重庆12.23事故分析
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12.23井喷事故案例分析
三 事故原因分析
事故调查中，专家组对川东钻探公司“12.23” 特大井喷事故，从产生溢流到井喷、井喷失控、事 故扩大三个关键层面，进行了深入浅出，层层剥茧 式的分析。 （一）产生溢流到井喷的原因分析 此次事故产生溢流到井喷的原因主要有以下几 个方面：有关人员对罗家16H井的特高出气量预测 不足；目前高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不 成熟；起钻前钻井液循环时间严重不够；起钻过程 中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定；未能及 时发现溢流征兆。
二 事故发生经过
21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷 出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点 而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷 势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用 灭火器灭火，但由于粉沫喷不到着火部位而失败。随后 关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥 浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拉断钻 杆，也未成功。于是开通反循环压井通道，启动泥浆泵， 向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连 接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在 继续。
三 事故原因分析
1.溢流发生的直接原因
循环时的排量为1.5m3/min，因此，循环过程中共打 井内钻井液为52.5m3。按215.9mm的井径和127mm外径 钻杆的环形空间，52.5m3钻井液只占2178m长的井段， 这样就有了1870m的环空容积的钻井液含气。这些气体不 断地滑移上窜，而且体积不断膨胀。根据“LOGGING实 时参数记录”，停泵时最少还有１m的岩屑气没带出来， 按孔隙度10%计算，其所占气体体积为0.0037m3,这个体 积的气体原始压力是43.65MPa，当它上升到井口时体积 将膨胀到1.62m3，这个体积在环空里占有67.5m的高度， 这就造成井下液柱压力下降0.965MPa，若有更多的岩屑 气和扩散气没排出，压力降低将会更大。
井喷事故分析
井喷事故分析
一．事故概况
2003年12月23日21时55分，重庆市开县高 桥镇罗家寨发生了国内乃至世界气井井喷史上罕见 的“12.23”特大井喷事故，是建国以来重庆历史 上死亡人数最多、损失最重的一次特大安全事故。 事故造成243人死亡（职工2人，当地群众241人）， 直接经济损失9262.71万元。事发现场当时空气中 弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5 公里内的10万群众被疏散到安全地带。
立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速 度组织群众向安全地带疏散转移。
迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方 面进行支援。
2. 疏散转移
组织当地群众疏散，指挥部针对毒气不断向周边 地区蔓延扩散的情况，在对硫化氢的PPM浓度进行 科学检测后，决定采取果断措施：将气井为中心， 半径5公里范围内的群众全部转移。根据地形和交 通状况，决定将受灾群众向四个方向疏散，呈放 射性状设臵15个政府集中救助点，在每个救助点 均安排1名县级领导作为第一责任人，所在乡镇的 党委书记为直接责任人，各个救助点分设医疗救 治、后勤保障、治安巡逻、信息联络等工作组， 每个组在救助点领导指挥下，各自开展工作。整
4. 灾民返乡
首先组织1000余名工作人员，对灾区内所有被毒 死的动物进行清理，对动物尸体分类进行深埋或 焚烧；组织庞大的卫生防疫队伍，对事故区进行 消毒处理，防止疫病的发生；由环保部门以井口 为中心，建立6个流动监测站，对灾区环境、大气、 地表水等指标，进行全天候采集监测；由卫生部 门对灾区的粮食、蔬菜、肉食品等进行抽样化验； 将灾后居民在生产生活中的重点注意事项，印制 成《灾民返乡须知》，发放到每一户灾民手中， 详细告知灾民返家的八大注意事项。全面实施后，
5. 安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔 偿遇难者、实事求是理赔财物、竭尽全力做好医 疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受灾群众的 后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还 出动警力2000多人，组成8支流动治安巡逻队， 设臵54个警戒点，对各个灾民临时救助点加强安 全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法 分子趁火打劫。建立了严格规范的救灾款物管理 和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储存，救
一．事故概况
2003年12月23日21时55分，重庆市开县高 桥镇罗家寨发生了国内乃至世界气井井喷史上罕见 的“12.23”特大井喷事故，是建国以来重庆历史 上死亡人数最多、损失最重的一次特大安全事故。 事故造成243人死亡（职工2人，当地群众241人）， 直接经济损失9262.71万元。事发现场当时空气中 弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5 公里内的10万群众被疏散到安全地带。
立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速 度组织群众向安全地带疏散转移。
迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方 面进行支援。
2. 疏散转移
组织当地群众疏散，指挥部针对毒气不断向周边 地区蔓延扩散的情况，在对硫化氢的PPM浓度进行 科学检测后，决定采取果断措施：将气井为中心， 半径5公里范围内的群众全部转移。根据地形和交 通状况，决定将受灾群众向四个方向疏散，呈放 射性状设臵15个政府集中救助点，在每个救助点 均安排1名县级领导作为第一责任人，所在乡镇的 党委书记为直接责任人，各个救助点分设医疗救 治、后勤保障、治安巡逻、信息联络等工作组， 每个组在救助点领导指挥下，各自开展工作。整
4. 灾民返乡
首先组织1000余名工作人员，对灾区内所有被毒 死的动物进行清理，对动物尸体分类进行深埋或 焚烧；组织庞大的卫生防疫队伍，对事故区进行 消毒处理，防止疫病的发生；由环保部门以井口 为中心，建立6个流动监测站，对灾区环境、大气、 地表水等指标，进行全天候采集监测；由卫生部 门对灾区的粮食、蔬菜、肉食品等进行抽样化验； 将灾后居民在生产生活中的重点注意事项，印制 成《灾民返乡须知》，发放到每一户灾民手中， 详细告知灾民返家的八大注意事项。全面实施后，
5. 安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔 偿遇难者、实事求是理赔财物、竭尽全力做好医 疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受灾群众的 后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还 出动警力2000多人，组成8支流动治安巡逻队， 设臵54个警戒点，对各个灾民临时救助点加强安 全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法 分子趁火打劫。建立了严格规范的救灾款物管理 和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储存，救
12.23井喷事故反思
12.23井喷事故反思12.23井喷事故反思在重庆“12·23”井喷周年之际，对事故进行反思，从中吸取教训，有利于防止同类事故的再度发生。
事故回顾2003年12月23日，重庆开县境内天然气矿发生井喷，致243人硫化氢中毒死亡，大面积污染，6.5万余人逃离家园，直接经济损失9000余万元。
“井喷”发生在罗家16号井。
罗家16号井所在气田共有五六百亿立方米的天然气储量，是西南地区的大气田，同时也是高含硫气田。
川东北气矿作为业主，将16号井承包给四川石油局川东钻探公司，二者同属中国石油天然气集团公司。
16号井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。
该井设计井深4322米，水平横穿700米，2003年5月23日开钻，12月23日21时55分，井底突发溢流，造成井喷失控。
井喷发生后，由于现场有毒气体浓度太高，无法施救，24日16时，对放喷管线实施点火，才使空气中硫化氢浓度逐渐降低，井喷得到初步控制。
26日上午，实施压井。
27日，压井成功。
在这起事故中，成都军区某集团军派出防化分队70余名官兵，承担了搜救井喷核心区群众、化学侦察、采样分析、检查人畜的中毒症状、对染毒区实施监测等救援任务。
此外，防化分队官兵还对灾民集中安置地点进行消毒防疫，并向群众讲解防护知识，演示防护自救的动作。
事故教训1.违规操作是造成井喷事故的直接原因井喷的主要原因是有关人员对这口井的特高出气量预测不足，起钻操作违规，不按规定灌注钻井液，未能及时发现溢流征兆。
直接原因是有关人员违章拆卸钻杆上的回压阀（防井喷的装置）。
2.未能及时点火，造成事故的扩大和恶化事故发生后，现场工作人员未能及时采取放喷管点火，烧掉硫化氢，造成大量含硫化氢的.天然气喷出扩散，致使现场有毒气体浓度太高，无法组织力量进入现场施救，从而导致事故的扩大和恶化。
3.安全存在漏洞，缺少事故应急预案川东北气矿的安全制度存在很多漏洞。
例如罗家16号井的作业指导书只记录到2003年9月15日。
重庆“1223”特大井喷事故
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经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
Page 6
原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
1223井喷事故分析
23日12时
•因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修，在16时20分时检修结束后，没有下 钻进行泥浆充分循环继续起钻作业。
21时55分
•录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能 控制，22时4分，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量溢出。
•压井成功持续约85小时的井喷失控得到控制
5.
安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔偿遇难者、实事求
是理赔财物、竭尽全力做好医疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受 灾群众的后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还出动警力 2000多人，组成8支流动治安巡逻队，设臵54个警戒点，对各个灾 民临时救助点加强安全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法分子趁火打劫。建立 了严格规范的救灾款物管理和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储 存，救灾物资交由民政部门统一管理，确保统一调拨使用。证救灾款 物和捐赠资金专款专用，充分发挥最大效益，并分阶段将救灾款物使 用情况向社会公示，主动接受社会监督，确保经得起任何检验和审查。
1.
接到市安监局关于川东北矿区
发生井喷的报告，市委、市政府高度重视，赓即将此重要情况 通知开县，同时责成开县县委、县政府迅速组织抢险队赶赴现 场。开县县委、县政府在简单查明井喷事故的情况下，迅速作 出反映。 立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速度组织 群众向安全地带疏散转移。 迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方面进行 支援。 副县长王端平率领50多人的先遣抢险队伍立即赶往事故现场。 继续做好县政府的值班工作，及时收集情况，向县政府主要 领导、分管领导汇报，确保信息畅通。 做好启动应急救援系统的各项准备工作。
井控案例
钻井井喷案例案例1、川东钻探公司“12．23”特别重大井喷失控案例2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H 井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡(其中石油系统职工2人)，直接经济损失9262．71万元。
一、事故简要经过2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至井深4049．48m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环(应该循环90min)的情况下，就开始起钻。
在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。
23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修。
在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。
21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。
至22时4分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。
22时30分左右，井队人员开始撤离现场，同时疏散了井场周边居民。
23时20分左右，井队人完全撤离，在外围设立了警戒线。
23时左右，重庆市安全生产监督管理局接到川东北气矿事故报告，并要求协助事故抢险工作。
23时左右，高桥镇政府听到晓阳村方向群众燃放爆竹和传来类似洪水声响的声音，镇党政领导派人前去查看。
晓阳村党支部书记周克安回答：是井场出了事故，许多群众在他家周围。
镇里随即叫他通知群众转移。
23时20分左右，开县安全生产监督管理局电话询问高桥镇是否发生井喷事故、在哪个地点。
高桥镇回答：在晓阳村一组的气井发生事故。
井场没有向镇里报告，派人去了解情况，还没有回来。
23时25分左右，开县安全生产监督管理局再次电话通知高桥镇组织群众疏散。
高桥镇党政领导分工负责组织转移当地中学800多名住校学生和高桥镇居民；同时要求镇机关全体干部利用电话和手机拨打井场附近各村能打通的号码，通知人员撤离。
重庆“1223”特大井喷事故
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重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆1223事故分析
“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有
及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
❖ 事故时间：2003-12-23 21时57分 ❖ 事故地点：重庆市开县高桥镇 ❖ 事故单位：川东北气矿罗家16号井 ❖ 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）
直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立
经验教训及注意点（3）
❖ 直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。
❖ 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
❖ 事故时间：2003-12-23 21时57分 ❖ 事故地点：重庆市开县高桥镇 ❖ 事故单位：川东北气矿罗家16号井 ❖ 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）
直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立
经验教训及注意点（3）
❖ 直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。
❖ 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
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井喷事故后图片
空无一人的山村
受毒气侵害致死的家禽
点火燃烧的方式排除毒气
12月27日上午12时的井口现场。 压井成功后，抢救队员准备撤离
井喷事故原因分析
源自：《劳动保护杂志》国家安全监督管理局主管主办
（一）直接原因 1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照 规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅 进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气 体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密 度和密封效果。 2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆 即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆 液柱的密度和密封效果。
3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵 守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其 中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最 长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减 小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升 钻具产生的“拉活塞”作用。 4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽--脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现 泥浆流量变化等溢流征兆。
5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。 有关负责人员违反相关作业规定，违 章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时 钻杆无法控制，导致井喷失控。
6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及 有关决策人员对本井是否应采取点火措施制 止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断 决策和明确的指令，是事故扩大的原因 。--18小时内，至少有4次点火机会被指挥人 员否决 ，无人敢对设备烧毁负责
井喷事故抢险备忘录
23日22时左右，“井喷”发生。 23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边 群众。 23日24时，井队人员全部撤离井场。 24日15时，“井喷”已得到初步控制。 25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。 25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成 的调查组抵达开县。 25 日晚，事发地方圆5 公里内的4.1万多名群众 被疏散到安全地带。 井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟 到27日上午10时---为便于现场搜救人员
经验教训及注意点（3）
直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
经验教训及注意点（4）
对于工程设计上。 经验： 周边环境对公司、公司对周边环境的互 为影响必须考虑。
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。 2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
事故时间：2003-12-23 21时57分 事故地点：重庆市开县高桥镇 事故单位：川东北气矿罗家16号井 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人） 直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
经验教训及注意点（1）
直接原因1~3均反映一个问题：未按标准 作业程序作业。 经验： 现场人员操作无论熟练度多高，必须严 格按照SOP作业，各部门有必要每年或 每半年进行组织学习------决不可以“以 前就这样”为标准。
经验教训及注意点（2）
直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。 经验： 现场人员抄表时一定要注意各温度、压 力点是否正常？ 与上一次的记录有无偏差？原因？ DCS内警报范围及时调整。