， 一旦无法继续进行桡动脉途径 Ｐ Ｉ则选 用传统 的股动脉 Ｃ，
途 径 。 同 时术 后 加 强深 入 细 致 的护 理 ， 止 桡 动 脉 穿 刺 并 发 防 症 ， 利 完 成 患 者 的治 疗 。 顺 参 考 文 献
选择 笔 者 所 在 医 院 自 ２ ０ ０７年 ６月 至 ２０ ０ ８年
１ 月 共 收 治经 桡 动 脉 行 Ｐ Ｉ 者 １８例 ， 中男 １１ ， ９ １ Ｃ患 ９ 其 ０例 女 ７
量血压和静脉操作均不允许 在穿刺肢 体上进行 ， 同时要严格 预防急性支架 内血栓形成等严重 并发 症 ， 防止低血 压和严 并 重心律失常等 。术后严格执行 医嘱 ， 嘱患者 常规服用 波立维
中 国 医学 创 新
２０ ０ ９年 ３月 第 ６卷 第 ８期
Ｍｅ ｉ ｌ ｎｏａ ｏ ｆ ｈｎ ， ｒｈ２ ０ Ｖ １６Ｎ ． ｄｃ ｎｖｔ ｎｏ ｉ Ｍａｃ ．０９， ｏ ｏ８ ａＩ ｉ Ｃ ａ ．
． １． ８
・
护 理 园 地
・
经桡 动 脉行 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 护 理
本组 １８例患者均 成功 经桡 动脉途 径完 成 Ｐ Ｉ共 置入 ９ Ｃ， 支架 ２８枚 ， ２ 术毕 ， 用 Ｔ Ｒ Ｏ公 司生产 的止血充气 压迫带 选 Ｕ Ｍ 止血 ， ５例 患者前 臂皮 下瘀 斑 ， 有 无桡 动 脉 闭塞 、 手部 缺 血 、
低血压 、 塞等并发症 。 栓
３ 护 理
例 ， 将护理体会介绍如下。 现
１ 资 料 与 方 法
出血 、 循环 障碍 、 动脉 栓塞 、 口感染 。本组 ２例患 者 ， 桡 伤 穿
经桡动脉作冠状动脉介入治疗的护理
验 阴性 ， 可行桡动脉穿刺 ； 若超过 ７ ， 应谨慎 穿刺 ； ｓ则 若超过
１ｓ则不作桡 动脉穿刺 。手术 方法 ： 者仰卧 于手术 床上 ， ５， 患
解 除压 迫 ， 察 手 掌 颜 色 ， 手 掌 在 ６ 观 如 ｓ内 由） 防感染 ： ４预 松开 加压带 后 ， 更换
无菌纱布包扎伤 口，ｄ内每 日用碘酒 消毒 ， ３ 更换纱 布 ， 持 保 穿刺点局部清洁 、 干燥 ， 防止感染 发生。 ２ ３ 术 中和术 后并 发症 的观察 与 护理 （ ） ． １ 急性 心肌 缺 血的观察与护理 ： 急性心 肌缺血 发生原 因 与导管 刺激 引起
常规 消毒 ， １ 利多卡因局部麻 醉 ， 用 Ｓｌｉｇｒ 穿刺 用 ％ 采 ｅ ｎｅ 法 ｄ 右桡动脉 ， 置人 动脉 鞘 ， 经鞘 内注 入硝 酸 甘油 ０ ２ ｇ 肝 素 ．ｒ 、 ａ ５０ Ｕ、 ００ 利多卡因 ５ ｍ ， ０ ｇ 以解除桡动脉痉挛 。确定狭窄 部位
和 程 度 后 ， 出 造 影 导 管 ， 入 指 引 导 管 ， 接 植 入 支 架 或 拔 送 直
日益受到重视 ， 介入 治疗也 成为 治疗冠 心病重 要 而有效 的 手段之一。经桡动脉 的冠状动脉介入治疗 又在传统 的股动 脉穿刺上有 了进一步 的发展 。２ ０ ０ ８年 １ ２月至 ２ ０ ０ ９年 ７ 月， 本科 为 ２ ４例 患者做 了桡 动脉 穿 刺行 冠状 动 脉介 入 治 疗， 术后均无并 发症 ， 效果较好 。现 重点就护理方面工 作作
查， 做碘过敏试验 ； 前正常饮食 ； 术 进入 导管室前排大小便 。
经桡动脉行冠状动脉介入治疗观察和护理
ＳＯ 以及 血 气 分析 、 生 化 检 查 、 常 规 等 项 目 ， 记 录 在 《 ｐ， 血 血 并 机 械 通气 监 护 单 》 。 护 士 应 加 强 夜 间 巡 视 ， 使 用 无 创 呼 吸 机 上 对 的患 者严 密 观 察 ， 为 患 者 的 不 自 主活 动 或 睡 梦 中 的 举 动 ， 因 常 造 成 氧气 管 脱 落 或 摘 除 面 罩 ， 是 危 险 信 号 ， 往 危 及 患 者 的 这 往
１０ ３
好 ， 管 道 是 否 消 毒 ， 保 无 漏 气 。严 格 执 行 操 作 规 程 ， 有 报 各 确 如 警 ， 时 处 理 。 如 有 故 障 不 能 排 除 ， 及 时 取 下 面 罩 ， 刻 吸 及 应 立 氧 ， 免长 时 间缺 氧 危 及 生命 。每 位 护 理人 员要 沉 着 冷 静 应 对 避 出现 的情 况 ， 除迷 惑 心 理 ， 强 患 者 信 心 。 消 增 ２２ 心 理 护 理 ： 者 行 呼 吸 机 治 疗 时 ， 罩 罩 住 了 Ｅ鼻 ， 观 ． 患 面 ｌ 主 感 觉 加 重 了胸 闷 、 短 。护 士 守 护 床 旁 ， 加 其 安全 感 ， 指 导 气 增 并 患 者 呼 吸 的 频 率 及 节 律 ， 至 同步 为 止 。护 理 人 员 应 向患 者 及 直 家 属 介 绍 病 情 ， 其 熟 悉 到 目前 是 使 用 无 创 呼 吸 机 的最 佳 时期 让 以及 使 用 的必 要 性 ， 同时 向患 者 及 家 属 讲 述 无 创 通 气 的原 理 和 作 用 ， 除 患者 的生 疏 感 和恐 惧 感 。尤 其 对 老 年 人 应 有 更 多 的 消 关 心 ， 固 执 、 拗 、 反 心 理 者 ， 多 加解 释说 明 ， 其 处 于 最 对 违 逆 应 使 佳 心 理状 态 。若 发 现 异 常 通 知 医生 ， 时处 理 。 及 ２３ 调节 参 数 ： 据 患 者病 情 先 从 较 低 的 吸气 压 开 始 ， 患 者 ． 根 待 适 应后 每 ３ ｍｎ升 高 吸 气 压 ２ｍ ， 逐 渐 递 增 至所 需 吸 气 压 。 ０ｉ ｅ ｉ Ｏ， ｌ
经桡动脉行冠状动脉介入治疗术后的观察与护理
常规 消毒铺 巾 ， 为操作方 便通 常选择 右侧为 手术侧 ， ２ ％盐 酸利多卡 因局部麻醉 ， 待穿刺 成功后 沿血 管走 向充 分阻 滞局 部
组织 ， 以避 免血管痉挛。穿刺血管时保持手腕过伸 ， 充分暴露动
术前按医嘱给予抗血小板治疗药物 ， 在行桡动脉介 入前 ， 首先保
证 手部有 良好的侧支循环 。
一
、
ｓ
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、 ｐ ＼
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代 护士（ 综合版 ） ， ２ ０ ｏ ６ ， ４： ３ ５ ．
１ ９ ９ ５ ～１ ９ ９６．
３ 尹朝 霞， 王青 ， 孙一光 ， 等． ３种代谢 综合 征诊 ｉ 标准 下 男女
１ ． ３ 穿 刺 方 法
２ ． １ 术前护理 ２ ． １ ． １ 心理准备
在行介入诊疗前 ， 应向患者介绍术 中可能 出现 的不适 ， 并 发 症原 因及处理 ， 缓 解患者 紧张心理 ， 增强患者 的治疗信 心 ， 有助 于促进其术 中积极配合 ， 并 嘱其 充分休息 ， 使其在身心两方 而达
１ ． １ 一般 资料 选择本科 ２ ０ １ １ 年 １ 月 一 ， ２ ０ １ ２年 ４月经 桡动脉 途径行 冠心
病介入治疗 的患者 １ １ ０例 ， 其 中男 性 ６ ８例 ， 女性 ４ ２例 ， 年龄 ３ ． ６ ＋ １ ． ６ ） 岁， 入选标准 为 ： ①桡动脉搏 动较
经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗是 介人治疗 史上里程碑 式的革新 ， 经桡 动脉 与经股动脉途 径行 冠心病介入治疗 比较 ， 除 穿刺成功率略低外 ， 在手术成 功率 、 心脏并发症 、 器材 消耗 、 透视
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经桡动脉冠状动脉介入治疗山东省胸科医院心内科张春盛曲海燕一、简介：自1977年Gruentzig 首次报道经皮冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，PTCA已经历了近26年的发展历程。
由于PTCA所使用的器材不断更新，术者的技术水平不断提高以及PTCA术前、术中、术后的药物治疗日臻完善，PTCA已成为当今治疗冠心病的主要手段之一。
在PTCA技术发展过程中，冠脉内支架(Stent)置入术是一个重要的里程碑。
1986年由Sigwart首次在临床进行第一例冠脉内支架置入术。
随后Palmaz-Sehatz 支架迅速普及应用，近年药物涂层支架也在国内投入临床应用，规范的抗血小板治疗也得到了广泛的认可。
仅2005年间全球就完成了近300万例以上的冠脉内支架置入，成功率均达95%以上。
PTCA及Stent技术已发展到与冠脉搭桥术(Coronary Artery Bypass Graft, CABG)相匹敌的技术疗法。
为防止PTCA或支架内急性血栓形成以及术后再狭窄的发生，人们普遍认为应加强抗血小板和抗凝治疗。
除PCI术前口服阿司匹林和氯匹格雷外，术中还需应用8000-10000单位的肝素，因此经股动脉穿刺的血管路径的出血合并症发生率也明显增加。
如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，有时甚至需要输血和外科修补术。
这些并发症会增加病人的痛苦和住院费用及延长住院时间。
同时，有一部分患者无法通过股动脉进行冠脉介入治疗。
近年来由于医学工程技术的进步，介入治疗器械质量、性能不断完善、改进，各种导管和支架的直径越来越小，操作技术日趋成熟，以及桡动脉穿刺固有的优点，使得经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗成为可能。
二、经桡动脉介入的优点：桡动脉的解剖特点决定了桡动脉途径PCI固有的优点：1．并发症减少穿刺桡动脉最显著的优点是出血并发症明显减少。
穿刺股动脉时，穿刺部位血肿的发生率可达18%；甚至由于局部压迫止血不充分形成假性动脉瘤以及腹膜后血肿（可导致严重后果）。
由于桡动脉相对表浅，不在关节屈曲部位，因而容易操作和压迫止血，出血和血肿并发症的发生率很低，这对于有出血并发症的高危患者，例如接受了溶栓或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的老年患者，以及下肢动脉粥样硬化严重和体型肥胖的患者尤为有用。
对于严重动脉粥样硬化造成腹主动脉、髂动脉及股动脉闭塞或严重屈曲的患者，经股动脉途径导管的频繁操作有时导致斑块脱落或血栓形成，引起严重的下肢动脉栓塞，而桡动脉途径不经过这一危险区域，因而可以避免此类并发症的发生，并成为唯一可行的穿刺途径。
有资料证明，穿刺股动脉后，医生平均花费18分25秒用于压迫止血；而穿刺桡动脉后，平均止血时间为5分40秒，大大减少了医生的工作量。
另外，由于股动脉与股神经、股静脉并行，经此途径操作的缺点也显而易见，如穿刺部位不准确会损伤股神经，可造成动静脉瘘；而桡动脉周围无重要的静脉、神经并行，因此由于穿刺造成神经损伤或动静脉瘘的可能性是几乎没有的。
股动脉插管可造成下肢缺血，而手掌有桡动脉和尺动脉双重供血，即桡动脉和尺动脉形成的掌浅弓与掌深弓吻合交通、侧支丰富，即使桡动脉发生闭塞也不会发生缺血性坏死。
2．操作简便穿刺桡动脉与穿刺股动脉相比，穿刺点距离心脏和冠状动脉开口的距离缩短，因此允许使用更短的导管，不仅降低了导管的成本价格，也减少了操作中造影剂的使用量，这对于已有肾功能损害的患者极为重要。
由于冠脉造影导管改进了导管前端的形状，因而使用一根导管便可完成左右冠脉的造影，术中不再需要更换导管，大大减少了检查费用，简化了操作步骤，缩短了操作时间和医护人员放射曝光时间。
近20年来，接受冠状动脉搭桥手术的患者越来越多，对于取乳内动脉搭桥手术的病人，术后复查桥血管是否开通或对于再狭窄的乳内动脉行PTCA治疗时，如果采用经股动脉穿刺方法，由于血管迂曲，使造影导管或球囊导管难以进入锁骨下动脉以及接近乳内动脉的开口，反复的操作甚至会导致乳内动脉开口处的夹层或动脉粥样硬化斑快脱落。
但是，经桡动脉穿刺方法可以提供更短距离的、更直接的导管进入途径，使用顶端造型特殊的导管非常容易定位于乳内动脉开口处，使操作过程简便。
3．患者受益经桡动脉穿刺方法更是患者乐于接受的方法。
经股动脉操作，患者术后需要卧床制动，可导致下肢静脉血栓形成；老年男性前列腺增生的病人，平卧排尿困难或不能排尿，增加病人的痛苦。
而经桡动脉介入治疗后，病人可立即下床活动，因而大大减少了静脉血栓形成的机会，也缩短了平均住院时间。
Cooper 等研究经桡动脉穿刺方法可减少14%的费用；对于冠状动脉病变较轻的病人，可以在造影的当天下午出院回家；这些优点使得在门诊做冠状动脉成为可能。
另外，由于不需要阴部备皮，检查和治疗过程中也不需要暴露阴部，缓解了患者的心理压力，也减轻了护士的工作量。
三、经桡动脉介入的基本技术1．使用桡动脉途径需注意以下几点:①手的血液由尺、桡动脉形成的掌浅弓和掌深弓供应,若尺动脉异常,闭塞桡动脉时尺动脉不能满足手的血供时不宜使用桡动脉,所以术前应行Ａｌｌｅｎ’ｓ试验。
②桡动脉较细,穿刺所需技术较高。
由于其特殊走行,导管操作所需技术也较高,所以操作必须是技术熟练而有经验的医生。
③桡动脉为肌性血管,易发生痉挛而使手术失败,甚或严重损伤血管,为此,术前注意解除患者精神紧张、适当使用钙离子拮抗剂,穿刺争取1次成功,置入鞘管后注入少量硝酸甘油,操作动作轻柔,迅速完成手术。
2．造影技巧：⑴使用共用型导管行右冠状动脉造影操作时,较易进入窦房结动脉或圆锥支,堵塞或刺激所致痉挛而发生室颤,故应动作轻柔,避免进入或刺激窦房结动脉或圆锥支,一旦发生室颤,立即退出导管并立即除颤。
⑵由于其特殊走行路径或有上肢动脉、锁骨下动脉狭窄、畸形和主动脉迂曲扩张,对操作的要求较下肢高,所以要求操作医生必须是已经熟练掌握经股动脉途径的冠状动脉介入技术,而且反应敏捷、经验丰富。
3．指引导管的选择：在经桡动脉介入时对指引导管的特殊要求：可视性良好；支撑力强；前端柔软性好；指引导管的外层和内膜的光滑度良好。
一般认为选择指引导管仍然首先从Judkins开始，因为使用Judkins在操作中是最安全的，一般情况下都较顺利到位。
在经桡动脉介入时使用Judkins指引导管，如果选择导管前端弯度比预测的小0.5cm（经股动脉时用Judkins 4.0，经桡动脉时用Judkins3.5）,更容易到位。
如Judkins到位困难或为了增强支撑力：对左冠状动脉开口，可使用XB, EBU, Radial-Flex GC(Boston, Scimed公司)，这种导管有极好的后座支撑力，也可选用AL2或AL3；对于右冠开口，最常使用的是多功能导管或AL1、AL2及内乳动脉导管。
4．导丝的选择和操作：首先，术者应明确病变血管支的方向，对于血管走行不规律，非常复杂的病变，如果病变处无血管完全闭塞，在梗塞处依然有血流，且血流速度较快，缓慢推送和旋转导丝可使导丝沿血流进入血管真腔内。
前端的柔软性非常重要。
它在冠状动脉内随血流方向向前搏动。
这种感觉是非常微妙的。
如术者没有意识到这种感觉，可重新调整指引导丝的走行方向。
这样操作指引导丝对冠状动脉壁的损伤小。
遗憾的是，指引导丝前端靠血流速度导入病变部位的力量较弱，多数术者感知这种感觉也不太可能，因此多需要旋转器帮助推送指引导丝操作。
5．支架的选择：目前认为理想的支架应具备以下特征：柔顺性好，操纵灵活；视踪性好；Profile小；适当地透X光性能，可视性好；抗血栓；扩张性能可靠；生物相容性好；支撑力强；覆盖好；表面积小；符合流体力学。
目前应用的支架，没有一种能够完全满足上述所有的特点，每种支架都有各自的特点。
因此掌握每个支架的性能评价和结构是同样重要的。
四、经桡动脉介入实例：例1 魏××，男，51岁。
因发作性胸痛1年余，加重1月入院。
患者于1年前开始出现发作性胸骨后烧灼感，每次持续约2分钟，可自行缓解，含化硝酸甘油有效。
查体：双肺未闻及干湿罗音。
心界无扩大，心率61次/分，律规整，心尖区可闻及2/6SM。
心电图：窦性心率，61次/分，Ⅱ、A VF异常Q波。
入院后行冠状动脉造影示右冠状动脉中远段局限性狭窄85%。
给予植入支架1枚，症状缓解术后第二天出院。
图1 右冠中段狭窄85% 图2 支架置入术后选用器械：指引导管：JR4；指引导丝：BMW；球囊：2.5×15mm的Maverick球囊；支架：3.5×18mm例2 韩××，女，62岁。
因反复胸痛胸闷1周入院。
患者于1周前开始在劳累时出现心前区疼痛，每次持续约5-10分钟，向背部放射，多时每天发作2-3次。
查体：双肺未闻及干湿罗音。
心率72次/分，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
心电图：窦性心率，72次/分，ST-T(Ⅰ、Ⅱ、A VL、A VF、V3-6)变化。
入院后行冠状动脉造影示回旋支中远段局限性狭窄95%。
植入支架后，症状缓解术后三天出院。
图3 回旋支中段狭窄95% 图4 支架置入术后狭窄解除选用器械：指引导管：JL4；指引导丝：BMW；球囊：2.0×15mm的Maverick球囊；支架：2.75×18mm，2. 5×24mm。
例3姚××，女，54岁。
因发作性胸闷4-5年入院。
患者4-5年来出现发作性胸闷，多与激动及劳累有关。
每次持续2-3分钟。
查体：双肺未闻及干湿性罗音。
心率58次/分，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
心电图：Ⅱ、Ⅲ、A VF、A VL、A VR、V1-6广泛ST-T改变。
入院后行冠状动脉造影示右冠状动脉远端管壁欠规则，局限性狭窄50%，术后当天出院。
图5 右冠远段管壁不规则图6 左冠管壁不规则。