起搏器囊袋感染的专家共识
外科手术部位感染预防控制技术指南专家共识与指导意见
介绍了外科手术部位感染 的危险因素，包括患者因 素、手术因素、医院环境 因素等，并提供了相应的 评估方法。
详细阐述了外科手术部位 感染的预防控制措施，包 括术前、术中和术后的各 个环节，提供了具体的操 作建议。
介绍了外科手术部位感染 的监测方法和报告制度， 为及时发现和处理感染事 件提供了保障。
未来发展趋势预测及挑战分析
术中感染控制技术
手术室环境与设备
减少手术部位暴露时间
确保手术室环境清洁、整洁，并定期 对手术器械、设备进行清洗、消毒和 灭菌。
尽量缩短手术时间和减少手术部位暴 露于空气中的时间，以降低感染风险 。
手术团队配合与操作规范
手术团队成员应严格遵守无菌技术操 作规范，包括穿戴无菌手术衣、戴无 菌手套、使用无菌敷料等。
如认知行为疗法、放松训练等。
家属支持
03
鼓励家属参与患者的心理支持工作，提供情感支持和实际帮助
，减轻患者的心理压力。
07
质量管理与持续改进
建立完善的质量管理体系
1 2
制定全面的感染预防控制政策
医疗机构应制定并不断完善针对外科手术部位感 染的预防控制政策，明确各部门职责和工作流程 。
设立专门的质量控制小组
医护人员应熟悉手术室环境控制标准、手术器械清洗消毒流程等， 确保手术环境安全。
操作技能提升
无菌技术操作
医护人员应熟练掌握无菌 技术操作，如穿戴无菌手 术衣、戴无菌手套、铺无 菌巾等。
手术器械处理
医护人员应学会正确清洗 、消毒、灭菌手术器械， 确保手术器械无菌状态。
患者皮肤准备
医护人员应掌握正确的患 者皮肤准备方法，如剃毛 、清洁皮肤等，以降低手 术部位感染风险。
发展趋势预测
CRT-D术后感染性心内膜炎并发重型药疹一例
• 一项对51例CIED感染患者回顾性研究显 示， 对患者进行长达3个月或更长时间抗 生素治疗，41例患者中仅有3例患者 （7.3%)感染复发，另有3例患者因药物 不良反应而终止抗生素治疗。
Baddour LM. Long-term suppressive antimicrobial therapy for intravascular device–related infections [J]. AM J MED Sci,2001;322:209
入院时影像学资料 2013-02-28
心脏彩超
AO:45mm LA:40mm IVSd:12mm LVPWd:10mm LVIDd:61mm LVIDs:42mm LVFS:30% LVEF:57%
1、左室上后壁基底段向外隆起，运动明 显减低。 2、左房、左室增大，室间隔稍增厚 3、左室舒张功能减低，收缩功能正常
• 5.03 - 5.16：IE复发，未用抗生素 5.03 畏寒复发，间歇性体温升高到38.5℃ 5.06 血培养阳性；WBC回升至15*109/L
外周血培养
治疗经过（七）
• 2.27 - 3.08：囊袋感染，处理效果良好 • 3.10 - 3.18：重症感染，心，肾功能衰竭，治疗效果欠佳，确诊IE • 3.18 - 4.02：针对IE以万古霉素治疗为主的抗感染治疗，效果良好 • 4.03 - 4.12：出现重型药疹 • 4.12 - 5.02：重型药疹的治疗，效果良好 未用抗生素 • 5.03 - 5.16：IE复发，未用抗生素
• 术前预防 最常见的致病菌为葡萄球菌，推荐使用第一代头孢菌素或万
古霉素。对于两者都过敏的患者，可以使用达托霉素和利奈唑 胺。
病例讨论-3起搏器感染病例讨论
7.19
PCT<0.05ng/ml
PCT<0.05ng/ml
PCT0.13ng/ml
PCT0.13ng/ml
PCT0.4ng/ml
PCT0.54ng/ml
6.23
7.4
7.9
7.9
7.11
7.12
由于ICED感染的生物膜特性，不可能既保留感染装置又消除感染。对早期植入后炎性反应是否用抗菌药物治疗应个体化，对软组织感染使用短疗程口服抗菌药物，亦可密切观察。有起搏器囊袋感染的临床证据时，建议经验治疗；当明确感染病原体后，予以针对性抗菌药物治疗；不推荐局部应用抗菌药物。
CT扫描可发现大血管存在的腔内栓子
心脏彩超（24小时内）以确定心脏瓣膜及腔内有无赘生物以腔内超声诊断的准确率最高，经食管超声的敏感性次之，经胸超声敏感性最低，但经胸超声还能协助判断左心功能,心脏大小，检测肺动脉压等。心超发现电极上有赘生物时需结合临床解释 ，因为非感染电极亦可出现团块，如血栓。
PET-CT扫描（不纳入常规检查）当装置囊袋内或装置系统周围存在显影剂摄取活跃时为阳性，提示感染存在
莫西沙星400mg ivgtt qd
PCT<0.05ng/ml
伤口分泌物阴性
脓液培养阴性
PCT<0.05ng/ml
PCT0.13ng/ml
6.23
6.27
6.30
7.4
7.9
伤口分泌物阴性
脓液培养阴性
血培养阴性（右侧）
血培养阴性（左侧）
血培养阴性（左侧）
血培养阴性（左侧）
6.27
6.30
7.12
7.13
ICED拔除术结果
失败：未达到完全成功或临床成功，或手术出现严重并发症(需外科手术介入、脑卒中、呼吸骤停)及死亡等。
1例起搏器术后囊袋感染的观察与护理
1例起搏器术后囊袋感染的观察与护理起搏器术后囊袋感染是永久起搏器植入术后严重并发症之一，一旦发生，不仅给患者带来躯体痛苦、精神折磨和经济压力，而且医生处理起来也非常棘手，并可能导致起搏治疗失败[1]。
囊袋感染若发现不及时, 可导致囊袋破溃,迁延不愈,严重者可发生全身播散感染,甚至合并感染性心内膜炎[2]。
合理的观察和护理可以减轻囊袋感染对患者造成的危害。
2011年5月，我科收治1例起搏器植入术后并发囊袋感染患者，经积极治疗与精心护理，效果满意。
现将护理心得报告如下。
1 临床资料患者XXX，女，79岁，否认糖尿病、高脂血症，因“反复心悸、黑朦三月余”于2011-05-23拟“冠心病、Ⅱ度房室传导阻滞”收住我科，于05-31行DDD永久起搏器植入术，术后切口愈合良好出院。
06-09出现手术切口疼痛、红肿、破溃，有液体渗出，门诊抗生素静滴仍无好转，于2011年06月11日以“起搏器植入术后并发囊袋感染”收入院。
入院后查体:左锁骨下起搏器囊袋处皮肤可见红肿，伤口破溃直径2cm，有少量脓性渗液，心电图示起搏心率67次/min，体温36.4℃，于入院当天行起搏器囊袋清创术，术后常规每天换药，持续7天后，患者患处仍未有明显愈合迹象，遂再次于手术室彻底清创，术中将脉冲发生器及起搏电极取出，碘伏反复冲洗囊袋及切口处，术后切口延期缝合，坚持每天换药，2周后切口愈合良好出院。
2 护理2.1 严密观察生命体征的变化嚢袋清创处理后进行持续的动态心电监护,注意心率是否与起搏频率一致,每日检查全导联心电图1次, 评价起搏器和电极的性能,测心率、节律、呼吸、血压每小时1次,重视患者的主诉,密切观察病情的细微变化;观察体温变化,每4h测1次, 发现异常变化及时报告医生作出相应的处理。
2.2 严格观察伤口情况隔日用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液交替缓慢灌注冲洗嚢袋,灌注速度为2—4滴/min,每日滴注为500 ml。
每日更换冲洗液时严格按照静脉输液操作法进行,同时一并更换冲洗所用输液管道。
起搏器囊袋反复感染临床分析
起搏器囊袋反复感染临床分析何姗姗; 郭涛; 郭金锐【期刊名称】《《云南医药》》【年(卷),期】2019(040)006【总页数】5页(P496-500)【关键词】起搏器; 囊袋反复感染; 并发症【作者】何姗姗; 郭涛; 郭金锐【作者单位】云南省阜外心血管病医院云南昆明650000【正文语种】中文【中图分类】R540.4+7起搏器囊袋感染为心脏起搏器植入术后最为常见的并发症，也是影响其治疗效果的主要原因，2013年发布的《心律植入装置感染和处理的中国专家共识》[1]，对起搏器植入术后合并感染的诊断和处理提出了指南性意见。
但是，对于其他原因如免疫排斥、脂肪液化等无菌性囊袋感染的处理，未提出明确的指导性意见。
本文回顾性研究了2017年10月-2019年6月因起搏器囊袋反复感染至我院诊疗的患者5例，分析其原因并对症处理，取得满意结局。
旨在探讨起搏器植入术后感染的常见原因以及对应的预防和治疗策略。
资料与方法病例一，女性，患儿5岁时因“法洛氏四联症”行开胸根治术后出现“三度房室传导阻滞”，行永久起搏器植入术后恢复可。
1年后患者无明显诱因反复出现晕厥，晕厥过程中偶有抽搐、小便失禁，意识丧失持续约1～2m in后可自行清醒，醒后可感乏力、头晕，多次于外院就诊，予以抗癫痫治疗无好转。
15岁时患者因起搏器电量下降，于外院行单腔起搏器更换，术后患者仍反复晕厥，性质同前，16岁时患者起搏感知不良，外院诊断考虑起搏器导线断裂，于2018年8月9日局麻下行永久起搏器植入术，因发现患者左锁骨下静脉闭塞，家属及患者恳求保留右胸壁，故在左侧成功植入新的心房及心室导线，起搏方式DDD，实现单腔改双腔生理性起搏系统重建。
出院前胸片切口愈合可，胸片示起搏器电极尖端位于右房及右室流入道近心尖部，见图1；程控示起搏器工作良好。
1周后日患者起搏器植入处切口出现渗血、切口破溃继发感染流脓，囊袋无明显波动感，见图2，无发热等不适，来我院就诊，多次血培养、渗出液和局部组织细菌培养，均未出现致病菌。
起搏器植入术后发生囊袋血肿的临床分析与处理对策
起搏器植入术后发生囊袋血肿的临床分析与处理对策目的：观察永久性心脏起搏器植入术后囊袋血肿的发生情况，分析其原因，探讨处理对策。
方法：对从1998年1月～2007年12月植入起搏器的296例患者的临床资料进行回顾性研究。
结果：296例中有16例发生囊袋血肿，发生率5.4%，其中早期囊袋血肿11例，占68.7%，迟发型囊袋血肿5例，占31.3%。
结论：充分术前准备，术中规范操作，及时发现并处理囊袋血肿，避免严重后果。
标签：心脏起搏器植入术；囊袋血肿；手术并发症永久性心脏起搏器对严重缓慢型心律失常具有良好的治疗效果，目前已广泛应用于临床。
心脏起搏器植入术后囊袋出血或血肿是术后常见并发症之一，受到临床医师关注。
本文对在我院的296例安装永久性心脏起搏器患者临床资料进行回顾分析，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料296例植入永久性心脏起搏器的患者中，男185例，女111例，年龄43～91岁，平均（43.9±21.7）岁。
按心律失常分类：病态窦房结综合征125例，Ⅲ度房室传导阻滞37例，Ⅱ度Ⅱ型A VB伴交界性逸搏43例，持续性房颤伴心室率缓慢或长间歇>3 s者50例，SSS 合并A VB 56例。
合并冠心病60例，传导系统退行性变133例，高血压性心脏病56 例，肥厚性梗阻型心肌病8 例，扩张型心肌病4 例，风湿性心脏病联合瓣膜病35 例。
植入起搏器的类型：VVI起搏器98例，双腔DDD起搏器101例，VVIR起搏器45例，DDDR起搏器52例。
1.2手术方法患者起搏电极均经右锁骨下静脉锁骨外段途径植入右心室心尖部(或高位室间隔)及右心耳（右房前侧壁）。
起搏器囊袋位于皮下组织与胸大肌浅筋膜表面之间。
2结果2.1囊袋血肿发生情况296例患者植入起搏器后共有16例发生囊袋血肿或出血，发生率为5.4%，其中发生于植入后早期（1周内）的11例（发生率3.7 %），占整个急性期囊袋出血的68.7%，另5例为迟发性（术后1周以上）囊袋血肿或出血（发生率1.7%），占31.3 %，血肿发生时间为植入术后9～13 d。
永久性心脏起搏器植入术患者囊袋并发症原因分析与护理
永久性心脏起搏器植入术患者囊袋并发症原因分析与护理作者：尚喜艳常晓晓来源：《中国实用医药》2011年第23期作者单位：471003河南科技大学第一附属医院心内科起搏器作为心律失常重要的治疗手段，在临床已有非常广泛的应用，也延长了数以万计的患者的生命。
随着社会老年化的趋势以及起搏器安置技术的日益成熟, 临床安置起搏器的例数越来越多, 起搏器安置术后并发症时有发生。
其中较常见的是术后感染及血肿等引起的切口延迟愈合, 延长了患者的住院期, 增加了患者的经济负担。
本文旨在对2000~2011 年我院收治的12 例起搏器术后囊袋并发症的原因进行回顾性分析。
1 临床资料1.1 研究对象 12例患者中，男8例，女4例，年龄26～78岁。
安装起搏器原因：二度房室传导阻滞(AVB)伴室早一例：三度(AVB)9例；病态窦房结综合征(SSS)2例。
其中初次安装10例，起搏器更换2例。
起搏器类型：VVⅠ型7例，DDD型5例，均为美国美敦力起搏器。
发生囊袋血肿的时间，术后1～5 d 10例，1～2 d 2例。
1.2 临床表现患者多主诉局部肿胀，暗红色，囊袋表面呈突起, 触有波动感, 局部穿刺可抽出不凝固血液,或黄褐色液体。
经超声提示存在着液性平段。
囊袋均有不同程度延迟愈合与痛感。
1.3 囊袋处理根据囊袋并发症的原因给予对症处理，囊袋感染的给患者使用充足的抗生素，局部给予及时清创换药。
皮下水肿、血肿的给予抽出积液或积血，同时给予沙袋加压包扎。
全身营养不良的给予支持治疗，加快囊袋愈合。
2 讨论囊袋感染是埋藏式永久心脏起搏器常见的并发症之一，发生囊袋感染的原因，多与术中囊袋大小不合适、术中止血不彻底、年老体弱、机体抵抗力低下、或者伴有其他疾病有关。
若身体其他部位感染，也可累及囊袋局部，引起感染。
感染的表现根据情况不同，可有局部皮肤红肿热痛、波动感等症状，部分患者伤口处有脓性分泌物溢出，囊袋破损形成窥破等。
少数患者可伴有全身症状，如发热、寒战等。
起搏器术后感染的识别和处理
自从１９５８年第一台埋藏式人工心脏起搏器植人人体以 来，半个世纪里全世界植入心脏起搏器的患者已超过３百万 人…。人工心脏起搏器治疗缓慢性心律失常已成为临床成熟 的常规治疗技术。同心脏起搏器一样，埋藏式心脏转复除颤 器（ＩＣＤ）在２０余年间功能不断完善，植入技术犹如植入普 通心脏起搏器一样方便，已成为预防心律失常所致心脏性猝 死唯一有效手段。这些心脏器械的应用挽救了众多心脏病 患者的生命。但术后感染作为一个较常见且严重的并发症， 给患者带来了痛苦。增加了经济负担，需引起我们足够的重 视。 １流行病学 起搏器感染的发生率国外文献报道为０．１ ３％一 １９．９％【２）】，死亡率为２７％一６６％【４．５】，国内报道感染发生率 为２．１％【６Ｊ。大约有２５％的感染发生在急性期，即起搏器植 入后ｌ一２个月内。发生在８一１２个月的迟发感染也有报 道。Ｋｌｕｇ等＂１研究发现，急性期感染多发生于首次植入起 搏器，约占７９％，而慢性感染则通常发生于对原有起搏器的 二次操作或置换。总的来看，第一次植入起搏器后感染的发 生率显著低于起搏器置换后感染的发生率ｐ１。起搏器感染 可局限于囊袋部位，约为６９％，也可播散至心内膜导致感染 性心内膜炎，约１０％【８Ｊ。２００４年法国的一项关于起搏器相 关感染性心内膜炎的流行病学调查＂１显示，每年每百万例接 受起搏器植入的患者中有５５０例发生感染性心内膜炎。 ＩＣＤ感染发生率大约为０—３．９％¨””Ｊ。与心脏起搏器 一样，大多数感染发生于囊袋局部，并且大约６２％的感染发 生于ＩＣＤ更换后，显著多于初次植入后¨“。 心脏起搏器植入的数量在不断地增加，感染的发生似乎 增加得更快。Ｃａｂｅｌｌ等¨刮进行的一项医疗保险调查告诉我 们，每ｌ ０００个医疗保险受益人中起搏器感染的人数由１９９０ 年的０．９４人增加至１９９９年的２．１１人，ｌＯ年间增加了 １２４％。人口老龄化及起搏器植入适应证的扩大使得起搏器 植人数量在增加，而感染增加的比例大大超过了起搏器植入 增加的比例，这可能是多种原因共同导致的．包括病人的高 龄、体弱，对起搏器感染的认识和诊断的提高，以及人口寿命
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《Circulation》杂志上再次公布了CIED感染及处理最新专家共识，大家按图索骥就明白下一步该做什么了。
起搏系统感染和相关并发症诊断的推荐建议：
I类：
1、所有患者在使用抗生素治疗前至少进行2次培养（证据水平：C）；
2、起搏系统移除时进行囊袋组织和电极导线顶端培养和革兰氏染色（证据水平：C）；
3、疑似起搏系统感染的患者，无论血培养阳性还是阴性，如果血培养前近期使用抗生；素，应针对起搏系统感染或瓣膜心内膜炎进行经食道超声心动图（TEE）检查（证据水平：C）；
4、所有疑似起搏系统相关的心内膜炎的成人患者，即使经胸超声已证实存在电极导线赘生物，还应进行TEE检查以评价左心瓣膜。
超声心动图视野清晰的儿科患者，经胸超声可能足以证实（证据水平：B）。
IIa类：
患者如果发生无明确原因的发热或血行感染，应该由心血管病医师或感染科医师进行评估。
起搏系统感染后的处理
（一）移除起搏系统
1、适应证
囊袋处浅表或切口感染如不累及装置则不需要移除起搏系统。
适当的处理方法是口服抗葡萄球菌的抗生素7～10天。
感染后移除起搏系统的推荐建议：
I类：
1）有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症）的证据，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：A）；
2）有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据，必须完全取出装置及电极导线（证据等线：B）；
3）即使没有明确的电极导线或装置感染，但有心内内膜炎，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：B）；
4）金黄色葡萄球菌导致的败血症，必须完全取出装置及电极导线（证据等级：B）。
IIa类：
经过合适的抗生素治疗后，仍然出现持续性革兰氏阴性菌感染，取出装置及电极导线是合理的（证据等级：B）；
III类：
1）无累及装置和电极导线的表皮或切口感染，不需要取出起搏系统（证据等级：C）；
2）其他原因导致的反复血行感染，不需要取出起搏系统，但需长期服用抗生素（证据等级：C）。
2、移除起搏系统的方法：
经皮电极导线拔除，为首选方法，但需有经验的操作者或中心。
外科手术移
除电极导线，仅限于经皮拔除后有明显残留的患者；如电极导线的赘生物直径＞2cm优先选择外科手术。
（二）抗生素的应用
起搏系统感染抗生素使用推荐建议：
I类：
1）通过对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗（证据等级：B）；
2）囊袋感染导致起搏系统取出，抗生素应持续使用10～14天（证据等级：C）；
3）血行感染导致的起搏系统取出，抗生素应至少持续使用14天（证据等级：C）；
4）对于复杂的感染，抗生素至少使用4～6周（例如：心内膜炎，血栓性静脉炎，骨髓炎，或者是置入器械取出后使用合适抗生素后仍然出现血行感染）（证据等级：C）。
（三）起搏系统的再置入
移除感染的起搏系统后，重新置入新的起搏系统建议：
I类：
1）每位患者都需仔细评估，确定是否置入新的起搏系统（证据等级：C）
2）重新置入的位置不应该在取出起搏系统的同侧面胸部，优生选择的位置包括对侧胸部，髂静脉和心外膜途径（证据等级：C）
IIa类：
1）如果取出装置的血培养阳性，应在装置取出后继续血培养，直至阴性至少72小时后才能置入新的装置（证据等级：C）
2）当有证据表明瓣膜感染后，至少应该在起搏系统取出14天后进行新的静脉内电极导线置入（证据等级：C）
（四）起搏系统感染导致的并发症
并发症一般发生在装置周围或解剖部位较远的地方。
1、周围并发症包括胸壁脓肿、血栓性静脉炎和右侧心内膜炎。
2、远离部位的并发症包括骨骼系统并发症，局部的锁骨骨髓炎，胸锁关
节炎；远处并发症包括转移性骨髓炎，并节盘炎，败血症性关节炎。
3、心肺并发症包括肺栓塞，真菌性主肺动脉瘤，左侧心内膜炎。
4、转移性并发症，包括软组织、器官或肌肉脓肿，败血症以及潜在的并发症。
有报道，起搏系统感染6个月内全因死亡率为18%。
与死亡相关的高危因素有：体循环血栓、中至重度三尖瓣返流、右室功能异常、肾功能异常。
电极导线赘生物大小和移动性不是死亡率的独立相关危险因素。
对于lz的这个患者，术后3各月囊袋红肿，超声示有血肿，但无发热等感染征象，穿刺液为血性，目前最主要还是血培养和抗感染治疗，暂不适合起搏系统移除。
但需注意随访！！
但是就本人对起搏器患者感染经验：1.时间3个月不能作为排除感染因素，根据外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行），无植入物手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织的感染属于外科手术部位感染 2.培养阴性不能排除没有感染。
我就确实遇到一位起搏器数月后的患者表现为囊带肿胀，无明显发热，血象9千，培养（-），给予泰能1周症状消失。
半年后又来了，还是类似问题，由于种种原因，还是药物治疗好转。
半年后又来了，这次来院已经是起搏器外露了。
最后还是拔除导线，更换起搏器异位安装。
当然这是少数。
但是只要有明确感染征象一定要果断移除整个起搏系统。