(学校、村镇、社区)基本情况登记表
创建国家级社区教育示范区基本情况登记表
财政收入（万元）
城镇居民人均
可支配收入（元）
农元)
第三产业总产值(万元)
上年度城乡劳动力(万人)
其中就业总人口(万人)
教育发展
基本情况
学龄前儿童
受教育情况%
适龄儿童小学
入学率%
外来工子女小学入学率%
小学生
辍学率%
初中
入学率%
2
建有微机管理的社区教育师资和志愿者队伍资源库，志愿者有相应的参加社区教育活动的记录。
2
四、资源利用（15）
双向开放
（3）
社区内所有学校与社区建立了双向开放制度，积极开展了教育资源共享活动。
3
资源整合
（6）
各类文化、科技、体育等资源得到有效整合，充分发挥其教育功能。
3
培育、建设了一批社区居民共享的广场文化、民俗文化、家庭文化等教育资源，取得了明显的社会效益。
社区内企事业单位的职工教育经费得到落实；
2
制度保证
（5）
建立有完善的社区教育各项规章制度，包括联系会议制度、目标责任制度、管理制度、居民终身学习制度、评估检查和专项督导制度、奖励表彰制度等。
2
政府教育督导部门每年对社区教育进行督导，督导力度大，效果好。
3
六、工作绩效（25）
培训面广（14）
广泛开展在职人员培训、再就业培训、老年教育、青少年校外教育、特殊人群教育等各类教育培训活动，社区居民全年参加各类教育培训活动的总人数达到常住人口的50%以上。
创建国家级社区教育示范区基本情况登记表
单位名称
（盖章）
详细地址
负责人
联系电话
联 系 人
联系电话
实验区性质
学校基本信息登记表
4、厕所:旱厕□水厕□
五、饮用水
1、集中式供水□供水单位名称
2、二次供水□供水设施的卫生许可证号
3、分质供水□供水设施的卫生许可证号
4、自备供□取水点消毒方式
5、桶装水□供给单位
6、其他□取水点消毒方式
被调查单位负责人签字：年月日
填表人：审核人：上报时间：
学校保健室（无医疗机构执业许可证）：
保健老师□□名
学生宿舍：有□（住宿学生：□□□□□□）无□
二、学校类别
1、初等教育□2、中等教育□3、职业技术教育□4、幼儿园□5、其他教育□
三、办学性质
1、公办□2、民办□3、其他□
四、校内教学环境及卫生设施
1、教室间数□□□□
2、宿舍间数□□□□男生宿舍数□□□□女生宿舍数□□□□
注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构.
学校基本信息登记表
填报单位（加盖公章）：年度:
一、基本情况
学校名称：地址：
法定代表人（负责人）：联系方式：
学生总数□□□□□□男□□□□女□□□□教职员工数□□□□□
学校卫生负责人：联系方式：
学校卫生室（有医疗机构执业许可证）：
许可项目
专职校医□□名（医师□□名护士□□名）
兼职校医□□名（是否为专业技术人员是□否□）
单位(学校)基本情况数据采集表
单位(学校)基本情况数据采集表学校性质：1全国重点 2市重点 3区县重点 4普通（默认）单位性质： 11小学 21完中 22高中 23初中 24九年一贯制 25十二年一贯制 26其他一贯制 31教育学院 32教师进修学院(校) 33社区学院 34其他教育单位 41职业初高中合设 42职高 43职初 44中专 45技校 46业余成人校、电大 47少体校 51少年宫、少科站 52青少年活动中心 53其他校外活动机构 61幼儿园 62幼托一体化 63托儿所 71盲校 72聋校73弱智(辅读)学校 74特教中心(两类以上残疾人进行教育的学校) 81工读 91教育行政部门 92创收单位 93其他校外机构单位办别：1教育部门办（默认） 2教育部门与其他部门联办 3集体办 4转制 5民办 6其他学校隶属关系：1直管（默认） 2镇管 9其他寄宿性质：0无寄宿（默认） 1部分寄宿 2全部寄宿是否借用其他单位地块：0否(需填写表二-表六)（默认） 1是(不必填写表二-表六)地块基本情况数据采集表地区别：1内环线内（默认） 2内环线外，外环线内 3外环线外(城镇) 4、外环线外(农村)总分部代码：0无分部（默认） 1总部 2分部地块地形图比例：1 1:500（默认） 2 1:1000 3 1:2000年级：托小小班托小班托中班托大班幼小小班幼小班幼中班幼大班一年级二年级三年级四年级五年级六年级七年级八年级九年级十年级十一年级十二年级附属特教班综合一年级综合二年级综合三年级综合四年级综合五年级综合六年级(按选中的单位性质确定年级，可以调整)是否空置、出租：0否（默认）1空置 2出租地块权证及配套设施情况数据采集表人防目前用途：1教学及辅助用房（默认）3行政总务用房 4创收用房 5生活福利用房 7闲置 9其他部门电梯类型：601客梯 602货梯 603餐梯 604其他电梯表三—附：其他设施表联网形式代码：01与110联网 02校内局域网 03其他有“--”处表示不可填写；单位为“有”，填写“1”表四：分幢建筑物情况数据采集表产权性质：01校产(全产证)（默认） 02公产 03集体产 04寺庙产 05天主教产 06伊斯兰教产 07道教产 08基督教产 09代管产 10会馆用房产 11其他产权 12产权未定(违章建筑填写) 13校产(无产证) 14校产(部分产证) 15多种产权保护建筑级别：0否（默认） 1国家级文物 2市级文物 3区县级文物 4区县暂保 5市优秀保护建筑 6教委保护建筑目前用途：1教学及辅助用房（默认） 3行政总务用房 4创收用房 5生活福利用房 7闲置 9其他部门备注： 1加层 2扩接 3拆除 4多产证 0无（默认）此处安装电梯数中的电梯指客梯或客货两用电梯。
义务教育学校基本情况登记表
附件三：义务教育学校基本情况登记表学校全称：所在地：市（地）县（市、区、企）乡（镇）学校类别：农村（城市、农村）初中（小学、初中、九年一贯制）学校：（盖章）校长：签字（盖章）填报日期：2011 年11 月 5 日黑龙江省人民政府教育督导室制标准化学校评估验收申报审批表(学校盖章) 填表人王军填表时间2011年11.5 学校名称林业中学学校类别农村，中学申报等级达标学校校长书记电话学校自评结果项目分值自评分数总得分A1办学条件382A2队伍建设200 194A3教育教学300 289A4学校管理100 98县(市、区、企业分局)督导部门简要评估意见（盖章）年月日县（市、区、企业分局）教育行政部门简要评估意见（盖章）年月日市（行署、农垦、森工总局）教育督导部门审批意见（盖章）年月日1、学校类别：城市学校/农村学校，小学/初中/九年一贯制。
2、申报等级：达标学校/达标先进学校。
学校基本情况应编教职工数现有教职工数现行学制专任教师数专任教师学历达标率其中高学历教师比例省骨干教师市骨干教师县骨干教师在校学生总数班数平均班额适龄生总数入学率辍学率15周岁小学教育完成率17周岁初中教育完成率在校生保留率校园面积生均校园面积校舍建筑面积生均校舍面积运动场面积生均运动场面积绿地面积生均绿地面积学生宿舍面积厕所蹲位住宿学生数生均伙食标准校田地数校办企业数勤工俭学年收益学校年总支出年教育事业费支出年生均预算内公用经费普通教室数教室平均面积现有危房面积物理实验室 1 个100㎡音乐教室3个324㎡计算机网络教室化学实验室 1 个120㎡美术教室1个64㎡其它辅助教室个生物实验室 1 个100 ㎡体育教室2个128㎡体育馆㎡综合实验室个㎡劳技教室 1 个㎡音乐器材自然实验室个㎡卫生（保健）室1个64㎡美术器材计算机教室 3 个168㎡档案室 1 个64㎡体育器材语言教室 1 个56㎡团支部1个21 ㎡卫生器材多功能教室2个312㎡会议室 2 个120㎡书库个㎡电子备课室个㎡多媒体教室 1 个56㎡期刊报纸图书阅览室1个48 座教学光盘播放室1个56 ㎡图书总数册电子阅览室 1 个30座卫星接收播放室 1 个56㎡生均图书册填表人：张海星2011 年11 月 5 日学校领导班子情况姓名职务性别年龄学历职称所学专业兼何学科及周课时任现职时间赵艳芳校长女47 本科中学高级化学2007.9王军副校长男42 本科中学高级英语2007.9刘长恩副校长男46 本科中学高级数学2002.9张海星副校长男38 本科小教高级数学2002.9填表人：王军2011 年11 5月日表3近三年学校经费使用情况年度国拨经费（万元）预算外收入经费（万元）生均公用经费（元）教师工资基建维修费设备购置费公用经费其它经费2008110 32 759 418.22009155 41 10 7010 552.12010374 64 808 675.00填表人：李菁梅2011年11 月5 日表4现代化教育教学技术装备设施配备情况名称数量名称数量投影仪3台路由器1台录音机12台交换机6台电视机22台服务器1台计算机总数126台UPS 2台学生用计算机数110台防火墙台教师用计算机数16台集线器台影碟机1台应用软件(名称) Office办公软件视频展示台3台系统软件(名称) windowsXP 数码照相机 1 资源库农远玉龙平台数码摄像机 1 网络接入方式光纤液晶投影仪 3 卫星地面接收站 1 投影片框VCD教材79套录音光碟（带）61小时CD-ROM光盘741张录像光碟（带）61小时演播室 56㎡其它教育资源电子图书1万册班班通20填表人：张海星2011年11 月5 日表5综合实践活动情况年级劳动与技术教育社区服务与社会实践研究性学习信息技术教育总课时主要内容有无基地活动内容地点参加人数周课时主要内容方式与成果周课时主要内容七年级14 教材有团活社区、富民广场100 1 拓展教材小组 1 教材八年级14 教材有团活社区、富民广场150 1 拓展教材小组 1 教材九年级12 教材有团活社区、富民广场100 1 拓展教材小组 1 教材填表人：王军2011 年11 月5日表6学生体育体质情况年级体育课开课率%《学生体质健康标准》合格率%近三年近视率% 平均身高cm 平均体重kg2008年2009年2010年男女男女七年级100% 95% 23 22.5 23 164 156 51.5 44八年级100% 95.2% 28 28.5 28 167 157.5 57.5 51.5 九年级100% 91.8% 31 33 32 169 158 59 52.5填表人：王军2011年11 月 5 日表7教学绩效情况学年学科学年末考试毕业考试初中升学考试特长发展及格率%优秀率%及格率%优秀率%升学率%重点率%兴趣小组个数学生参与率%体育队个数文艺队个数其他七年级语文95% 54% 2 100% 2 2 2七年级数学90% 68%七年级英语89% 52%七年级地理95% 70%七年级生物96% 75%七年级政治97% 78%七年级历史92% 70%填表人：王军2011年11月5 日表7教学绩效情况学年学科学年末考试毕业考试初中升学考试特长发展及格率%优秀率%及格率%优秀率%升学率%重点率%兴趣小组个数学生参与率%体育队个数文艺队个数其他八年级语文92% 50% 2 100% 2 2 1 八年级数学88% 65%八年级英语82% 48%八年级物理90% 70%八年级政治97% 75%八年级地理95% 72%八年级生物92% 74%八年级历史91% 76%填表人：王军2011年11月5日表7教学绩效情况学年学科学年末考试毕业考试初中升学考试特长发展及格率%优秀率%及格率%优秀率%升学率%重点率%兴趣小组个数学生参与率%体育队个数文艺队个数其他九年级98% 80% 1 1 1 九年级语文87.3% 7%九年级数学54.1% 15%九年级英语55.4% 10%九年级物理60.5% 25%九年级化学84.1% 55%九年级政治94.3% 69%九年级历史87.7% 45%填表人：王军2011年11 月5日表8近三年学校获奖情况奖励名称奖励时间获奖类别等级发奖单位先进集体2008.9 局级双丰林业局五四红旗团总支2008.12 局级双丰局团委五四红旗团总支2008.12 市级伊春市团委党风廉政建设先进集体2009.06 局级中共双丰局委员会先进党支部2009.07 局级中共双丰局委员会先进集体2009.09 局级中共双丰局委员会、双丰局市级安全文明学校2009.09 市级伊春综治委、伊春市教育局省中小学师德先进集体2009.09 省级黑龙江省教育厅文明单位标兵2009.10 市级中共伊春市委、伊春市政府市级伊春市团委五四红旗团总支2009.12远程教育应用先进集体2009.12 市级伊春市教育局先进单位2010.02 局级中共双丰局委员会、双丰局“三八”红旗集体2010.03 市级伊春市妇女联合会伊春市关心下一代工作先进集体2010.04 市级中共伊春市委、市政府先进基层党组织2010.06 局级中共双丰局委员会伊春市十三届中小学田径运动会团体总分第六名2010.09 市级伊春市教育局2008-2010年度全市教育系统先进集体2010.09 市级伊春市教育局、伊春市人事局2010年度城镇消防工作先进集体2011.04 市级伊春市政府五四红旗团总支2011.05 局级双丰局团委先进基层党组织2011.07 局级中共双丰局委员会庆祝建党90周年竞赛优秀组织奖2011.07 局级中共双丰局委员会填表人：王军2011年11月5 日。
小学基层统计报表
小学基层统计报表制表机关：教育部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2004]182号填报范围：凡经县或县以上教育行政部门批准的小学、一贯制学校小学部、小学教学点、其他学校附设小学班均应填报本表。
报送单位：本表报送乡（镇）教育行政部门二份，经乡（镇）教育行政部门审核同意后，报县级教育行政部门汇总。
报送时间：本表应于本学年9月20日前报出。
小基1-1 基本情况说明：1、省地县代码使用国标码；乡镇代码由县（区）编序；学校名称代码由学校所在地的县级或乡级教育行政部门编序。
2、类别及类别代码填写：小学“11”；独立设置的少数民族小学“12”；一贯制学校小学部“17”；小学教学点“18”；其他学校附设小学班“19”。
3、办别及办别代码填写：教育部门和集体办“1”、民办“2”、其它部门办“3”。
4、城乡栏，城市学校填写“城市”，代码为“1”，县及镇政府所在地的学校填写“县镇”，代码为“2”；乡政府所在地和农村学校填写“农村”，代码为“3”。
5、所有名称和代码都要填写，不能为空格。
6、县镇学校具体所在地（县/镇）只有县镇学校填写，县政府所在地学校代码为“1”，镇政府所在地学校代码为“2”。
续说明：1、在电话号码“-”前填写区号“-”后填写本校电话；2、校长、填表人只填汉字，不填代码；3、“学校属性代码”从左到右，前四位由国家级使用，后六位由省级使用。
小基2 教学班数、班额情况单位：个说明：本表列关系为（1）=（2）+…+（8）；行关系为（01）=（02）+…+（07）。
单位：人(01)=(03)+…+(13).小基3-2 学生变动单位：人+(6)；(7)=(8)+(9)+(10)+(11)+(12)+(14)+(15)。
小基4—1教职工说明：1、“合计”、“其中女”及“其中少数民族”应与表4—1中相关数据对应相等。
2、本表列关系为(1)=(3)+ …+(11)；行关系为(01)=(02)+…+(07)小基4-3 专任教师分课程、分学历单位：人说明：1、担任两门以上课程的教师，应按其主要担负课程填报；学前班教师计入“其他”栏。
学校基本信息登记表
附件1 学校基本信息登记表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件号：
学生总数□□□□□□教职员工数□□□□□
学校卫生负责人员：联系方式：
学校医务室（有医疗机构执业许可证）：许可项目
专职校医□□名（医师□□名护士□□名）
兼职校医□□名（是否为专业技术人员是□否□）
学校保健室（无医疗机构执业许可证）：
保健老师□□名（是否为专业技术人员是□否□）
学生宿舍：有□无□
住宿学生：□□□□□□
二、学校类别
1、初等教育□
2、中等教育□
3、职业技术教育□
4、其他教育□
三、办学性质
1、公办□
2、民办□
3、其他□
四、校内教学环境及卫生设施
1、教室间数□□□□
2、宿舍间数□□□□男生宿舍数□□□□女生宿舍数□□□□
3、教学环境监测（专业技术部门出具的检测报告）：有□（次/年）无□
五、饮用水
1、集中式供水□供水单位名称：
2、二次供水□供水设施的卫生许可证号：
3、分质供水□供水设施的卫生许可证号：
4、分散式供水□取水点：消毒方式：
5、其他□取水点：消毒方式：
注：此表每年9月份及时更新
附件 2 2018年沛县学校及托幼机构卫生监督检查表
附件3
2018年沛县学校及托幼机构饮水卫生监督检查表学校名称：法定代表人：地址：
饮用水管理部门：联系人：联系方法：
陪同人签名：卫生监督员签名：
检查日期：
备注：在饮水类型栏里注明设备型号（以卫生许可批件内容为准）。
社区基本情况登记表
辖区60岁以上居民人数
317
辖区离退休党员数
6
简介
1
驻区机关事业单位党员总数
11
驻区国有企业数
驻区国有企业党员总数
辖区非公有制经济组织数
189
50-100人非公有制经济组织数
100人以上的非公有制经济组织数
1
建立党组织的非公有制经济组织数
1
辖区非公有制经济党组织党员总数
43
辖区新社会组织数
50-100人新社会组织数
100人以上新社会组织数
建立党组织的新社会组织数
社区基本情况登记表
基本情况
社区名称
Xx社区
所属旗区
东胜
所属街道（镇）
林荫街道办事处
社区界址
Xxxx
办公地址
Xxxxx
居民户数
4476
人数
11173
流动人口户数
1321
人数
3397
低保户数
78
人数
156
下岗失业人员数
202
辖区党员数
22
社区建立党组织情况
党支部
组织关系在社区党员数
22
流入流动党员数
流出流动党员数
50
办公室面积（㎡）
49
活动中心面积（㎡）
152.73
产权形式
自有
室内体育健身设施
跑步机1台，健身器1套
室内文化误乐设施
图书馆34平米，藏书3100册，棋牌室14.34平米，棋牌桌2台
卫生服务用房面积（㎡）
120
产权形式
自有
床位数
5
从业人员数
2
配置标准
高中学生社区服务登记表
5.开学报到各班集中收齐交政教处。
政教处
高中学生社区服务登记表
学年度第学期
姓名
现班级
届班
原班级
（以下由社区工作人员填写）
社区服务情况记录
服务日期：月日至月日合计小时：小时
服务项目
评价
填写人签名：（盖公章）办公电话：
学校
认定
学分
1分
ห้องสมุดไป่ตู้说明：
1.本表可复印。
2.此表是统一的社区服务证明和存档表格，其它凭证只能作参考。
3.高中每学年《社区服务》为1学分。修满3个工作日或累计服务18小时，方可获得1学分。
农村学校及幼儿园基本情况调查表
台李小学院后。 位于常家镇王家村内，无公路交通标志。 位于常家镇付家村内，无公路交通标志。 位于青城镇程庵村西，连村路上，无公路交通标志。 位于程庵小学内。 位于乡道西徐路徐家寨村东段，无公路交通标志。 位于专用路青马路大孙段，路北，有“学校驻地减速慢行”牌子2个 。 大孙小学院内。 位于乡道青码路码头管区段，路北，无公路交通标志。 码头小学院内 位于庆淄路后海村北段，路西，无公路交通标志。 位于青城镇西北街村西，庆淄路西，连村路上，无公路交通标志。 中心小学院内。 位于青城镇西北街村内，魁星楼南，无公路交通标志。 位于广青路青城镇府对面，路南，无公路交通标志。 位于木李镇杜集村内，无公路交通标志。 位于乡道大杜路杜集村段，路东，校门在村道上，无公路交通标志 。。 位于木李镇新徐村内，无公路交通标志。 庆淄路施工中
高青县农村学校门前公路交通标志设置情况明细表
乡镇 序号 名称 1 2 3 4 5 黑里 寨镇 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 田镇 办事 处 4 学校全称 西段幼儿园 黑里寨中学 黑里寨中心幼儿园 淄博多星希望小学 大郑幼儿园 中店幼儿园 草地小学 崔孟李幼儿园 赵济明幼儿园 孟集小学 孟集幼儿园 刘镇幼儿园 田镇义和小学 田镇中心小学 田镇中心幼儿园 蓓蕾幼儿园 基本信息 位于乡道宋梨路东段村以东，路北，学校门口地上设“学校重地慢 行”牌子一个且牌子破损严重。 位于黑里寨镇驻地，黑一村路路南，无公路交通标志。 位于黑里寨镇驻地，黑一村路路南，黑里寨中学西邻，无公路交通 标志。 位于黑里寨镇驻地，黑一村路路东，学校北侧电线杆上设“学校驻 地减速慢行”标志，无公路交通标志。 位于黑里寨镇大郑村路路北，大郑村委会院内，无公路交通标志。 位于乡道于寺路后张村段，路西，无公路交通标志。 位于乡道于寺路草地村段，路东，无公路交通标志。 位于县道李中路孟家村段，路南，无公路交通标志。 位于黑里寨镇演马村路西，无公路交通标志。 位于县道田兴路店头王村段，路南，无公路交通标志。 位于县道田兴路店头王村段，路南，孟集小学东邻，无公路交通标 志。 位于黑里寨镇刘镇村西，路南，无公路交通标志。 位于乡道阎侯路孙庄村南，路西，无公路交通标志。 位于田镇文化路三发商场以南，路西，无公路交通标志。 位于广青路中医院段路南，建设街村路路东，校门对着村路，无公 路交通标志。 位于田镇高苑路芦湖小区段，路南，无公路交通标志。 城区内 城区内 城区内 易发事故 备注 是否安装 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
社区住户基本情况信息表EXCEL模板
常住 流动 人口 人口
低 保 户
残 疾
何时来 本地
营业 执照
志 愿 者
重口 人员
现役 退伍 民兵
社会保障 情况
联系方式 (电话、QQ)
营业 范围
身份证号
联系方式 (电话、QQ)
住 户 家 庭 成 员 情 况
项目
登记事项变更和更正记载
变更
更正后
变更日期Βιβλιοθήκη 备注说 明:1、常 住 人 口: A本地居民 B外迁入居民 C单位居民
（区县）（街道）
社区住户基本情况信息表
第
居民小组
楼院
(幢) 单元
号(门牌号
) 房屋性质: A 面积:
㎡ 登记时间：
登记人：
房屋业主 住户户主
姓名
姓名
与户主 性 关系 别
性别
年龄
户籍 所在地
身份 证号
户籍 所在地
市
区(县) 办(乡、镇)
社区(村）
年 文化 政治 婚姻 龄 程度 面貌 状况
单 位、职 业 及 特 长
2、流动人口: A外来经商 B外来务工 C借读培训 D其他
3、房 屋 性 质: A自住 B租住 C借住 D公房 E商业用房（①办公 ②经营） 4、现役、退伍、民兵: A现役军官 B现役士兵 C退役军官 D退役士官 E复员士兵 F民兵
5、社会保障情况： A养老保险 B农保 C职工医保 D居民医保 E新农合 F小额保险 G其他