一例肾移植术后血源播散性皮疽诺卡菌感染的护理

一例肾移植术后血源播散性皮疽诺卡菌感染的护理【摘要】总结一例同种异体肾移植术后血源播散性皮疽诺卡菌感染的护理经验。

护理要点涵盖发病初期积极寻找病原体，控制感染和维持循环功能稳定是首要任务，因病原菌累及皮肤所致的全身皮肤多处脓肿并溃烂，采取多学科联合诊治给予伤口的照护、缓解疼痛、充足营养支持并落实早期功能康复锻炼是疾病治疗的关键，其次严格实施消毒隔离管理防止院内交叉感染，积极维护移植肾功能，保持机体内环境稳定也是同等重要。

我们护理团队在循证护理的基础上，实施全程精细化护理，患者转归良好，康复出院。

【关键词】皮疽诺卡菌；感染；肾移植；护理诺卡菌（Nocardia）为一种革兰阳性需氧菌，可通过呼吸道吸入或损伤的皮肤直接接触感染[I]。

诺卡菌病是一种由诺卡菌感染引起的急、慢性化脓性或肉芽肿性疾病[2]，其中以肺诺卡菌病最常见（约占75%），可通过血源性播散至中枢神经系统、肾脏等部位，形成多发性脓肿。

呼吸系统感染是常见的临床表现，多为吸入性感染，影像学可表现为小片或大片影，单发或多发脓肿，也有空洞及胸膜增厚、胸腔积液，与肺结核及深部真菌感染相似。

局部创伤、职业接触及免疫缺陷或免疫抑制的人群是皮肤诺卡菌病的易感因素[3]，通过皮肤直接侵入，以原发性化脓性肺部感染多见，但也可向其他组织扩散，形成皮下脓肿、窦道及瘘管。

尽管诺卡氏病发病率低，但具有较高的死亡率。

肾移植患者长期处于免疫抑制状态，易出现诺卡菌感染，患病率约为0.4%～1.3%，死亡率可达16.7%[4]。

目前国内器官移植术后感染诺卡氏病的相关报道罕见，国外病例报道也较少，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍患者卢某某，男，39岁，因“肾移植术后4年余，发热伴气促3周”于2021年6月22日入院。

患者2017年在我院行同种异体肾移植术，术后予普乐可复、吗替麦考酚酯肠溶片、激素三联免疫抑制治疗，移植肾功能稳定。

2021年5月30日患者无明显诱因出现发热，最高体温38.3℃，伴胸闷气促，全身多处皮肤出现溃烂，在外院就诊，予抗感染治疗，症状无好转，6月17日自觉气促及胸闷等症状加重，为进一步诊断治疗来我院就医，患者自诉居家卫生条件较差，家里大扫除后2天皮肤出现红疹。

门诊胸部CT示：双肺炎症，住院治疗。

入院后体温波动于37.2℃～38.5℃，查体：全身十余处皮肤溃烂(图1)，伴有白色脓液流出(图2)，创面呈现口大底小的形态，有脓腔(图3)。

行穿刺后抽脓及血液送病原学微生物宏基因组二代测序（NGS）检查，经验性给予特灭茵联合伏立康唑抗感染治疗。

6月23日血液与脓液结果NGS回报：均发现皮疽诺卡菌，立即调整抗感染和免疫抑制治疗方案，停用伏立康唑，给予足量复方磺胺甲噁唑片口服。

邀请造口专科护士会诊，溃烂皮肤用黄柏液湿敷并脓腔处填塞海藻敷料，凡士林纱块覆盖处理，患者病情趋向稳定，伤口脓液较前减少。

6月24日行支纤镜肺泡灌洗并留取标本送NGS检查，肺泡灌洗液NGS结果提示：皮疽诺卡菌和肠球菌，抗感染方案加用亚胺培南1g Q12h静滴。

6月29日凌晨，患者突发谵妄，不对答，不配合体查，加强病情观察和立即采取相应护理措施对症处理，30分钟后患者清醒，对答切题。

头颅CT提示：可见颅内多发低密度灶，脓肿灶待排。

邀请神经内科协助诊治，行腰椎穿刺，脑脊液压力正常，引出清亮脑脊液NGS结果提示：类鼻疽伯克霍尔德菌，越南伯克霍尔德菌，污染伯克霍尔德菌，皮疽诺卡菌。

患者继发颅内感染，调整抗菌用药方案并加用人免疫球蛋白静滴，置入经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）肠外营养支持治疗。

7月5日痰真菌免疫荧光染色检测结果回报：找出真菌孢子，当天患者最高体温37.9℃，加用氟康唑胶囊抗真菌治疗，再次调整免疫抑制治疗方案。

2天后患者体温正常，精神状态持续改善，食欲佳，部分皮肤溃烂已愈合，臀部较大溃疡灶底部新鲜肉芽增生。

7月18日、7月27日分别复查头颅、胸部CT均提示：肺部病灶吸收、颅内感染病灶较前缩小。

全身多处皮肤溃烂部分已愈合(图4)，移植肾功能稳定，第37天出院。

6月22日胸部CT 7月5日胸部CT 7月27日胸部CT6月29日头颅CT 7月5日头颅CT 7月27日头颅CT图1 图2 图3 图42护理2.1 正确留取标本积极寻找病原体发病初期患感染病因不明确，为了尽早明确诊断、寻找病原体，早期抽取血常规，降钙素原、真菌G试验、GM试验、血培养等送实验室检查，并留取血液、脓液、肺泡灌洗液、脑脊液送宏基因组二代测序。

现医学检验使用越来越普遍，其检验结构直接影响到临床医生对疾病的诊断与治疗[5]。

从临床检验发现，标本质量、来源直接会影响到检验结果，甚至可能出现错误结果，影响到正常诊断及治疗。

因此正确留取标本尤其重要，必须要做好采集标本、送检以及检查前的准备，标本需在抗生素使用前采集，整个过程都必须要按照国家相关标准规范操作，才可能获取到正确客观的检验结果，给临床诊断以及治疗提供准确依据。

2.2 心理护理患者肾移植术后4年，因担心治疗期间使用药物会影响移植肾功能，以及对疾病知识缺乏和预后，出现焦虑情绪。

针对患者心理特点，医护共同制定相应的护理计划，与患者进行有效的沟通交流，重视患者的主诉及症状，并及时解答患者疑问，取得患者信任，增强治疗疾病的信心，减轻患者焦虑的情绪。

疾病确诊后向患者或家属讲解本病的临床表现，感染途径、治疗过程，让患者对疾病及治疗过程有一定的认识并积极治疗。

使用药物治疗时，向患者解释使用该药物的必要性和药物期间注意事项，获得患者理解及配合。

为此，心理护理要贯穿治疗全过程。

2.3 皮肤护理皮肤溃烂初期，患者全身皮肤出现多处破溃伴脓性分泌物渗出，我们邀请皮肤专科、造口专科护士联合会诊，协助伤口照护，根据伤口情况使用聚维酮碘消毒创面，选择藻酸盐海藻敷料[6]、凡士林伤口填充，促进脓性分泌物排出和吸收，金霉素软膏外涂保护溃烂伤口皮肤，每天检查患者创面愈合情况并换药，指导患者使用软毛巾轻轻擦洗周围健康皮肤，不可自行掀开表面焦痂，保持敷料干结。

经过治疗，皮肤溃疡面无脓性分泌物渗出，全身多处皮肤溃疡大部分已结痂愈合。

2.4 疼痛护理由于皮疽诺卡菌感染导致全身多处皮肤溃烂，产生剧烈疼痛，换药时创面疼痛更加剧烈。

为了避免疼痛所引起的不良反应，我们按数字评分法对患者的疼痛进行评估，并按照疼痛程度给予相应护理措施。

首先，为患者提供安静、舒适的环境，家属陪伴，与患者多交谈，通过分散注意力，缓解疼痛。

换药时动作要轻柔，根据伤口分泌物的情况减少换药的频率，换药前予镇痛药口服，以减轻疼痛。

2.5 消毒隔离皮疽诺卡菌病可通过皮肤直接侵入人体，移植术后患者免疫功能受到抑制，容易诱发感染。

每天用生理盐水和碳酸氢钠溶液饭前饭后交替漱口，保持口腔清洁，无异味，预防口腔真菌感染。

为避免进一步加重感染，有效预防院内交叉感染，严格落实消毒隔离措施，我们为患者设置单间病房，床边保护性隔离。

病房内配置隔离衣、速干手消毒液、洗手液，体温计、血压计、听诊器等专人专用。

对密切接触人员加强医院感染防控教育和手卫生落实监督，严格执行各项无菌技术操作。

地面和物体表面每日用500mg /L含氯消毒液擦拭，患者使用后的所有物品均按照感染性医疗废物处理，出院后按消毒隔离要求进行终末消毒。

2.6 营养支持该案例患者入院时身体质量指数（BMI）：17.1，白蛋白28.3g/L，按营养风险筛查评分表进行风险评估评分得3分。

患者因皮疽诺卡菌感染后导致机体消耗量增加，且胃纳差，进食量减少，机体营养摄入不足出现低白蛋白血症。

我们请营养科会诊制定个性化肠内营养方案保证营养供给，优化饮食结构，增加热量、蛋白质、维生素和纤维素摄入，每天摄入20-40g蛋白质，联合使用口服医学营养品（ONS）安素粉提供高质量的营养支持。

采用B超引导心电图尖端定位护理新技术置入经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）予肠外营养，静脉补充白蛋白。

持续关注患者低蛋白症状，定期监测白蛋白水平，出院时身体质量指数（BMI）：18.1，白蛋白35g/L。

2.7 功能锻炼该患者皮肤感染导致全身12处皮肤溃烂，剧烈疼痛限制机体活动，患者采取强迫体位，容易诱发深静脉血栓形成。

急性期适宜给患者行四肢被动运动，防止肌肉萎缩。

协助翻身、拍背排痰。

病情缓解期发放握力球，指导患者行握持运动，每天3-4次，每次10-15min，促进上肢血液循环。

恢复期每天在护士的带领下行呼吸操锻炼2次，呼吸操锻炼既可通过锻炼呼吸肌耐力而增加肺活量，亦可增加呼吸道防御屏障功能，促进肺部炎症吸收。

2.8 保护移植肾功能移植肾功能的稳定是患者最关心和担心的问题，患者害怕药物产生的毒副作用损害移植肾功能。

当前，复方磺胺甲恶唑片对诺卡菌治疗有效,但存在一定的不良反应[7]，由于磺胺类药物在尿液中的溶解度较低，因此患者在用药期间应多饮水以稀释尿液，同时应服用碳酸氢钠碱化尿液。

本个案治疗期间，移植肾功能受药物作用影响，血肌酐值波动在223-337umol/L，根据出现的不良反应及时给予处理和调整用药方案，动态观察移植肾功能。

出院时血肌酐稳定在232umol/L，移植肾区张力佳，尿量正常。

3 体会诺卡菌属属于放线菌纲，广泛分布于自然界中。

诺卡菌属包括星形诺卡菌、巴西诺卡菌、鼻疽诺卡菌等[8]。

皮肤诺卡菌病是一种罕见但严重的机会感染性疾病，好发于免疫缺陷患者[9]，主要见于一些进行性疾病或免疫障碍性疾病晚期，尤其糖尿病，库欣综合症或长期应用皮质类激素，免疫抑制剂和广谐抗生素患者。

本案例患者是肾移植术后，无创伤引起外源性物质植入皮肤的病史，有长期服用免疫抑制剂和糖皮质激素，免疫力低下，如不及时治疗死亡率极高。

本中心成功救治的关键在于发病初期正确留取标本，积极寻找病原体，我们应用最新的检测方法二代基因测序（NGS）[10]，可迅速检出病原体，协助临床在短时间内明确诊断，应用敏感药物实现精准治疗，患者全身皮肤多处溃烂，我们经过多学科的诊治，伤口照护落实到位，并严格执行消毒隔离措施，加强营养管理，早期静脉高营养配置，后期摄入高蛋白饮食促进伤口的愈合，对该患者全程进行精细化的护理和医护一体化的合作，患者转归良好，顺利出院。

同时，该案例中患者居家消毒隔离和个人防护知识欠缺，是感染发生的因素之一，所以器官移植受者落实健康教育及持续开展延续性护理是不可或缺的重要举措。

参考文献：[I] HEMMERSBACH -MILLER, CATANIA J, SAULLO JL, et al. Updates on Nocardia Skin and Soft Tissue Infections in Solid OrganTransplantation[J]. Curr Infect Dis Rep, 2019, 21(8): 27.[2] TRIVEDI DP, BHAGAT R, NAKANISHI Y, et al. Granulomatous Thyroiditis: A Case Report and Literature Review[J]. Ann Clin Lab Sci, 2017, 47(5): 620-624[3] 黄晶，刘艳，陈莉等. 原发性皮肤诺卡菌病2例报道[J].四川医学，2013，34（11）：1765-1766.[4] Melexopoulou C，Pavlopoulou ID，Zormpala A，et a1．Syndrome of inappropriate antidiuretie hormone secretion complicating systemic nocardiosis in a renal transplant recipient：a easereport[J]． Transplant Proc，2017，49(10)：2368—2371．[5] 文谨. 医学检验结果与留取标本的关系研究[J]. 中国保健营养(医学影像与检验).2013,5(05)662-663[6] 吴娅利,郑小丽等.藻酸盐敷料治疗皮肤溃疡的疗效观察[J].解放军护理杂志,2005,22(7):13-14[7] 张爱芬，郝敬旺等.磺胺类药物不良反应及应对措施分析[J]. 临床医学研究与实践,2016,1(20):20-21[8] 王燕，殷红秋，隋秀丽等.骨科患者诺卡菌属感染临床分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，10（22）:5119-5121[9] 王争力，郭金雄，李健．肺放线菌病与肺诺卡菌病的回顾及进展[J]．当代医学，2007，13(9)：144-147．[10] 李维,邹慧敏等.脑脊液二代测序诊断诺卡菌致多发脑脓肿1例[J].中国神经精神疾病杂志，2021,47(2): 106-108。