住院病历书写规范
申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记 录中。
会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新 的诊疗意见。
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术前小结格式、内容及说明（另页）
术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包 括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别 诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。
须获得患者的授权委托书。
7
病案首页填写说明
参 照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
3
住院病历基本要求（三）
6、实习医务人员： 7、试用期医务人员：
8、进修医务人员：
9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
4
住院病历基本要求（四）
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。 11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
10
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。 24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
（2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。 （3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量， 用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉 单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。 瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、体温单按照麻醉单规定的符 号填写。
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麻醉记录单说明(二)
18
交（接）班记录内容及说明
交（接）班记录
记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名
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转科记录内容及说明
转出（或转入）记录
记录时间 姓名、性别、年龄 入院日期、转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
5
住院病历基本要求（五）
12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。 13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历 书写
6
住院病历基本要求（六）
14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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各种知情同谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚 不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》 确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能 力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托 书。
“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑 难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。
如是中、大手术应进行术前讨论，应与术前讨论意见
的记录一致。
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术前讨论记录说明（另页）
因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论 并有记录。 要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出 现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。 讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、
住院病历书写规范
宜昌市第一人民医院 万迪礼
1
住院病历基本要求（一）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导 致死亡的主要疾病和/或并发症。“死亡诊断” 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床 诊断。
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首次病程记录内容及说明
首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
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日常病程记录内容及说明
记录时间
记录内容
（5）附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出 现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
（6）输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血 型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐 水、葡萄糖液、血浆代用品、浓缩红细胞、血小板、全 血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
（7）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
2
住院病历基本要求（二）
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原
来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用
期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书
写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
医师签名
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阶段小结内容及说明
（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住 院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。 格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊 断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并 要求说明理由。
（3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接） 班记录、转科记录之日计算。
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各种知情同意书的说明（三）
选择近亲属的顺序如下:
（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依 次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切
的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的
所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。
（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者
医师签名…
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上级医师查房记录内容及说明
记录时间
上级医师姓名、专业技术职务查房记录
记录内容
上级医师签名／医师签名
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疑难病例讨论记录内容及说明
疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术职务： 讨论意见： 上级医师（主持医师）签名/记录医师 签名：
手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。
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术后首次病程记录内容及说明
术后首次病程记录
记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项 医师签名
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各种知情同意书的说明（一）
临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊 检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和 麻醉知情同意书等。 上述知情同意书基本格式主要包括以下内容： （1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行 的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的 说明； （2）医疗措施可能出现并发症和不良后果； （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检 查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊 医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、 治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间。
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抢救记录内容及说明
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
住院病历书写规范
语言规范性
病历书写应使用医学术语，语言准确 、简练，易于理解。
逻辑性
病历内容应条理清晰，逻辑性强，能 够反映患者的病情变化和诊疗过程。
合法性
病历书写应符合相关法律法规和规章 制度的要求，保护患者隐私和权益。
病历书写质量的定期评估
定期评估
医院应定期对住院病历书写质量 进行评估，一般可按月或季度进
行。
治疗过程。
辅助诊断
病历中的各项检查和测试结果 可以为医生提供诊断依据，帮 助医生判断患者的病情。
制定治疗方案
医生根据病历记录的病情信息 和患者的具体情况，制定合适 的治疗方案。
患者教育
通过病历，患者可以更全面地 了解自己的病情和治疗方案， 有助于提高患者对治疗的认知
和配合度。
病历书写的内容
患者基本信息
住院病历书写规范
汇报人： 2023-12-25
目录
• 病历书写的基本要求 • 住院病历的组成 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进 • 病历的保管与利用
01
病历书写的基本要求
病历书写的目的
记录患者病情
病历是记录患者病情的重要文 件，通过病历，医生可以了解 患者的病情变化、既往病史和
病历的电子化管理
电子化存储
采用电子化方式存储病历资料，方便存储、检索和传输。
数据安全
确保电子病历数据的安全，防止数据被篡改或损坏。
加密措施
对涉及患者隐私的信息应进行加密处理，确保信息不被非法获取。
备份与恢复
定期对电子病历数据进行备份，确保数据的安全可靠。
THANKS
谢谢您的观看
评估方法
可采用抽查、专家评审、患者反 馈等方式进行评估。
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范1客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。
实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。
2住院病案装订顺序：1病历封面2住院病案首页3出院记录《死亡记录》4住院志5病程记录《包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录6授权委托书7治疗方案同意书8特殊检查《治疗》知情同意书9输血同意书10术前小结11术前讨论记录12手术知情同意书13手术记录14麻醉知情同意书15麻醉记录单16麻醉记录17手术护理记录单18会诊单19病检报告单20特检报告单21常规检验报告单22长期医嘱单23临时医嘱单24护理记录单25体温单。
3身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：0，门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。
4，24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。
诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。
现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。
首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合 5日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病中者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。
住院病历书写规范
四、既往史：患者过去的健康 和疾病情况。内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药 物过敏史等。 过去眼病史及眼镜问题。
五、个人史，婚育史，女性患 者的月经史，家族史。
六、体格检查：体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜、全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
18）视力减退 ①逐渐减退 ②突然失明 ③突然近视 ④部分视野缺损 ⑤一过性盲 ⑥色盲 19）飞蚊症
三、现病史：患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状特点及其发展变化、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病情况，可以再现病史后 另起一段予以记录。
一、视力：应注明矫正视力
二、眼睑：先注意有无先天异常，如 眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、上睑下 垂等。再观察皮肤有无异常，如皮下出血、 水肿或气肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。眼睑 位置有无异常。睑缘有无红肿、肥厚、钝 圆等，有无分泌物、痂皮或新生物，睑板 腺开口有无阻塞，睫毛数量、生长位置、 颜色等。
三、泪器：泪点有无外翻或闭 塞，泪囊区有无红肿压痛或瘘管， 在无红肿时压挤泪囊观察有无分泌 物自泪点溢出。 四、结膜：注意颜色以及是否 透明光滑，有无充血、水肿、乳头 肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑 球粘连，有无异物或分泌物潴集。
（4）视网膜：有无局部炎性病灶 或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、 灰白色萎缩斑块、网脱区域。以时钟 钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、 颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来 注明。病灶的大小和距离视乳头的远 近都以视乳头直径（PD或DD）作单 位来测量。视网膜的隆起度，用焦点 法来量出屈光度数。
住院病历书写基本规范标准
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
住院病历管理规范 (2)
住院病历管理规范
标题：住院病历管理规范
引言概述：住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的住院病历管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
一、病历书写规范
1.1 病历书写应当规范清晰
1.2 病历应当注明患者的基本信息
1.3 病历应当注明患者的主要病情及诊疗过程
二、病历记录内容完整
2.1 病历应当包括患者的病史及家族史
2.2 病历应当包括患者的体格检查结果
2.3 病历应当包括患者的实验室检查及其他辅助检查结果
三、病历修改规范
3.1 病历修改应当注明修改原因
3.2 病历修改应当注明修改时间及修改人员
3.3 病历修改应当保留原始记录，不得删除或篡改
四、病历归档管理
4.1 病历应当按照患者的就诊顺序进行归档
4.2 病历应当定期进行整理和归档
4.3 病历应当保密存档，防止泄露患者隐私信息
五、病历查阅授权管理
5.1 病历查阅应当遵循患者授权原则
5.2 病历查阅应当记录查阅人员及查阅时间
5.3 病历查阅应当保护患者隐私信息，不得滥用查阅权限
结论：规范的住院病历管理对于医院提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守相关规定，加强对住院病历管理的监督和培训，确保病历的准确性、完整性和保密性。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
住院病历书写规范
住院病历书写的技术要求
1
使用医学术语和通用的外文缩写，表述规范、 准确。
2
按规定格式和项目逐项书写，不遗漏重要内容 。
3
及时完成各项病程记录，确保医疗质量和安全 。
住院病历书写的人文要求
尊重患者权益，保 护患者隐私。
体现人文关怀，为 患者提供优质的医 疗服务。
病历内容不规范的问题
总结词
详细描述
不准确、不完整
部分医生或护士在书写病历时，未能 准确记录患者病史、体征、检查结果 等信息，或者遗漏重要信息，导致病 历内容不完整，影响诊疗质量和安全 。
建议措施
医务人员应认真询问患者病史和体征 ，仔细阅读相关检查结果，确保病历 内容准确、完整。同时，应遵循病历 书写规范，按照规定的格式和内容书 写病历。
医生在进行各种检查和治疗时，应当 遵守相关的操作规程和诊疗指南，确 保患者的安全和诊疗质量。同时，医 生还应当注意保护患者的隐私权，避 免泄露患者的个人信息和病情。
住院病历的证据效力与保全
证据效力
住院病历是医疗纠纷和法律诉讼中重要的 证据之一，对于判定医疗责任和赔偿金额 具有重要作用。因此，医生应当认真书写 病历，确保其真实性和完整性，同时注意 保存好相关的医疗记录和影像资料。
关注患者心理变化 ，做好病情告知和 心理疏导工作。
02
住院病历书写的种类和内容
入院病历书写
内容包括患者基本情况、主诉 、现病史、既往史、个人史、 家族史、体格检查、专科检查
等。
患者基本情况包括患者姓名、 性别、年龄、民族、籍贯、职
业、住址等。
主诉是指患者本次入院的主要 症状及持续时间。