治疗起搏器囊袋感染一例参考课件
病例讨论-3起搏器感染病例讨论
7.19
PCT<0.05ng/ml
PCT<0.05ng/ml
PCT0.13ng/ml
PCT0.13ng/ml
PCT0.4ng/ml
PCT0.54ng/ml
6.23
7.4
7.9
7.9
7.11
7.12
由于ICED感染的生物膜特性，不可能既保留感染装置又消除感染。对早期植入后炎性反应是否用抗菌药物治疗应个体化，对软组织感染使用短疗程口服抗菌药物，亦可密切观察。有起搏器囊袋感染的临床证据时，建议经验治疗；当明确感染病原体后，予以针对性抗菌药物治疗；不推荐局部应用抗菌药物。
CT扫描可发现大血管存在的腔内栓子
心脏彩超（24小时内）以确定心脏瓣膜及腔内有无赘生物以腔内超声诊断的准确率最高，经食管超声的敏感性次之，经胸超声敏感性最低，但经胸超声还能协助判断左心功能,心脏大小，检测肺动脉压等。心超发现电极上有赘生物时需结合临床解释 ，因为非感染电极亦可出现团块，如血栓。
PET-CT扫描（不纳入常规检查）当装置囊袋内或装置系统周围存在显影剂摄取活跃时为阳性，提示感染存在
莫西沙星400mg ivgtt qd
PCT<0.05ng/ml
伤口分泌物阴性
脓液培养阴性
PCT<0.05ng/ml
PCT0.13ng/ml
6.23
6.27
6.30
7.4
7.9
伤口分泌物阴性
脓液培养阴性
血培养阴性（右侧）
血培养阴性（左侧）
血培养阴性（左侧）
血培养阴性（左侧）
6.27
6.30
7.12
7.13
ICED拔除术结果
失败：未达到完全成功或临床成功，或手术出现严重并发症(需外科手术介入、脑卒中、呼吸骤停)及死亡等。
1例起搏器术后囊袋感染的观察与护理
1例起搏器术后囊袋感染的观察与护理起搏器术后囊袋感染是永久起搏器植入术后严重并发症之一，一旦发生，不仅给患者带来躯体痛苦、精神折磨和经济压力，而且医生处理起来也非常棘手，并可能导致起搏治疗失败[1]。
囊袋感染若发现不及时, 可导致囊袋破溃,迁延不愈,严重者可发生全身播散感染,甚至合并感染性心内膜炎[2]。
合理的观察和护理可以减轻囊袋感染对患者造成的危害。
2011年5月，我科收治1例起搏器植入术后并发囊袋感染患者，经积极治疗与精心护理，效果满意。
现将护理心得报告如下。
1 临床资料患者XXX，女，79岁，否认糖尿病、高脂血症，因“反复心悸、黑朦三月余”于2011-05-23拟“冠心病、Ⅱ度房室传导阻滞”收住我科，于05-31行DDD永久起搏器植入术，术后切口愈合良好出院。
06-09出现手术切口疼痛、红肿、破溃，有液体渗出，门诊抗生素静滴仍无好转，于2011年06月11日以“起搏器植入术后并发囊袋感染”收入院。
入院后查体:左锁骨下起搏器囊袋处皮肤可见红肿，伤口破溃直径2cm，有少量脓性渗液，心电图示起搏心率67次/min，体温36.4℃，于入院当天行起搏器囊袋清创术，术后常规每天换药，持续7天后，患者患处仍未有明显愈合迹象，遂再次于手术室彻底清创，术中将脉冲发生器及起搏电极取出，碘伏反复冲洗囊袋及切口处，术后切口延期缝合，坚持每天换药，2周后切口愈合良好出院。
2 护理2.1 严密观察生命体征的变化嚢袋清创处理后进行持续的动态心电监护,注意心率是否与起搏频率一致,每日检查全导联心电图1次, 评价起搏器和电极的性能,测心率、节律、呼吸、血压每小时1次,重视患者的主诉,密切观察病情的细微变化;观察体温变化,每4h测1次, 发现异常变化及时报告医生作出相应的处理。
2.2 严格观察伤口情况隔日用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液交替缓慢灌注冲洗嚢袋,灌注速度为2—4滴/min,每日滴注为500 ml。
每日更换冲洗液时严格按照静脉输液操作法进行,同时一并更换冲洗所用输液管道。
起搏器术后的护理查房PPT
随访计划及注意事项
01
随访时间
制定详细的随访计划，一般术后1个月、3个月、6个月及1年进行随访
，以后每年随访1次。
02
随访内容
每次随访时，详细询问患者的症状、体征，进行必要的检查，如心电图
、超声心动图等，评估患者的病情及起搏器功能。
03
注意事项
提醒患者遵守随访计划，如有任何不适或异常症状，应及时就诊；同时
提高患者生活质量
健康教育
护理人员需要对患者进行起搏器相关知识的健康教育，包括如何正确使用起搏器、日常生活中 的注意事项等，提高患者的自我管理能力。
生活指导
根据患者的具体情况，护理人员需要提供个性化的生活指导，如饮食建议、运动建议等，帮助 患者建立良好的生活习惯，提高生活质量。
02
术后护理的要点
监测生命体征
03
术后并发症的预防与处理
感染预防与控制
严格无菌操作
在术后护理过程中，医护 人员应严格遵守无菌操作 规范，避免交叉感染。
清洁伤口
定期为患者清洁手术伤口 ，更换敷料，保持伤口干 燥，防止细菌滋生。
观察感染迹象
密切观察患者术后是否有 发热、红肿、疼痛等感染 迹象，及时发现并处理。
合理使用抗生素
根据患者病情和医生建议 ，合理使用抗生素，预防 感染。
案例二
患者赵女士，60岁，因起搏器电极脱位导致起搏功能失效。经检查发现，脱位原因与电极植入深度不足有关。护 理团队在后续工作中加强了与手术医生的沟通与协作，确保电极植入位置的准确性。同时，对患者进行宣教，告 知其避免过度活动，以降低电极脱位的风险。
THANKS
感谢观看
出血及血肿的处理
密切观察
术后密切观察患者的出血情况，包括 切口出血、渗血等，及时发现并处理
起搏器个案查房PPT课件【40页】
四、 永久起搏器的手术大致过程
1.平卧，心电监护， 开放静脉通道，给氧
。
穿刺左锁骨下静脉，将起搏 电极引进至位置右心室心尖 部调整，获得满意参数，测 定起搏阈值阻抗感知参数。
3.局麻，在胸大肌和 胸小肌之间分离出可 容纳起搏器的囊袋。
4.将起搏器与电极相连，最 后,分层缝合切口，结束手术
五、术后注意事项
个案查房 心脏起搏器的围术期护理
学习内容：
1.永久起搏器的概念
2.永久起搏器置入术的适应证 3. 永久起搏器置入术术前指导 4.手术大致过程 5.术后注意事项 6.术后并发症的观察 7.出院自我保健
病例
姓 名 ： 张 祝 梅 , 性 别 ： 女 , 年 龄 ： 74 岁 ， 住 院 号 ： 15040834
ž病态窦房结综 ž慢快综合征， 合征无伴阿斯 颈动脉窦过敏 综合征发作或 综合征，有晕 类似晕厥发作， 厥发作，心脏 但有明显症状 停搏大于3秒 者
ž有 症 状 的 任 何水平的永 久性或间歇 性高度和三 度房室传导 阻滞
三、术前指导
术前准备
A.
心理护理
B. 皮肤准备 C.
药物过敏试验 D 术前训练患者床上排尿、排便
术后给予抗生素的应用，预防感染。
六、术后并发症的观察
与置入术有关
气胸或 血气胸
心肌穿 孔
静脉血 栓栓塞 和闭塞
出血或血 肿
六、术后并发症的观察
与炎症反 应有关的 并发症：
囊袋伤口 和感染
主要见于两种情况：
囊袋血肿或炎症反 应造伤口缝合处过 大；
见于糖尿病患者
六、术后并发症的观察
与起搏系统有关
患者因“反复头晕，黑朦五年，再发一月”收住入院。 查体：T:36.5℃ P:48次/分 BP：120/70mmHg 神志清，心界不大，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查：心电图：窦性心动过缓伴律不齐，窦性停搏，
起搏器囊袋感染一例共26页
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
பைடு நூலகம்
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
心脏起搏器术后并发症预防参考PPT
囊袋感染
预防措施
术前认真备皮，严格消毒 术中严格无菌操作 术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时
换药 术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使
用抗生素7天。一旦发现体温升高、切口红肿、发 热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。
12
与导线有关的并发症
电极脱位 是心脏起搏治疗中常见的并发症之一
电极断裂可表现为：（1）完全不能起搏；（2） 间歇起搏，是由于断裂的电极因呼吸或体位改变 致间歇接触所致；（3）漏电，由绝缘层被破坏所 致。断裂和绝缘层损坏如在静脉外，可设法修补， 否则只能更换新电极。
16
与脉冲发生器有关的并发症 起搏综合征
起搏器综合征的症状和体征为非特异性. 起搏器 综合征主要发生于心室起搏的病人
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
起搏器类型
VVI起搏器 AAI起搏器 VVIR起搏器 DDD起搏器 DDDR起搏器
4
常见并发症原因分析 及预防措施
5
与手术有关的并发症
气胸
由于穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，原因气胸发 生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸 氧等处理1周后气胸可完全吸收。要求了解锁骨下 静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压 进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患 者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺 并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断， 少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处 理，如行胸腔闭式引流。
7
囊袋血肿 是安置起搏器最常见的并发症
血肿形成主要原因是
制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管， 引起出血、渗血
锁骨下静脉穿刺处出血 囊袋周围组织损伤严重 术前未停用阿司匹林及抗凝药物等
8
1例永久起搏器囊袋感染病例的原因分析及护理干预
1 例永久起搏器囊袋感染病例的原因分析及护理干预【摘要】分析永久起搏器植入患者囊袋感染的原因，给予护理对策进行预防，降低囊袋感染发生率，提高患者的生存质量。
【关键词】起搏器；囊袋感染；原因分析；护理预防永久性人工心脏起搏器是一种能模拟正常心脏的冲动形成和传导治疗各种心律失常的治疗方法，起搏器囊袋感染是其重要并发症之一，囊袋感染的诊断标准：局部疼痛、红肿、皮肤温度高、有液体波动感，囊袋抽液做革兰染色及细菌培养发现致病菌或大量白细胞。
一经诊断应立即处理，否则将导致囊袋破溃，严重者出现感染全身播散，甚至合并感染心内膜炎，其死亡率可高达10％-30%【1】。
现就囊袋感染的原因与预防护理现状综述如下：1．囊袋感染原因分析1.1手术相关因素术中无菌操作不严格、伤口处理不当是引发感染的主要原因。
囊袋的大小、位置不合适，植入装置的类型，手术时间长，都为囊袋感染的原因【2】。
囊袋制作偏小或形状不匹配引起皮肤缺血，激发无菌性炎症导致皮肤破溃，位置表浅影响皮肤血供，或囊袋过于偏外侧，肢体活动时带动起搏器与局部组织摩擦而造成皮肤坏死；植入CRT体积大，创面大，囊袋大而深，更易引起出血，造成愈合延期、囊袋感染【3】；由于手术时间长，切开分离操作过程中损伤血管，造成脂肪缺血，引起脂肪液化增加囊袋感染的发生【4】；多次行植入手术，囊袋周围组织瘢痕形成，造成愈合不良，其感染的危险性是初次手术患者的2.94倍【5】。
1.2患者因素高龄、消瘦、营养不良是起搏器感染的危险因素。
高龄患者血管弹性降低、鞘管撤出后静脉不易回缩，导致微血管渗血，囊袋内血肿持续存在，引起继发感染。
消瘦患者皮下组织菲薄；起搏器囊袋大小与脉冲发生器不相匹配，脉冲发生器置入后局部皮肤张力大，引起局部组织缺血缺氧影响愈合，导致皮肤破溃与电极外露【6】。
若合并心、肾功能不全患者较其他患者更易发生局部组织感染，糖尿病患者组织自我修复能力差，血液中葡萄糖水平含量高于正常，适合细菌生长容易引起感染。
心脏起搏器感染病PPT课件
Pocket infection Local symptoms:
Pocket erythema, pain, swelling, warmth and erosion Draining sinus from pocket
心脏起搏器感染病
Mr. Chui, 81-years-old Presented with recurrent syncope Holter showed sick sinus syndrome VVI implanted in July 2005, procedure
uneventful
Endocarditis
At least 6 weeks IV cloxacillin
Timing of reimplantation
Replacement of pacing system on the opposite side of chest immediately
(1 stage)
countertraction technique Laser sheath
Surgical removal
Outcome after complete percutaneous removal of infected pacemaker systems and implantable cardiac defibrillators J.J Post, C. Alexopoulos, C. Fewtrell
Clinical presentations
Early infection (within one month) ~ 25% Procedure related
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体格检查，入院时胸部创面
3
辅助检查
血、尿、便常规正常 血沉正常 凝血功能正常 生化检查正常 心脏超声：全心增大，三尖瓣轻度返流，左室
舒张末径66mm，射血分数53%，室间隔厚度 10mm，左室后壁厚度10mm，左房前后径 37mm，右心房径41×57mm，右心室前后径 27mm。室间隔中间段、心尖段室壁变薄，向 右室膨出，运动幅度减弱。
动态心电图：平均心率59次/分，最慢46次/分， 频发室性早搏，12628次。
38
术后检查心脏核磁
双侧心室及右心房增大，左室前间壁变 薄，室壁增厚率明显减低，收缩、舒张 欠协调，收缩期该节段室壁向右心室面 局限性膨出，左室整体收缩功能减低。 灌注扫描提示左心室前间壁灌注减低， 延迟扫描成透壁性异常强化，类似于透 壁性心肌梗塞改变。
探讨：一旦囊袋破溃，尽早更换整套系统
44
发生菌血症的处理
电极是异物，单纯抗生素治疗难以彻底清除粘 附在电极上细菌，不同于感染性心内膜炎，在 使用抗生素的同时宜尽早手术治疗，拔除电极。 拔除电极后继续抗生素治疗，待感染控制，多 次细菌培养阴性，方可安装新系统。长期经下 腔静脉临时起搏，需预防深静脉血栓形成。
31
心室电极远端残留于锁骨下静脉
32
再次观察心影
33
清创缝合切口及囊袋
34
拔除的两根电极
35
术后第二天撤除临时起搏，心电图
36
术后复查胸片
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术后复查心脏彩超及动态心电图
心脏超声：全心增大，三尖瓣轻度返流，左室 舒张末径58mm，射血分数57%，室间隔厚度 10mm，左室后壁厚度11mm，左房前后径 34mm，右心房径38×61mm，右心室前后径 25mm。室间隔中间段、心尖段室壁变薄，向 右室膨出，运动幅度减弱。
20
缓慢牵拉心房电极与心肌分离
21
心房电极远段卡在锁骨下部位
22
拔除心房电极
23
观察心影无变化
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送入锁定钢丝锁定心室电极
25
缓慢牵拉心室电极，刺激出短阵室速
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心室电极远端与心肌粘连
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尝试拔除心室电极
28
缓慢牵拉心室电极与心肌分离
29
心室电极部分拔除，远段卡在锁骨下静脉
30
观察心影无变化
2.患者因素 摩擦（拄拐、开车），触摸
3.早期处理不当 单纯肿胀时的处理，避免过早切开或抗生
素注射
43
发生囊袋破溃的常用处理方式
1.彻底清创，保留原电极，更换囊袋位置，有 可能造成反复破溃，留有多条疤痕，甚至需皮 瓣转移。 2.摘除起搏器，深埋电极残端，对侧安装新系 统，电极残端是异物，逐渐磨破皮肤，仍会作 祟，一旦发生菌血症会累及新系统。 电极留存越久，与心肌、血管粘连约严重，增 加拔除难度。
39
术后第四天伤口换药
40
拆线后未再植入起搏器 因为是感染伤口，经过清创，切口张力
较大，计划术后两周拆线，投稿时尚未 拆线，有待将来补上此图片。
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讨论
非穿透性心脏损伤 钝器伤的心脏损伤类型 1.心肌 2.心包 3.心内膜结构 4.冠状动脉
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囊袋感染的原因
1.手术因素 囊袋过小，植入皮下较浅，位置
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血管内反推力技术的应用
对于电极导线与血管壁或心肌粘连较紧密的， 使用套袖式扩张鞘管可提高拔除成功率，5年 以内的电极多数可单用锁定钢丝直接牵引出， 减少手术成本，本例患者植入时为头静脉切开 方式，为减少损伤，未使用扩张鞘管，使心室 电极远端残留，留有遗憾。
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多条电极患者的处理
多条电极存在说明有的电极植入时间较久远， 电极与组织粘连往往严重，拔除难度较大，尤 其合并菌血症时，需全部拔除，留有一条都是 失败，还需外科开刀。把握不大时，首选外科 治疗，术后心外膜临时起搏，不易脱位，不影 响活动。
45
起搏器依赖患者的处理
1 .病窦综合征的患者，尤其是有过阿-斯病史 的，永久起搏器摘除前必须安装临时起搏，术 后一周内于对侧植入新系统。某医院术后未保 留临时起搏，导致患者猝死，心脏复苏成功， 脑复苏失败，植物人状态。 2. 三度房室传导阻滞的患者，术后可能因手术 刺激、紧张、发热使心跳加快，建议保留临时 起搏观察2-3天，部分患者心率超过50次/分， 无头晕、乏力症状，复查动态心电图，酌情撤 除临时起搏，多数患者拒绝再次植入永久起搏 器。
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治疗起搏器囊袋感染一例
武警北京总队第二医院内一科 王京
1
病例资料
患者男性40岁，因起搏器更换术后6年，囊袋反复破溃4年入院。 病史：1996年6月18日左胸部被重物猛烈撞击至昏迷，三天后观
察心电图发现“急性前壁心梗，三度房室传导阻滞”。伤后三个 月心脏超声提示“室壁瘤”。患者平日无不适，于1998年于北京 301医院住院治疗，诊断“1心脏外伤，2陈旧性心肌梗塞，3心律 失常 三度房室传导阻滞”，冠脉造影检查提示冠脉未见异常，植 入双腔永久起搏器，术后切口愈合良好，患者无不适。2005年起 搏器到达使用年限，于山东烟台毓璜顶医院行起搏器更换手术。 2007年出现囊袋破溃，起搏器外露，先后6次于当地医院行清创 缝合手术治疗（2007年2次，2009年1次，2011年3次），未能治 愈。期间患者无发热、寒战等症状。 否认高血压病、冠心病史
8
放置临时起搏电极后
9
根据电极活动度评估手术成功几率
10
确定切口位置
11
摘除起搏器
12
摘除起搏器
13
摘除起搏器前心电图
14
摘除起搏器后心电图
15
电极与皮下组织粘连严重
16
松解出部分电极，粘连仍很严重
17
手术切口，剪断电极尾端，分离电极
18
基本将电极分离至入头静脉处
19
送入锁定钢丝锁定心房电极
4
胸片
5
入院心电图
6
诊断
创伤性心脏病
陈旧性前间壁心肌挫伤室间隔部室壁瘤心脏扩大心律失常
三度房室传导阻滞
交界区逸搏心律
起搏器植入术后囊袋感染
起搏器外露
7
手术经过
局麻下完成手术，考虑到患者为三度房室传导 阻滞，存在起搏器依赖，于右股静脉放置临时
起搏电极，以60次/分保护性起搏。