我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
基金项目：中国卫生经济学会第十四批招标课题
（ＣＨＥＡｌ３１４０６０５０１）
作者单位：１００７１０北京协和医学院基础学院中国医学科学 院基础所流行病与卫生统计学系（王珊）；中华医学会（饶克勤）；中 国人民解放军总医院医院管理研究所（刘丽华） 通信作者：刘丽华，Ｅｍａｉｌ：１１ｈ１５０＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
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方面。但同时也存在诸多问题，主要表现为病种覆盖 率低、政策实施不匹配、定价方法科学性不足以及综合 评价缺乏等。 （一）主要成效： １．费用控制：按病种付费对费用控制的积极影响 在实证研究中已得到广泛证实。以济宁医学院附属医 院为例，采用按病种付费的１２８种疾病医疗费用降低 了３３％，重大疾病费用降低更为显著。心脏手术的费 用在按病种付费改革前后，从１７ ５８０元降至１０
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单病种结算实施现状与建议
单病种结算实施现状与建议张毓芯田先玉摘要：单病种结算是国家医疗保险付费方式改革的重要措施，是“用低廉的价格提供优质服务”的主要体现。
单病种结算对于有效降低医疗费用、实现分级诊疗、合理分流病人、减少医疗投诉等方面有积极的作用，但也存在覆盖病种有限、病种分类不够细化、为控费而控费的不合理收费等现象。
积极探索、建立多种符合医疗特征的多元化病种付费模式，使医院、患者、医保管理三方都较为接受，是保证单病种结算顺利实施的关键。
关键词：单病种结算现状建议“用低廉的价格提供优质的服务”是社会对医院的要求，也是医院的服务宗旨，按病种付费已成为必然趋勢，也是国家医改的重要措施之一。
本文结合医疗质量管理、医保管理、单病种限价等多方面管理制度对我国现行单病种结算实施现状进行分析，为建立公平可持续的社会保障制度、减少按病种付费所面临的现实障碍提供参考。
一、我国现行按病种付费实施现状我国单病种付费实践十余年，收效与问题并存，一些医疗机构的做法适宜自身，成效显著，主要体现在控制费用及医保基金、规范医疗行为、促进患者服务等方面；但同时也存在诸多问题，主要表现为医疗安全、病种及病例覆盖率低、定价方法科学性不足等问题。
1.单病种结算的积极作用1.1有效降低了医疗费用实施单病种结算后，医生不再因为个人利益而延长病人的住院时间、增加不必要的检查项目、多开高价药品，医疗费用也得到了很好的控制，医院的收费更加公开、透明、便于监管，医院各临床科室会向患者提供价格表，明确每一种单病种的费用，让患者清楚缴费[2]。
1.2充分利用卫生资源，合理分流病人随着人们生活水平的提高，对疾病健康越来越重视，导致大量常见病、多发病和一些小病患者集中于大城市三甲医院。
单病种结算按医院等级定价，同种疾病在一级医院和三级医院的费用定额相差20%-40%，在一定程度上缓解了患者选择就诊医疗机构不合理的现象，对于实施分级诊疗起到积极的推动作用。
1.3医患关系更和谐，减少医疗投诉单病种结算在客观上限制部分医务人员开“大处方”，过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医务人员的信任度，从而减少医疗投诉。
DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景
Ｄ Ｇ 就是 医疗保险机构就 病种付费标 准与 医院达成 Ｒｓ 协议 ， 医院在收治参加医疗保 险的病人时 ， 医疗保 险机构 就 该病种的预付费标准 向医院支付 费用 ， 出部分 由医 院承 超 担的一种付费制度 。美 国政府从 １６ ９ ５年起 向部分 国民提 供健康保健补贴 ， 即老年 医疗保险基金 （ ｄ ａ ）和面向 Ｍｅｉ ｒ ｃｅ
证百姓可以用上低价药 。 医药行业 ： 流通领域的商业贿赂行 为 ， 致使制药工业在 正常的药 品交易过程 中失去话语 权 ， 重制约 了行 业的正 严
医药行业 ： 历经 ２ 次行 政降价 ， 品价格水 平逐 年 回 常运转 。随着政府打击医药 流通领域商业贿赂现象 的力度 １ 药 处方药所在的医院市场 面临较大的行政和舆论压力 ， 落， 医药企业 付 出了沉 重 的代价 ， 但病 人 负担 却并 没有 减 加 大 ， 与此 同时也 给 Ｏ Ｃ市 场的发 Ｔ 轻 。提高 国家对医保体 系的支付 比例 ， 扩大 医疗保 险的覆 药 品使用会逐步走 向规范化 ， 盖面 ， 虽然本身并不会 给医药行业带来 明显 的影响 ， 随着 展带来 良好的机遇 ， 但 医药 流通体制 改革将会 带动我 国 Ｏ Ｃ Ｔ 对国有大型医院管控力度 的加大 ， 未来 “ 收支 两条线 ” 或类 市场较快发展。 ２０ ０ ７年 １ ２ 月 ０日， 默沙东 、 国先灵、 德 藤泽 、 欧加农、 苏 似政策的执行 ， 去因 医院 占款 因素引起 的 医药 商业企 业 过 应收账款过大的 问题 有望得 到缓解 。据 了解 ， 生部将 会 威 、 卫 辉瑞 、 阿斯 利康、 氏和益普 生这 ９家公 司的 ２０名 医 罗 １ 制定 《 医疗机构接受药 品赠送 管理 办法》 将药 品赠送 明晰 药代表获得了中国外商投资企业协会药 品研制 和开发行 业 ， ＲＰＣ经 医药代表 内部认证 ” 首 化， 医疗机构逼迫药 品销售方做 出的“ 暗扣 ” 利将被划定 委员会（ Ｄ Ａ ） 过 ３年运作 的 “ 让 为商业贿赂 ， 医药工 、 商企业将借此获得更 大的利润空 间。
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇一、DRGs的含义解释DRGs(Diagnosis Related Groups)通常译为(疾病)诊断相关分类，是以诊断为基础，综合考虑手术操作并发症伴随年龄、性别、出院、转归等风险因素的影响，对病例进行分类和组合，综合以上风险因素将病人分为大约958个诊断相关组的医疗管理模式。
本质上DRGs是一种给病人分类的方案，以病人的诊断为基础，并将病人的治疗与发生的费用相联系，进而为付费标准的制定特别是预付费的实施提供前提和基础。
二、DRGs给综合性三甲医院带来的机遇DRG付费制度的改革作为2021年国务院批准试点的70项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。
作为目前世界上公认较为先进的支付医疗费用的方式，因具有以下优势而为综合性三甲医院带来机遇。
(一)促进分级诊疗DRGs鼓励大医院收治重患，不鼓励收治轻症，因为难以收回成本。
另据国务院办公厅于2021年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中“按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分析，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程”有关要求，二者的初衷殊途同归。
(二)提高医疗保障幅度全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销比率，依靠DRGs制度，医疗开支能得到合理的节约，节约的费用将用来提升保障的幅度。
所以实行DRGs制度有利于医疗资源的合理分配及使用，将有效提高医疗保障幅度。
(三)推进现代医院管理制度改革推进现代医院管理制度改革最重要的要求是建立独立自主的用人制度、科学合理的激励机制，而这些都是DRGs制度实施的前提，DRGs将倒推医院进行现代医疗管理制度改革，从而更好地发扬以DRGs为代表的先进理念。
另外，DRGs也将在降低平均住院日、提高临床医疗技术水平(CMI)和加强三甲医院学科建设方面起到一定的促进作用。
(四)控制药价和卫生材料消耗实施DRGs后，由于实行“一口价”，药品和耗材都将被计入医院成本，继2021年8月26日辽宁省取消药品加成后，2021年12月31日又全面取消卫生材料加成，这将会促使医院采购性价比较高的药品和材料，减少二者流通环节的消耗。
DRGs付费的现状分析和对策
DRGs付费的现状分析和对策作者：仇润丽来源：《中国集体经济》2020年第18期摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的出现，在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质量和水平已经成为现阶段值得探讨的课题，DRGs付费是国际上比较先进的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。
文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议，目的在于充分的发挥出DRGs付费的重要性作用，促进我国医疗事业得到健康可持续的发展。
关键词：DRGs付费;现状分析;对策一、DRGs付费现状分析（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
2012年，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
近几年来，我国相关管理部门和医院加大了对DRGs付费的研究力度，2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。
确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础，例如某市参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类，依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。
医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述
医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述医疗服务付费方式是指货币由个人、政府、保险公司或其他资金持有者手中流入到医疗服务提供者手中的方式。
医疗服务付费方式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节。
国内外很多医疗保险实践已经证明，医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上规范医疗服务提供方的行为，影响着医疗体系的运行效率，合理的医疗费用支付方式对医疗服务提供方的激励将达到最佳程度。
常见的医疗服务付费方式包括以下五种:按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按病种付费、混合付费[1]1国外医疗服务付费情况1.1按服务项目付费是指医生和医务人员根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿。
在这种付费方式中，医务人员按照事先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。
其优点是医生有强烈的动机增加医疗服务的数量和提高质量，那些需要更多的或更复杂的治疗方案的病人，不大可能拒之门外。
通常，无须自掏腰包或只承担很小份额医疗费的消费者对此制度满意。
缺点是:可能导致医疗服务的过度供给，增加医疗支出负担。
此外，按服务项目付费导致较高的管理成本。
按服务项目付费是最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。
目前，该付费方式仍被普遍应用，即使在推行按病种付费多年的国家，部分服务项目仍采用按服务项目付费的方式。
1.2总额预算付费它是政府部门或保险机构与医疗机构协商确定的年度医疗费用预算总额，预算总额一旦确定，医疗机构收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，亏损部分山医疗机构承担。
其优点是政府或保险机构可有效控制医疗总费用的支出，管理相对简单，减小费用风险。
缺点是预算标准难以准确制订，预算过高，会导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，可能会导致医疗服务提供方减少医疗服务供给，抑制合理的医疗服务需求，影响医疗服务提供方的积极性，降低医疗服务质量，最终影响医疗服务提供者、消费者的利益。
目前，最典型的实行总额预算制的国家是英国，其对公立医院的住院费用补偿方式采取总额预算的方式。
DRG付费下创新药品支付的国际经验与启示
一、国际经验
在许多发达国家，为鼓励医疗技术创新和发展，政府和企业都积极参与到了 医疗支付机制的改革中。其中，美国、德国和日本等国家在创新医疗技术支付机 制方面取得了显著的成果。
在美国，CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）建立了一个基于价值的付费 模型，将新技术纳入其中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。此外，美国还 通过设立专项基金和税收优惠等措施，鼓励医疗机构和企业进行技术创新和研发 投入。
结论
DRG付费下创新药品支付的国际经验为我们提供了宝贵的启示。通过多元化 的支付方式和加强医保支付管理，可以优化创新药品的支付，提高医疗服务效率， 并保障医保基金的可持续性。然而，对于我国而言，还需要结合实际情况进一步 研究和探讨如何在DRG付费制度下更好地满足患者对创新药品的需求
。未来，可以通过深入研究医保政策、药品定价机制和创新药品的研发与市 场准入等方面的关联性，为政策制定者提供更有针对性的建议，以推动我疗 技术支付机制的启示
1、建立基于价值的付费模型
我国可以借鉴美国的做法，建立一个基于价值的付费模型，将新技术纳入其 中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。这样可以激励医疗机构和企业进行技 术创新和研发，提高医疗服务的质量和效率。
2、协商制定合理的支付标准
我国可以借鉴德国的经验，通过协商的方式制定合理的支付标准。在确定支 付标准时，应考虑疾病的严重程度和复杂程度等因素，为新技术提供额外的支付 机会。同时，应鼓励医疗机构和企业进行公开竞争，提高新技术的市场竞争力。
DRG付费下创新药品支付的国际 经验与启示
01 引言
03 参考内容
目录
02 国际经验
引言
随着医疗技术的不断进步和创新药品的研发，医疗支付方式的改革成为了各 国医疗卫生体系的重要议题。DRG（Diagnosis Related Groups）付费制度作为 一种基于病历分组的预付制，旨在通过控制医疗费用支出并提高医疗服务效率。 在DRG付费下，如何合理支付创新药品的费用，既能够保障医保基金的可持续性， 又能够鼓励药品创新和满足患者需求，成为了亟待解决的问题。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
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我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
作者：王珊， 饶克勤， 刘丽华， Wang Shan， Rao Keqin， Liu Lihua
作者单位：王珊,Wang Shan(100710,北京协和医学院基础学院中国医学科学院基础所流行病与卫生统计学系)， 饶克勤,Rao Keqin(中华医学会)， 刘丽华,Liu Lihua(中国人民解放军总医院医院管理研究所)
刊名：
中华医院管理杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hospital Administration
年，卷(期)：2015,31(2)
引用本文格式：王珊.饶克勤.刘丽华.Wang Shan.Rao Keqin.Liu Lihua我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[期刊论文]-中华医院管理杂志 2015(2)。