普通外科科室工作制度与流程
医院普通外科管理制度
一、总则为规范医院普通外科的管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、组织架构1. 普通外科主任负责全面管理科室工作，组织实施本制度，确保各项制度落实到位。
2. 普通外科副主任协助主任工作，负责科室日常管理工作。
3. 各病房护士长负责病房管理工作，执行科室规章制度，保障病房秩序。
4. 医护人员按照各自职责，严格执行本制度。
三、医疗管理制度1. 医疗安全（1）严格执行查对制度，确保医疗安全。
（2）加强医患沟通，提高患者满意度。
（3）严格执行手术操作规程，确保手术安全。
（4）做好术后观察，及时发现并处理并发症。
2. 诊疗规范（1）严格执行诊疗规范，确保诊疗质量。
（2）加强病例讨论，提高诊疗水平。
（3）加强医疗文书管理，确保医疗文书完整、准确。
3. 技术操作（1）严格执行技术操作规程，确保操作安全。
（2）加强新技术、新业务的开展，提高科室整体技术水平。
（3）加强医护人员技术培训，提高操作技能。
四、护理管理制度1. 护理安全（1）严格执行护理操作规程，确保护理安全。
（2）加强患者护理，提高患者满意度。
（3）做好术后护理，预防并发症。
2. 护理质量（1）严格执行护理规范，提高护理质量。
（2）加强护理文书管理，确保护理文书完整、准确。
（3）加强护理人员培训，提高护理技能。
五、药品及耗材管理制度1. 严格执行药品及耗材管理制度，确保药品及耗材质量。
2. 加强药品及耗材采购、储存、使用管理，防止浪费和滥用。
3. 定期对药品及耗材进行盘点，确保账物相符。
六、教学科研制度1. 积极开展教学活动，提高医护人员业务水平。
2. 加强科研工作，提高科室科研实力。
3. 鼓励医护人员参加学术交流，提升科室知名度。
七、纪律与考核1. 严格执行医院各项规章制度，加强纪律教育。
2. 定期对医护人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。
3. 对违反纪律的医护人员，按照医院相关规定进行处理。
八、附则1. 本制度由普通外科主任负责解释。
医院外科_工作制度
医院外科工作制度一、总则1. 为规范医院外科工作，提高医疗质量，保障患者安全，依据国家有关法律法规和医疗行业标准，制定本制度。
2. 本制度适用于医院外科全体医务人员，包括医生、护士、技师等。
3. 外科全体医务人员应树立“以患者为中心”的服务理念，坚持医疗安全，提高医疗服务水平，确保患者得到及时、准确、有效的诊疗。
二、工作流程1. 接诊（1）接诊医生应认真询问病史，进行全面查体，根据病情做出初步判断，为患者制定合理的诊疗方案。
（2）接诊护士应做好患者登记，安排患者就诊、检查和治疗，确保患者信息准确无误。
2. 术前准备（1）医生应详细向患者及家属解释手术必要性、风险和预期效果，取得患者及家属同意。
（2）医生根据手术需求，制定手术方案，并与家属沟通确认。
（3）护士负责术前患者的药物过敏试验、皮肤准备、术前宣传教育等工作。
3. 手术进行（1）医生、护士、技师等手术相关人员应按照手术方案，密切配合，确保手术顺利进行。
（2）医生在手术过程中应严格遵循无菌操作规程，防止感染。
（3）护士负责手术间内的物品准备、药品管理、患者监护等工作。
4. 术后管理（1）医生应定期查看术后患者，观察病情变化，及时处理术后并发症。
（2）护士负责术后患者的病情观察、生活护理、康复指导等工作。
（3）术后患者需进行功能锻炼，医生、护士应指导并督促患者进行。
三、质量控制1. 外科全体医务人员应积极参加业务培训，提高专业技术水平。
2. 定期进行病例讨论，分析病例，提高诊疗水平。
3. 严格执行医疗质量安全核心制度，加强环节质量控制，确保医疗安全。
四、环境卫生与消毒1. 保持手术室、病房等环境卫生，定期清洁、消毒，防止感染。
2. 严格执行无菌操作规程，加强无菌物品的管理，确保无菌物品合格率。
3. 定期对医疗设备进行维护、保养，保证其正常运行。
五、团队合作与沟通1. 外科全体医务人员应树立团队意识，互相支持，共同提高医疗质量。
2. 加强与其他科室的沟通与协作，确保患者得到全面、连续的诊疗服务。
普外科科室规章制度打印
普外科科室规章制度打印第一章总则为规范普外科科室的管理，加强医务人员的职业道德修养，保障医疗质量和患者安全，特制订本规章制度。
第二章科室组织机构普外科科室按照医院管理制度，设主任一名，副主任若干名，主治医师、住院医师及护士等医务人员，在主任的领导下，开展日常工作。
主任负责全科室工作的统筹协调，副主任协助主任工作。
第三章工作纪律1、医务人员应按时上班，不得早退晚到，保证工作的连续性和稳定性。
2、医务人员应按照医院规定的服装着装，严禁穿着不整洁、暴露身体的服装。
3、医务人员应当遵守医疗秩序，严格按照医疗流程进行诊疗，不得私自调换患者的诊疗顺序。
4、医务人员应遵守医疗机构的管理制度，不得私自决定诊疗方案，必须遵循医疗规范。
5、医务人员在工作中应保持专注，认真核对患者资料，避免因粗心大意而导致医疗差错。
6、医务人员对患者的信息必须严格保密，不得随意泄露患者隐私。
第四章医疗质量管理1、医院应开展继续教育，提高医务人员的专业水平，保证医疗质量。
2、医务人员应加强沟通协作，及时交流病例，共同商讨诊疗方案，提高工作效率。
3、医务人员必须遵守医疗纪律，规范诊疗行为，不得滥用药物，必须遵循临床指南。
4、医务人员在诊疗过程中应细心认真，确保操作准确无误，避免因操作不慎导致后果严重。
5、医务人员因病情变化需要进行手术治疗时，必须遵循手术规范，严格按照手术流程操作。
第五章管理制度1、医务人员应按照医院规定的工作流程进行工作，不得擅自改变诊疗方案或操作流程。
2、医务人员在工作中应保持团结合作，互相尊重，共同协作，共同进步。
3、医务人员应按照医院制定的考核标准进行绩效考核，保证医疗质量和医疗安全。
4、医务人员在工作中应保持良好的职业道德，保持医德医风，避免因私欲获利而损害患者利益。
第六章紧急处理1、医务人员在发现医疗事故时，必须第一时间向主管部门报告，并及时进行救治和处理，保证患者安全。
2、医务人员在紧急情况下应冷静处理，保持沟通畅通，协作默契，有效应对突发情况。
外科科室规章制度
外科科室规章制度普通外科科室工作制度与流程目录1.普外一科工作制度2.XXX普外一科医师工作流程3.查房制度4.医疗质量管理制度5.病历书写制度6.医嘱制度7.会诊制度8.病例讨论制度9.危重患者抢救制度10.值班、交接班制度11.查对制度12.处方制度13.出、入院制度14.转院、转科制度15.消毒、隔离制度16.院内感染管理制度17.合理使用抗菌药物制度18.主任医师职责19.主治医生职责20.总住院医师职责21.住院医师职责22.手术制度23.术前讨论制度24.科室备课制度1.普外一科工作制度普外一科医师应遵守医德医风，恪守职业道德和职业规范，尊重患者的人格尊严，保护患者的隐私权和知情权，为患者提供优质的医疗服务。
2.XXX普外一科医师工作流程医师应按照规定的工作流程进行工作，包括门诊、住院、手术等工作环节。
医师应及时记录患者病情和治疗方案，保证医疗质量。
3.查房制度医师应按照规定的查房制度进行查房，及时了解患者病情，制定治疗方案，指导护士进行护理工作。
4.医疗质量管理制度医院应建立完善的医疗质量管理制度，保证医疗质量的安全和有效性。
医师应积极参与医疗质量管理活动，提高医疗质量。
5.病历书写制度医师应按照规定的病历书写制度进行病历记录，包括门诊病历和住院病历。
病历应真实、完整、准确，便于医师进行诊疗。
6.医嘱制度医师应按照规定的医嘱制度进行医嘱管理，包括开具医嘱、核对医嘱、执行医嘱等环节。
医师应确保医嘱的安全和有效性。
7.会诊制度医师应按照规定的会诊制度进行会诊工作，包括会诊申请、会诊意见反馈等环节。
会诊应及时、准确、有效。
8.病例讨论制度医师应按照规定的病例讨论制度进行病例讨论，包括病例讨论的时间、地点、内容等。
病例讨论应促进医师之间的交流和研究。
9.危重患者抢救制度医师应按照规定的危重患者抢救制度进行抢救工作，包括抢救流程、抢救措施等。
抢救应及时、有效、安全。
10.值班、交接班制度医师应按照规定的值班、交接班制度进行值班和交接班工作，包括值班时间、交接班内容等。
外科门诊工作制度
外科门诊工作制度一、工作时间和班次安排外科门诊工作时间为每天上午8:00至12:00，下午13:00至17:00，周一至周五，法定节假日除外。
根据医院规定的工作时间制度，门诊工作人员需按照班次进行轮班工作，确保门诊服务的连续性和有效性。
二、门诊医生值班制度1.外科门诊医生按照轮班表进行值班，每个班次人数根据门诊就诊量及医生人数合理安排。
2.值班期间，医生应准时到岗，认真完成门诊工作，确保患者的诊疗质量和满意度。
3.值班医生需做好交班记录，详细描述门诊工作情况，包括门诊人数、常见疾病类型、重点患者情况等。
三、门诊护士工作制度1.门诊护士根据工作安排参与门诊工作，根据医生指示完成患者的护理工作，确保患者的安全和舒适。
2.护士需在每位患者来院时，核对并确认患者的个人信息，并做好相关记录。
3.护士需要与医生配合，按照医嘱完成药物的配药和给药工作，确保用药的准确性和安全性。
四、门诊挂号和排队制度1.患者在门诊就诊前需前往挂号窗口进行挂号，提供个人基本信息和就诊意向科室，工作人员将根据患者需要进行安排。
2.为保证就诊顺序，门诊执行先到先诊的原则，患者挂号后需按照排队顺序等候就诊。
3.如果有特殊情况需要插队就诊，患者需提供相关证明，经过医生或医务人员审核后方可进行插队。
五、门诊就诊流程1.患者按照预约或挂号顺序等候就诊，入口处的工作人员会核查患者预约或挂号情况，并引导患者前往相应诊室。
2.医生在诊室内为患者进行初步问诊和相关体格检查，根据患者症状和体征，制定进一步检查或治疗方案。
3.如果需要进一步的检查，患者需要前往相应检查科室进行检查，同时医生会开出相应的检查申请单。
4.检查结果出来后，患者将结果带回门诊，医生根据结果为患者做出进一步的诊断和治疗决策。
5.医生在诊毕的情况下，为患者开出处方并进行相关指导，患者可前往药房购买所需药物。
6.患者就诊完毕后，医生和护士需做好相关记录，包括患者基本信息、就诊情况和医嘱等。
普外科规章制度
普外科规章制度第一章总则第一条为了规范普通外科工作，保障医疗质量和患者安全，提高医疗服务水平，根据国家法律法规、医疗卫生行业标准和医院内部管理制度，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本院普通外科全体医护人员。
第三条本院普通外科全体医护人员应严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准和医院内部管理制度，恪守职业道德，提高业务水平，确保医疗安全。
第二章组织管理第四条普通外科应在院长领导下，实行科主任负责制。
科主任全面负责科室工作，组织实施本科室工作计划，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
第五条普通外科应设立副主任医师、主治医师、住院医师等职务，明确职责分工，确保医疗服务质量。
第六条普通外科应建立健全医疗质量管理体系，设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。
第七条普通外科应加强科室内部培训和学术交流，提高医护人员业务水平。
第三章医疗管理第八条普通外科应严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗安全。
第九条普通外科医护人员应认真履行诊疗程序，做好病情评估、诊断、治疗和护理工作。
第十条普通外科应加强患者病情监测，及时发现并处理医疗风险，确保患者安全。
第十一条普通外科应建立健全病历管理制度，规范病历书写，保障医疗文书记录的完整性和准确性。
第四章科研与教学第十二条普通外科应积极开展科研工作，提高科室学术水平。
第十三条普通外科应加强科研项目申报、实施和成果转化工作，促进科研成果的临床应用。
第十四条普通外科应承担教育教学任务，做好本科生、研究生和进修生的带教工作。
第十五条普通外科应加强教学设施建设，提高教育教学质量。
第五章环境卫生与感染控制第十六条普通外科应加强环境卫生管理，保持科室清洁、整洁。
第十七条普通外科应严格执行感染控制规范，降低感染风险。
第十八条普通外科应加强医疗废弃物管理，遵守废弃物处理规定。
第六章考核与奖惩第十九条普通外科应建立考核制度，对科室医护人员进行定期考核。
第二十条普通外科应设立奖励机制，对表现优秀的医护人员给予表彰和奖励。
普外科科室规章制度大全
普外科科室规章制度大全第一章总则第一条为规范医护人员行为，保障医疗质量，提高服务质量，特制定本规章。
第二条本规章适用于普外科科室所有医护人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条医护人员应严格遵守国家法律法规和医院相关规定，恪守职业操守，维护医疗秩序。
第四条医务人员要尽最大努力为患者提供优质、安全的医疗服务，维护患者合法权益。
第五条普外科科室应建立健全的管理制度，完善工作流程，提高工作效率。
第六条医护人员应积极参加各类培训，不断提高自身专业水平和服务质量。
第七条对于违反规章制度的医护人员，将按规定进行处理，并承担相应责任。
第二章医务人员行为规范第八条医务人员应本着以病人为中心的原则，对待每一位患者。
第九条医务人员应尊重患者的人格尊严，保守患者隐私，并严格保密患者信息。
第十条医务人员应遵守医疗行为准则，不得擅自更改医疗记录或治疗方案，不得私自开药。
第十一条医务人员应遵守医疗服务规范，不得拒绝急诊患者，不得私自调整手术顺序。
第十二条医务人员应遵守医疗安全规范，严格遵守手术操作流程，确保手术安全。
第十三条医务人员应遵守医学道德规范，不得接受患者或家属的礼金、回扣等，不得乱开证明。
第十四条医务人员应遵守医疗纪律，按规定穿着工作服、佩戴工作证，不得擅自离岗。
第十五条医务人员应遵守抢救规范，发现急重症患者要及时报告，立即启动抢救程序。
第十六条医务人员应遵守手术规范，保持手术间整洁，确保手术器械消毒合格。
第十七条医务人员应遵守病房管理规范，保持病房卫生整洁，不得私自带患者出院。
第十八条医务人员应遵守药品管理规范，严格按照医嘱使用药品，不得随意增减剂量。
第十九条医务人员应遵守影像学检查规范，保证检查结果准确可靠。
第二十条医务人员应遵守输液规范，确保输液器具无菌，输液速度适当。
第二十一条医务人员应遵守手术器械使用规范，及时清洗、消毒器械，保证手术安全。
第三章护理人员行为规范第二十二条护士应本着以患者为中心的原则，细心照顾每一位患者。
医院普外科规章制度
医院普外科规章制度一、关键信息1、适用范围：医院普外科的全体医护人员及相关工作人员。
2、规章制度目的：规范普外科的工作流程，保障医疗质量和患者安全，提高工作效率和服务水平。
3、违规处理：明确违反规章制度的处理方式和程序。
二、工作纪律与职业道德11 医护人员应严格遵守工作时间，不得迟到早退，如有特殊情况需提前请假。
111 工作期间保持专注，不得进行与工作无关的活动，如玩手机、聊天等。
112 尊重患者及其家属，不得歧视、侮辱或推诿患者。
113 保守患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和医疗资料。
三、医疗服务规范12 接待患者时应热情、耐心，详细询问病史和症状。
121 认真进行体格检查，规范书写病历和医疗记录。
122 制定合理的治疗方案，向患者及家属充分解释治疗的目的、方法、风险和费用。
123 严格按照诊疗规范和操作流程进行医疗操作，确保医疗安全。
四、医疗质量控制13 定期进行病历质量检查，确保病历书写规范、准确、完整。
131 加强对医疗设备和器械的维护和管理，确保其正常运行和准确检测。
132 严格执行医院的感染控制制度，预防交叉感染。
133 建立医疗质量反馈机制，及时处理患者的投诉和建议。
五、手术管理14 手术前严格进行术前评估和准备，确保患者具备手术条件。
141 认真执行手术审批制度，按照手术级别和权限进行操作。
142 手术中严格遵守无菌操作原则，确保手术安全和成功。
143 手术后密切观察患者病情，及时处理并发症。
六、医疗团队协作15 医生、护士、药师等各岗位之间应密切协作，共同为患者提供优质医疗服务。
151 遇到疑难病例及时组织会诊和讨论，制定最佳治疗方案。
152 加强与其他科室的沟通和协作，确保患者得到全面的医疗支持。
七、培训与学习16 定期组织医护人员参加业务培训和学术交流活动，不断提高业务水平。
161 鼓励医护人员开展科研工作，提高科室的学术影响力。
162 新入职人员必须经过严格的岗前培训和考核，合格后方可独立工作。
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普通外科科室工作制度与流程胃肠外科科室工作制度与流程胃肠外科科室工作制度与流程目录目录 (1)1.胃肠外科工作制度 (3)2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程 (4)3.查房制度 (6)4.医疗质量管理制度 (7)5.病历书写制度 (8)6.医嘱制度 (12)7.会诊制度 (13)8.病例讨论制度 (15)9.危重患者抢救度 (17)10.值班、交接班制度 (18)11.查对制度 (19)12.处方制度 (20)13.出、入院制度 (22)14.转院、转科制度 (23)15.消毒、隔离制度 (24)16.院内感染管理制度 (26)17.合理使用抗菌药物制度 (27)18.主任医师职责 (29)19.主治医生职责 (30)20.总住院医师职责 (31)21.住院医师职责 (32)22.手术制度 (33)23.术前讨论制度 (35)24.科室备课制度 (36)25.临床实（见）习带教制度 (37)26.进修人员管理制度 (38)27.实习医师教学管理制度 (39)28.实习医师职责 (40)29.见习学生规定 (42)30.无菌操作原则 (43)31.病房管理制度 (44)32.探视陪伴制度 (45)33.换药室工作制度 (46)胃肠外科工作制度生效日期： 2010年01月01日修订日期：1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。
对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。
认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。
落实临床合理用药各项制度和规范。
7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。
认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。
10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11.负责指导实习医师，认真审核。
修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程查房制度生效日期：2014年1月1日修订日期：一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
五、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。
六、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。
医疗质量管理制度生效日期：2014年1月1日修订日期：一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。
病历书写制度生效日期：2014年1月1日修改日期一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.07.30；15:00。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。
病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。