病例讨论-感染性心内膜炎.
2017年(感染心内膜炎)临床药师沙龙病例讨论
查体：查 体：T：36.6℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：
110/70mmHg，神清，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，叩诊 左房扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期病理性杂音，周围血 管症阴性。腹部无明显异常，双下肢无水肿。 影像检查： 2016.10.30心脏彩超示：1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄 （轻度）并关闭不全（中度）；左房扩大。 2016.12.31磁共振平扫+血管：右侧顶叶小灶脑梗塞（急 性期），右侧海马及左侧小脑半球小灶脑梗塞（亚急性期），
1月3日-1月7日
1月3日患者出现房颤，心律不齐，应用胺碘酮转复窦 律后口服维持治疗，期间仍为房颤率。 患者仍有胸闷，电解质正常，反复发热37-38℃，1月6 日血常规WBC 16.03*10^9/L↑，N%79.80%↑，病情稍有 缓解，考虑前期高热与细菌大量杀灭释放内毒素相关， 继续抗菌治疗，同时呋塞米+螺内酯减轻心脏负荷。 1月6日 P:103次/分， BP:118/70mmHg，右下 肢酸痛，考虑长期卧床、发热反复引起，停用他汀类药 物，同时加用美托洛尔 25mg bid 治疗。
Lac>15.0mmol/L,SO297%
考虑为代谢性酸中毒，给予静滴5%碳酸氢钠250ml纠酸， 转ICU进一步治疗
1.12-1.22入ICU治疗
1月12日
1.12 05:00突然出现意识丧失，呼之不应,心电监护 示波室颤，予电除颤，转为窦性心律，患者出现呕吐不 适，心率110次/分,BP:170/80mmHg ,予胺碘酮 持续泵入，5:15 SPO2：97%，患者意识、自主呼吸恢 复，抢救成功。 1.12 6:55急查电解质K 3.0mmol/L↓ 1.12 12:59复查电解质：K 3.6mmol/L 血糖：6:00空腹 6.0mmol/L；7:40 14.8mmol/L15:00 ；9.2mmol/L 18:11血气分析:PH7.16,PCO2：mmHg, PO2113mmHg, K5.6mmol/L,
一例感染性心内膜炎患者药物治疗病例分析
2015.01.29
内容提要
一、病史摘要 二、诊疗经过 三、分析讨论
2
一、病史摘要
患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。
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现病史
患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温 最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无 咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感 冒清热颗粒”后上述症状好转。
5
生命体征和辅助检查
体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。
血常规：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分 比76.9%；
血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态 红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。
入院第4天
主诉：无特殊不适 查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律
72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。 治疗药物：治疗同前。
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入院第5天
主诉：无发热。 血培养：阴性。 治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯
华法林 氯化钾缓释片 阿莫西林克拉维酸钾
3mg
2014.10.10-2014.10.16
0.5g，早午晚餐后 服用
早、晚各一次
2014.10.10-2014.10.16 出院带药
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三、分析讨论
（肺炎、感染性心内膜炎）
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肺炎的治疗 、
患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、 听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予 哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h）抗感染治疗。
感染性心内膜炎病例
叶萍仙 傅路红 李光军 金华广福医院心内科
一般情况
• 女性，59岁
• 反复不规则发热8月
现病史
• 8月前无明显诱因下开始反复不规则发热， 体温38-39摄氏度，服用阿莫西林3-7天即 能退热 。
• 伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。
现病史
• 5个月前因发热到某医院就诊
• 查CRP，血沉升高 • 心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后，机械 瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张”。 • 诊为“上呼吸道感染”，行抗炎治疗一周。
治疗经过
• 08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹 诺酮类抗生素6周，万古霉素2周 • 正规应用抗生素治疗后，体温一直正常 • 心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能 良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象
治疗经过
• 抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑
• 既往有类似症状 • 偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉 • 头颅CT正常
实验室检查
• 二次血培养：肠球菌
• 药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙 星敏感，氯霉素敏感
实验室检查
• CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血 小板计数正常，HGB：91.0-98.0g/L。 • 抗“0”阴性；RF阴性 • 超敏CRP：6.5mg/L—>50mg/L • 血沉升高：92mm/h—22mm/h
辅助检查
• 腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。
• 胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧 性病灶。 • 颅脑CT：未见明显异常。 • 多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见 明显ST-T改变。
诊断
• 亚急性感染性心内膜炎 • 二尖瓣脱垂伴关闭不全 • 主动脉窦瘤 • 主动脉瓣置换术后 • 2型糖尿病
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。
下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。
患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。
患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。
体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。
实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。
心电图显示心律不齐。
血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。
根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。
进一步检查结果印证了我们的怀疑。
糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。
此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。
治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。
由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。
对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。
抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。
在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。
针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。
但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。
手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。
手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。
在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。
4杜巍一例感染性心内膜炎患者的病例分析
病情简介
白某，女性，55岁，155cm,52.5kg 2014-11-13 右侧肢体活动不灵， 同时伴有感觉障碍。 持续不缓解。近三个月， 患者双手右指肚有红色 痛性结节。呈游走性。 发热、周身无力3月余，走路不稳20天 。 外院血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合 征，体温仍波动在38-38.5℃，伴有盗汗、食 欲不振，体重下降，发热时伴有寒战。
、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。
药物作用 抗炎治疗
药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-23 D10
病情变化： 患者近日体温基本正常，使用哌拉西林/他唑巴坦后血象有所好转。但左足背新发红 肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿 ，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明 显缓解。周身无其他异常体征。 药物作用 抗炎治疗 药物 哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml 增强免疫 匹多莫德口服液 用法用量 4.5g q8h 静脉输液
2014-11-14 D2
血清钾化验回报 3.37mmol/L ↓ （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。
氯化钾缓释片
补钾和补氯化钾是一回事吗？ 饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液， 氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在 稀释于冷开水或饮料中内服。 临床用于补钾。 应吞服，不可嚼碎。 但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。 患者既往存在二尖瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因 轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（3.9g） = 钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监 氯化钾 8g。 测患者心功能（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）。 需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临 床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。
感染性心内膜炎病例讨论
P-R间期延长或出现 房室传导阻滞等心律 失常。
影像学检查
超声心动图
可发现心内膜赘生物，判 断瓣膜损害程度和心脏功 能。
X线胸片
可观察心脏大小和形态， 判断是否存在心衰。
磁共振成像
对赘生物及瓣周损害的显 示效果较好。
诊断结果
根据患者症状、体征及实验室检查结 果，可确诊为感染性心内膜炎。
需排除其他原因引起的心内膜炎，如 风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎 等。
03
CATALOGUE
病例诊断过程
实验室检查
血常规检查
白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
血培养
阳性结果可确诊感染性心内膜炎，并可指导抗生素治疗。
免疫学检查
如风湿因子、抗核抗体等，有助于排除其他风湿性疾病。
心电图检查
心电图可出现非特异 性ST-T改变，但无特 异性。
心内膜炎累及心肌时 ，可出现心肌梗死图 形。
查，确诊或排除。
个体化治疗方案
02
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的
治疗效果。
长期随访
03
对于感染性心内膜炎患者，应进行长期随访，观察治疗效果和
可能的复发情况。
THANKS
感谢观看
初始治疗
选择何种抗生素进行治疗，以及治疗过程中需要注 意的事项。
手术治疗的指征和效果
对于部分患者，可能需要手术治疗，手术的时机和 效果如何。
并发症的预防和处理
如何预防和处理感染性心内膜炎可能引发的并发症 ，如心脏瓣膜损伤、心力衰竭等。
对未来病例的启示
提高诊断意识
01
对于临床表现疑似感染性心内膜炎的患者，应尽早进行相关检
感染性心内膜炎的超声诊断
感染性心内膜炎的超声病例讨论
患者 男性 高血压病史10余年，最高血压大于180/110mmHg，间断口服控 制血压，2年前有消化道出血病史，近1年间断发热、贫血，否认糖尿病和 冠心病病史。 入院查体：T38.2°C BP160/110mmHg，HR122bpm，贫血貌，颜面部轻 度水肿，咽部充血，心前区可闻及明显心脏杂音，心界明显扩大，双下肢 轻-中度水肿。 2014.7.29我院心超提示：升主动脉扩张；全心扩大；二尖瓣前叶脱垂并重 度关闭不全；肺动脉主干增宽并轻度肺动脉压增高；主动脉瓣轻-中度关闭 不全；三尖瓣轻度关闭不全；心包腔积液（中量）；心动过速。EF65%。 2014.7.30协和心超提示：二尖瓣前叶脱垂并重度关闭不全（细小腱索断裂 不排除）；全心扩大、肺动脉增宽；少至中量心包腔积液，EF66%。
病例讨论 - 感染性心内膜炎
有奖病例讨论诊断：1、感染性心内膜炎2、脾栓塞3、肾血管栓塞4、多发性脑栓塞脑膜脑炎可能5、左下肺炎6、心包积液、胸腔积液原因待查原发型肺癌？7、DIC8、I型呼吸衰竭诊断依据：1、患者有肺部感染史，发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，贫血、消瘦，食欲不振等全身性感染的表现，有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
UCG示：左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流，因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病，而且血培养阴性，故考虑感染性心内膜炎可能性大。
根据血管彩超提示及尿常规示：蛋白、红细胞明显增多，故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。
患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清，有持续性头痛伴视物模糊，四肢麻木，右巴氏征阳性，结合头颅CT，可诊断脑栓塞，定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶，因颅脑CT示：病灶为低密度影、显示欠清，故定性为脑栓塞。
因患者表现右侧周围性面瘫，不排除面神经及脑干核团受损，一过性双侧听力下降，考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗，结合病史，有发热、意识障碍，考虑脑膜脑炎可能2、患者发热1个月，伴畏冷、寒战、全身酸痛，经“抗炎”治疗后体温有所下降，2天前再度出现高热。
血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2％。
外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。
故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查，原发性肺癌？：患者有胸腔积液、心包积液，因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高，LDH明显升高，故不可排除肺癌可能，可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺，积液检查培养，以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因，DIC全套示：3P试验阳性，FDP>40ug/ml，PT18s，APTT36.5s,D－二聚体3.15mg/L。
血凝全套：蛋白C活性降低，蛋白S活性增高，抗凝血酶Ⅲ活性降低，故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示：PO2：59mmHg，PCO2：30mmHg，故I型呼吸衰竭可诊断。
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有奖病例讨论
诊断:
1、感染性心内膜炎
2、脾栓塞
3、肾血管栓塞
4、多发性脑栓塞
脑膜脑炎可能
5、左下肺炎
6、心包积液、胸腔积液原因待查
原发型肺癌?
7、DIC
8、I型呼吸衰竭
诊断依据:
1、患者有肺部感染史,发热1个月,伴畏冷、寒战、全身酸痛,贫血、消
瘦,食欲不振等全身性感染的表现,有脾栓塞、脑栓塞等全身性栓塞的表现,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
UCG示:左室增大,二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物;中度二尖瓣返流,因未明确患者是否有心脏器质型基础疾病,而且血培养阴性,故考虑感染性心内膜炎可能性大。
根据血管彩超提示及尿常规示:蛋白、红细胞明显增多,故脾栓塞肾、血管栓塞可诊断。
患者意识障碍、反应迟钝、言语欠清,有持续性头痛伴视物模糊,四肢麻木,右巴氏征阳性,结合头颅CT,可诊断脑栓塞,定位于左侧颞枕叶、右侧枕叶,因颅脑CT示:病灶为低密度影、显示欠清,
故定性为脑栓塞。
因患者表现右侧周围性面瘫,不排除面神经及脑干核团受损,一过性双侧听力下降,考虑可能相应血管一过性栓塞。
患者有颈抵抗,结合病史,有发热、意识障碍,考虑脑膜脑炎可能
2、患者发热1个月,伴畏冷、寒战、全身酸痛,经“抗炎”治疗后体温有所
下降,2天前再度出现高热。
血常规WBC14.3×10^9/L,N80.2%。
外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影。
故左下肺炎可诊断。
3、心包积液、胸腔积液原因待查,原发性肺癌?:患者有胸腔积液、心包积
液,因肺癌筛查示TPA、NSE、cyfra均升高,LDH明显升高,故不可排除肺癌可能,可以行胸部CT检查、心包、胸腔诊断性穿刺,积液检查培养,以协助诊断明确。
4、患者有感染的诱因,DIC全套示:3P试验阳性,FDP>40ug/ml,PT18s,
APTT36.5s,D-二聚体3.15mg/L。
血凝全套:蛋白C活性降低,蛋白S活性增高,抗凝血酶Ⅲ活性降低,故DIC可诊断。
5、患者未吸氧血气分析示:PO2:59mmHg,PCO2:30mmHg,故I型呼吸衰
竭可诊断。
讨论存在以下疑点:
患者有腹膜刺激征,考虑是否为赘生物脱落的带菌栓子引起腹膜炎可能;
脑膜脑炎可能由带菌栓子引起。
鉴别诊断:
1、风湿性心瓣膜病:可有发热,血象高,C反应蛋白高,多伴有二尖瓣关闭不
全或狭窄,瓣膜上可有赘生物,脱落后亦可引起栓塞,故需鉴别,患者无风湿病史、无游走性关节炎、环行红斑、皮下结节等,故排除。
2、肺结核:可以咳嗽、咳痰、咯血,午后潮热,消瘦等症状,结核播散至胸
膜、心包后,可出现胸腔积液、心包积液,但患者无咳嗽、咳痰、咯血,胸片未见结核灶,故予排除。
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3、急性心包炎:可有较剧烈而持久心前区疼痛,但疼痛与发热同时出现,呼
吸、咳嗽时加重,心电图ST段为弓背向下的抬高,与患者不符,可排除。
4、胰腺炎:可有发热、腹痛症状,故需鉴别,患者无明显的诱发因素,而且血
淀粉酶、血脂肪酶均正常,故予排除。
5、系统性红斑狼疮:常累积多系统的自身免疫性疾病,患者抗核抗体阳性
(+,抗双链DNA抗体、ANCA等均阴性,故排除自身免疫性疾病。
6、传染性疾病:如疟疾:发病急聚,高热寒战,好发于夏秋季,夜晚病情较
重。
患者发病季节和病情昼夜变化情况不支持,可进一步检查找疟疾杆菌以排除诊断。
肝炎:可有发热、腹痛、黄疸等表现,患者有乙型肝炎病毒感染,而且肝功能有异常,故需鉴别,可予查HBV-PCR检查、肝穿刺活检以明确。