预防高坠事故专项检查表
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施工现场“防高坠”安全专项检查表
5
危大工程施工期间，项目负责需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。
7
施工现场应设置重大危险源公示栏以及安全宣传、评比、曝光栏。
8
项目负责人及专职安全生产管理人员取得安全生产考核合格证情况。
12
安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证。
13
施工期间高处作业人员应按要求正确佩戴安全带等安全防护用品。
14
坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
15
楼梯未安装正式防护栏杆前，必须搭设高度不低于1.2m的防护栏杆。
21
脚手架应在外侧全立面连续设置剪刀撑。
22
连墙件的垂直间距不应大于建筑的层高，并且不应大于4m，水平距离不应大于6m。
23
开口型双排脚手架的两端必须设置连墙件和横向斜撑。
24
单、双排脚手架底层步距均不应大于2m。
25
脚手板应铺设牢靠、严实，并用安全网双层兜底。施工层以下每隔10m应用安全网封闭。
26
电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网。
27
悬挑式钢平台主绳、保险绳吊点应分别设置，不得采用钢丝绳从平台下兜底的方式。主绳吊点距平台前端不应大于500mm，保险绳吊点距主绳吊点不宜大于500mm ，保险绳应张紧，主绳、保险绳严禁使用花篮螺栓调节。
施工现场“防高坠”安全专项检查表
检查工地：检查时间：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
序号
检查内容
是否符合要求
危大工程施工期间，项目负责需要验收的危大工程，施工单位、监理单位应当组织相关人员进行验收。验收合格的，经施工单位项目技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。
7
施工现场应设置重大危险源公示栏以及安全宣传、评比、曝光栏。
8
项目负责人及专职安全生产管理人员取得安全生产考核合格证情况。
12
安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证。
13
施工期间高处作业人员应按要求正确佩戴安全带等安全防护用品。
14
坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
15
楼梯未安装正式防护栏杆前，必须搭设高度不低于1.2m的防护栏杆。
21
脚手架应在外侧全立面连续设置剪刀撑。
22
连墙件的垂直间距不应大于建筑的层高，并且不应大于4m，水平距离不应大于6m。
23
开口型双排脚手架的两端必须设置连墙件和横向斜撑。
24
单、双排脚手架底层步距均不应大于2m。
25
脚手板应铺设牢靠、严实，并用安全网双层兜底。施工层以下每隔10m应用安全网封闭。
26
电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网。
27
悬挑式钢平台主绳、保险绳吊点应分别设置，不得采用钢丝绳从平台下兜底的方式。主绳吊点距平台前端不应大于500mm，保险绳吊点距主绳吊点不宜大于500mm ，保险绳应张紧，主绳、保险绳严禁使用花篮螺栓调节。
施工现场“防高坠”安全专项检查表
检查工地：检查时间：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
序号
检查内容
是否符合要求
检查表(高坠)
施工单位 监理单位 建筑单位 检查情况
2 3 4 5 6 7 8：
项目经理：
总
监：
甲方代表：
建筑施工预防高处坠落事故安全专项整治检查用表
工程名称 施工进度 检查时间 序号 1 检查内容
建筑施工企业项目部是否制定预防高处坠落事故 的安全技术措施，安全投入能否保障相应安全防 护设施到位 企业负责人是否带队开展防范高处坠落的检查， 并发现的安全隐患是否逐一建立台账，是否限期 整改闭合 是否按规定对作业人员进行与高处作业安全相关 的培训教育、技术交底 工程项目部是否结合工程特点，是否辨识施工各 阶段高处坠落危险源，并及时采取措施予以安全 防范 高处作业前，项目负责人是否组织对安全防护设 施进行验收 安全帽、安全带、安全网是否使用国家规定的合 格产品；现场施工人员是否戴安全帽、系安全带 涉及高处作业的特种作业人员是否持证上岗 从事高处作业人员是否按规定进行体检并持身体 健康证明等 工程项目部是否制定并严格执行不准在六级及以 上强风或大雨、大雾天气从事露天高处作业的措 施 四口、五临边是否设置安全防护措施，并按定型 化、工具化的要求设置，如屋面临边、电梯井口 、楼层临边等 移动是操作平台、各类作业平台、卸料平台是否 规定编制方案，并按方案搭设、验收等 其他
防止高处坠落措施检查表最新版
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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
预防高处坠落安全专项整治检查表
预防高处坠落安全专项整治检查表
工程名称：
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
整改措施及落实情况
1
基础
工作
是否编制预防高处坠落安全技术措施或安全专项施工方案；
是否保障高处作业安全措施费用投入；
是否开展施工各阶段高处作业危险源辨识工作；
2
安全帽、网、带
作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全帽是否符合标准；
防护措施、设施是否符合要求，防护设施是否定型化、工具式；
电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网；
5
通道口
防护
是否搭设防护棚或防护是否严密、牢固；
防护棚材质是否符合规范要求；
防护棚两侧是否进行封闭，防护棚宽度是否小于通道口宽度，防护棚长度是否符合要求；
建筑物高度超24m，防护棚顶是否采用双层防护；
施工单位签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位签字盖章
备注：此表一式二份，一份留在项目部备查，一份报送安监站，联系电话：。
检查时间：2019年月日
钢平台台面或钢平台与建筑结构之间铺板是否严密；
是否在平台明显处设置荷载限定标牌；
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在主体结构上，且连接是否可靠；
悬挑式操作平台是否设置在未经专项设计的临时设施上的，是否在平台两侧各设置前后两道斜拉钢丝绳的，是否采用型钢制作悬挑梁或悬挑桁架的，是否按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
作业人员是否按规定系挂安全带、安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间连接是否严密；
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
工程名称：
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
整改措施及落实情况
1
基础
工作
是否编制预防高处坠落安全技术措施或安全专项施工方案；
是否保障高处作业安全措施费用投入；
是否开展施工各阶段高处作业危险源辨识工作；
2
安全帽、网、带
作业人员是否按规定佩戴安全帽、安全帽是否符合标准；
防护措施、设施是否符合要求，防护设施是否定型化、工具式；
电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网；
5
通道口
防护
是否搭设防护棚或防护是否严密、牢固；
防护棚材质是否符合规范要求；
防护棚两侧是否进行封闭，防护棚宽度是否小于通道口宽度，防护棚长度是否符合要求；
建筑物高度超24m，防护棚顶是否采用双层防护；
施工单位签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位签字盖章
备注：此表一式二份，一份留在项目部备查，一份报送安监站，联系电话：。
检查时间：2019年月日
钢平台台面或钢平台与建筑结构之间铺板是否严密；
是否在平台明显处设置荷载限定标牌；
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在主体结构上，且连接是否可靠；
悬挑式操作平台是否设置在未经专项设计的临时设施上的，是否在平台两侧各设置前后两道斜拉钢丝绳的，是否采用型钢制作悬挑梁或悬挑桁架的，是否按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
作业人员是否按规定系挂安全带、安全带是否符合标准；
外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭，网间连接是否严密；
安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求；
预防高坠安全专项检查表 (2)
预防高坠安全专项检查表
工程名称
施工单位
施工进度
监理单位
巡查时间
建设单位
检 查 内 容
检 查 情 况
人员到位、工人教育交底及预防高坠安全检查
1.项目经理、安全员等安全生产管理人员是否到岗履职
2.是否按要求组织三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
3.是否针对现场实际制定高处坠落预防措施
4.是否每日组织组织预防高坠检查并上报检查记录
5.安全检查记录是否存在与现场明显不符情况
6.高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
安全监理
7.总监理工程师（总代）是否到岗履职
8.是否对施工单位检查情况进行复现场
抽查情况
10.作业人员防护用品佩戴情况
11.作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
12.“四口及五临边”防护情况
其他
签字栏
检查人员
建设单位代表
总监理工程师
项目经理
工程名称
施工单位
施工进度
监理单位
巡查时间
建设单位
检 查 内 容
检 查 情 况
人员到位、工人教育交底及预防高坠安全检查
1.项目经理、安全员等安全生产管理人员是否到岗履职
2.是否按要求组织三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
3.是否针对现场实际制定高处坠落预防措施
4.是否每日组织组织预防高坠检查并上报检查记录
5.安全检查记录是否存在与现场明显不符情况
6.高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
安全监理
7.总监理工程师（总代）是否到岗履职
8.是否对施工单位检查情况进行复现场
抽查情况
10.作业人员防护用品佩戴情况
11.作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
12.“四口及五临边”防护情况
其他
签字栏
检查人员
建设单位代表
总监理工程师
项目经理
建筑工地“高处坠落”隐患专项治理检查表
落实常用平台高坠防控措施
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
预防高坠、物体打击安全检查表
脚手架
3
脚手架专项方案是否按规定编制审批
架体外侧是否满挂挂设密目式安全网
脚手架架体是否符合规范
安拆脚手架是否设置警戒线
物料提升机
4
物料提升机是否编制安装拆卸施工方案
物料提升机上料口是否装设有联锁装置的安全门
施工外用电梯
5
施工外用电梯是否编制安装拆卸施工方案
限位是否灵敏可靠
装拆电梯是否是否设置警戒线
卸料平台
6
卸料平台搭设是否符合方案要求
卸料平台支撑系统与脚手架是否分离
塔吊
7
塔吊安装拆卸是否制定专项施工方案
塔吊卸料平台是否有限定荷载标牌
装拆塔吊是否设置警戒线
操作平台
8
悬空作业是否有牢靠的立足点如操作平台
操作平台的搭设是否符合方案要求
操作平台是否稳固
模板工程
9
模板工程是否按相关规定编制施工方案
作业面是否设置安全防护设施
预防高坠、物体打击安全Байду номын сангаас查表
被检单位： 检测日期：
项目分类
序号
检查内容
是
否
作业人员
1
特种作业人员是否持证上岗
高处作业人员是否进行安全知识教育和安全技术交底
作业人员是否正确佩戴及使用安全防护用具
是否存在交叉作业
深基坑施工
2
基坑临边防护是否设置齐全
上下安全通道是否按规范设置
基坑四周有无材料堆放
作业过程是否设置警戒线
模板安拆是否设置警戒线
临边洞口
10
防护措施和安全警示标志是否牢靠齐全
电梯井道内是否每层隔离
安全管理
11
高处作业是否有负责人对安全防护设施进行验收
3
脚手架专项方案是否按规定编制审批
架体外侧是否满挂挂设密目式安全网
脚手架架体是否符合规范
安拆脚手架是否设置警戒线
物料提升机
4
物料提升机是否编制安装拆卸施工方案
物料提升机上料口是否装设有联锁装置的安全门
施工外用电梯
5
施工外用电梯是否编制安装拆卸施工方案
限位是否灵敏可靠
装拆电梯是否是否设置警戒线
卸料平台
6
卸料平台搭设是否符合方案要求
卸料平台支撑系统与脚手架是否分离
塔吊
7
塔吊安装拆卸是否制定专项施工方案
塔吊卸料平台是否有限定荷载标牌
装拆塔吊是否设置警戒线
操作平台
8
悬空作业是否有牢靠的立足点如操作平台
操作平台的搭设是否符合方案要求
操作平台是否稳固
模板工程
9
模板工程是否按相关规定编制施工方案
作业面是否设置安全防护设施
预防高坠、物体打击安全Байду номын сангаас查表
被检单位： 检测日期：
项目分类
序号
检查内容
是
否
作业人员
1
特种作业人员是否持证上岗
高处作业人员是否进行安全知识教育和安全技术交底
作业人员是否正确佩戴及使用安全防护用具
是否存在交叉作业
深基坑施工
2
基坑临边防护是否设置齐全
上下安全通道是否按规范设置
基坑四周有无材料堆放
作业过程是否设置警戒线
模板安拆是否设置警戒线
临边洞口
10
防护措施和安全警示标志是否牢靠齐全
电梯井道内是否每层隔离
安全管理
11
高处作业是否有负责人对安全防护设施进行验收
预防高处坠落专项整治自查表
三
四口、五临边作业安全措施
1.“四口”：楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装
2.“五临边”：未安装栏杆的平台临边、无外架防护的层面临边、升降口临边、基坑临边、上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求
四
高处作业气候条件
及作业环境要求
1.定期收集天气预报，对禁止高处作业的天气，是否停止露天高处作业
股份有限公司“防高处坠落”专项检查表
被检查单位：被检查单位负责人签字：
序号
检查项目
检查内容
检查情况
一
高处作业劳动保护用品
1.高处作业劳动保护用品配置的种类和标准要求
2.劳动保护用品的正确使用规定
二
攀登与悬空作业
1.攀登用具或垂直上下提升用具的结构
2.攀爬、平移过程中的安全规定
3.悬空作业平台和栏杆的设置
2.高处作业平台物料放置是否符合规定要求
五
高处作业禁忌症
和人员身体现状要求
1.是否对高处作业人员进行体检
2.高处作业人员精人员上岗前是否进行教育培训
2.作业人员是否取得高处作业特种作业证。
七
其它伤害所导致的高处坠落防范
1.触电后的高处坠落
2.坍塌后的高处坠落
3.提升机、吊篮坠落后的高处坠落
检查组签字：检查日期：
四口、五临边作业安全措施
1.“四口”：楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口的盖板、围栏设置、安全网拉设、夜间红色警灯的安装
2.“五临边”：未安装栏杆的平台临边、无外架防护的层面临边、升降口临边、基坑临边、上下斜道临边的栏杆和栏杆柱、挡脚板的设置和安全网的拉设要求
四
高处作业气候条件
及作业环境要求
1.定期收集天气预报，对禁止高处作业的天气，是否停止露天高处作业
股份有限公司“防高处坠落”专项检查表
被检查单位：被检查单位负责人签字：
序号
检查项目
检查内容
检查情况
一
高处作业劳动保护用品
1.高处作业劳动保护用品配置的种类和标准要求
2.劳动保护用品的正确使用规定
二
攀登与悬空作业
1.攀登用具或垂直上下提升用具的结构
2.攀爬、平移过程中的安全规定
3.悬空作业平台和栏杆的设置
2.高处作业平台物料放置是否符合规定要求
五
高处作业禁忌症
和人员身体现状要求
1.是否对高处作业人员进行体检
2.高处作业人员精人员上岗前是否进行教育培训
2.作业人员是否取得高处作业特种作业证。
七
其它伤害所导致的高处坠落防范
1.触电后的高处坠落
2.坍塌后的高处坠落
3.提升机、吊篮坠落后的高处坠落
检查组签字：检查日期：
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附件
中国华西预防高坠事故专项检查表
工程名称检查时间
检查内容检查情况
人员到位、工人教育交底及预防高坠安全检查1.项目经理、安全员等安全生产管理人员是否到岗履职
2.是否按要求组织三级安全教育、安全技术交底及班前安全教育
3.是否针对现场实际制定高处坠落预防措施
4.是否每日组织组织预防高坠检查并上报检查记录
5.安全检查记录是否存在与现场明显不符情况
6.高处作业相关特种作业人员是否持证上岗
分公司检查7.是否对项目检查情况进行复核
8.是否对项目进行专项检查
9.是否跟踪隐患整改情况及执行报告制度
现场抽查情况10.作业人员防护用品佩戴情况
11.作业面防护及安全绳、完全兜网设置情况
12.“四口及五临边”防护情况
其他情况
签字栏检查人员项目经理。