大肠癌早期诊断新进展-韩英

大肠癌早期诊断新进展
中国人民解放军北京军区总医院
韩 英
大肠癌流行病学
大肠癌 世界范围内 第4位最常见的恶性肿瘤 2002年发生1，020，000例 2002年死亡529，000例 许多大肠癌是可以预防的
大肠癌诊疗战略：早发现， 大肠癌诊疗战略：早发现，重预防
无症状筛查 癌前病变的随访 家族史阳性者遗传学检测 是早期诊断的关键
大肠癌的自然病程
一些间接证据提示： 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上 ＜1 cm的腺瘤倍增时间大约10年 1 cm腺瘤发展为癌的时间约为7年 早期癌发展为进展期癌大约3年（Duck’s A期至B期需 2年，Duck’s B期至C期为1年)
通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治 疗，可以影响其自然病程
癌前病变的随访
癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组 织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变 腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变 率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达 50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变
大肠的癌前病变
在炎性肠病中，溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可 视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群5～ 10倍。在欧美，UC癌变率为5％～10％，而我国则＜ 1％ 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4～20倍，发生 率约为1.8％，病程20年以上者约为2.8％
内镜检查是早期诊断的重要手段
内镜检查手段及方法 常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识 别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断； 浸润深度等
例如：乙状结肠（部位）有一直径1 cm（大小）的无蒂隆起性病变 （形态，存在）；病变表面发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性病 变（性质）；浸润深度为sm轻度浸润（浸润深度）
浸润深度
对于表面型（平坦型）的肿瘤可用放大内镜染色或超声 内镜来判定其浸润深度 亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非 提起征”。如果阳性，则为sm深层浸润 sm浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm浸润深度 的判定十分重要
日本分类法
sm1（浸润深度达sm层的上1/3）
sm2（浸润深度达sm层的中1/3） sm2 sm 1/3
新筛查方法: 基因、肿瘤标志物检测 粪便中大肠脱落细胞检测 CT仿真大肠镜
CT仿真大肠镜 仿真大肠镜
特点 ＞1 cm息肉的敏感性变化较大 需要清洁肠道准备 多次重复检查要考虑放射线照射量 费用高，无法活检
:供应与需求
筛查的作用
筛查可以预防大肠癌
筛查可以发现早期大肠癌
家族史阳性者遗传学检测
我们对130余个 余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的 家系进行了研究， 我们对 余个 家系进行了研究 个 家系的 肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其 肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为 ， 中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%， ，低度微卫星不稳定率为 中高度微卫星不稳定率为 ， 微卫星稳定率仅为15.38% 微卫星稳定率仅为 散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国 约18%的患者为高度MSI（MSI-H） 在我国所有原发性结直肠癌患者中， 50岁以下的患者占32.8%～ 41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%～5.1% 对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测
性质诊断
肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包 括腺瘤和癌 常规的诊断步骤是发现病变首先活检，根据病理结果决 定治疗方案。但是常规活检存在以下问题: 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后 可导致播散或转移 原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层 纤维化形成，影响EMR切除（非提起征+） 腺瘤内部分癌变时，即使有sm癌，由于取材部位不同 有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤
家族史阳性者遗传学检测
APC基因 该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大 肠腺瘤都可发展成为大肠癌 在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占 60% 60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出 1% DNA 的阳性率＞70% FAP患者APC基因种系突变 MMR基因 （错配修复基因） 包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位 于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21 这些基因对DNA的错配具有修复功能
大小诊断
物体近观则大，远观则小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参 照物，小的病变可用打开的活检钳来粗略估计 简易胶圈法（将破的气球剪切成直径6 mm的圆形，用 活检钳送至病变旁），对比法方便、实用而且可以照像
形态诊断
详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为： 隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型 表面型又分为： 表面隆起型：Ⅱa,Ⅱa+dep 表面凹陷型：Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa 表面平坦型：Ⅱb,Ⅱb+Ⅱa 工藤教授依据sm浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型： 凹陷型（Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc,Ⅰs+Ⅱc）：sm浸润率28.4% 匍行蔓延生长型（或侧向生长型，laterally spreading growth， LST），sm浸润率7.8% 隆起型（Ip,Isp,Is，Ⅱa,Ⅱa+dep，Ⅱb）：sm浸润率1.2% 此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。 凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸润，11 mm以上的病变则多 已发展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早 期癌”
pit pattern (隐窝腺管开口 的分型及意义 隐窝腺管开口)的分型及意义 隐窝腺管开口
Ⅰ,Ⅱ型为非肿瘤性所见。 ⅢL型绝大多数为轻～中度异型腺瘤； 20 mm以上的 病变可发生sm浸润，形态多为隆起型病变。 Ⅲs、Ⅳ及Ⅴ型为肿瘤性结构。其中，Ⅲs型为凹陷型原 位发生癌（de novo），sm浸润率为3.9% Ⅴ型（结构紊乱）病变即使4～7 mm亦可发生sm浸润
肿瘤标志物检测的意义
早期诊断的肿瘤标志物需满足下列条件 在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达 该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测 各实验室间的检测结果必须明确、一致 当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低
目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预 测，但是有助于监测有无复发
存在诊断（识别病变） 存在诊断（识别病变）
平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜 色泽有无改变（是否发红，有无颜色变化），血管影像 是否消失，有无出血斑，表面有无凹凸不平，管壁是否 变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上 述情况外，还要注意隆起的形状等
部位诊断
内镜下发现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进 行局部点墨，该方法安全可靠。具体作法是：无菌墨汁 在病变旁2 cm（或对侧）黏膜下注射 如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放 置钛夹，以便术中寻找（透视下或触摸）
其他用于早期诊断的新技术
激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初 步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了 病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早 期诊断具有实用价值
完全活检
将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），是兼 诊断、治疗双重作用的活检。主要侧重于诊断 主要侧重于诊断。该活检 主要侧重于诊断 法避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病 变 如果病变性质不明确，特别是表面型肿瘤时，最好不要 盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变 性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检”为宜
无症状筛查
大肠癌的高危人群 ①有大肠癌病史 ②一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌 ③大肠腺瘤患者，包括已治疗者 ④ 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌 (HNPCC)家族史 ⑤10年以上的重症溃疡性结肠炎 ⑥女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者
筛查和干预治疗
可使大肠癌的发生率下降 ％，病死率下降70％ 可使大肠癌的发生率下降80％，病死率下降 ％ 发生率下降 ％，病死率下降
sm3（浸润深度达sm层的下1/3）
内镜下判定浸润深度的简易方法
在内镜下快速、简便、准确地判断哪些病变可以内镜下 完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度 “非提起征”（non-lifting sign)对内镜下判别具有较 非提起征” 高的敏感性和特异性，且非常实用
谢 谢！
存在诊断（识别病变） 存在诊断（识别病变）
内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不 不 论经验多么丰富， 论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容 易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察 在退镜的同时进行观察。许 在退镜的同时进行观察 多病变是在退镜时发现的。