1223井喷事故分析
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“12.23”井喷事故教育材料精品教育文档
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③练“内功”有待加强、井控意识不 强
按理2019年3月由四川石油管理局命名的金牌 井队，是甲级资质钻井队，应该是一只训练有素的 钻井队。但从调查情况看出，有相当一部分钻井人 员没有经过井控培训和防硫化氢培训，甚至有的副 司钻都没有井控证。钻井技术员只是2019年毕业的
中专毕业生。
26
2、设计（原因）问题
3、井队技术人员对井控管理规定掌握 牢
22
• 按SY/T6426-2019《钻井井控技术规程》 7.2条规定:“在允许关井套压内严禁放 喷。”在井口停喷时，就应关井。因防 喷器能承受 70 MPa，地层压力只有43.6 MPa，若关井就可减少2.5h放喷时间或安 全实施放喷口点火。
• 4、老百姓没有防硫化氢知识
能发现。
15
2、起钻前没有进行短程起下钻检查溢流
PDC钻头、井比较深、钻开油气层后，起钻 前必须进行短程起下钻。
3、钻进过程中遇到钻速加快，没有考虑井 内发生溢流问题。
4、起钻前循环钻井液时间短，没有将井下 岩屑和气体全部排除，井内钻井液尚未均匀就 起未按制度要求灌钻井液，造 成井下液柱压力降低，是造成产生溢流 的一个重要原因。
4
水平段长设计位于罗家2井区飞仙 关组第二套厚储层（厚度20m以上），是 培育100×104m3/d以上的高产井之一。现 与在同一井场的罗家2井仅距3.8m。在该 井场水平井组中还布有罗家15H井和罗家 14H井。罗家2井是直井，测试产量 62.3×104m3/d，H2S含量为125.53g/m3。 现已暂时封住，待脱硫厂建成后才能输 气。
井队规定每3柱灌满一次，这个规定是 合适的。但38次灌浆中有9次超过了3柱 才灌，最长一次9柱（第87-95柱）才灌。 连续起出9柱钻杆未灌钻井液造成液面降 低 38m ， 按 1.43g/cm3 密 度 计 算 ， 液 柱 压 力下降0.55MPa。
③练“内功”有待加强、井控意识不 强
按理2019年3月由四川石油管理局命名的金牌 井队，是甲级资质钻井队，应该是一只训练有素的 钻井队。但从调查情况看出，有相当一部分钻井人 员没有经过井控培训和防硫化氢培训，甚至有的副 司钻都没有井控证。钻井技术员只是2019年毕业的
中专毕业生。
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2、设计（原因）问题
3、井队技术人员对井控管理规定掌握 牢
22
• 按SY/T6426-2019《钻井井控技术规程》 7.2条规定:“在允许关井套压内严禁放 喷。”在井口停喷时，就应关井。因防 喷器能承受 70 MPa，地层压力只有43.6 MPa，若关井就可减少2.5h放喷时间或安 全实施放喷口点火。
• 4、老百姓没有防硫化氢知识
能发现。
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2、起钻前没有进行短程起下钻检查溢流
PDC钻头、井比较深、钻开油气层后，起钻 前必须进行短程起下钻。
3、钻进过程中遇到钻速加快，没有考虑井 内发生溢流问题。
4、起钻前循环钻井液时间短，没有将井下 岩屑和气体全部排除，井内钻井液尚未均匀就 起未按制度要求灌钻井液，造 成井下液柱压力降低，是造成产生溢流 的一个重要原因。
4
水平段长设计位于罗家2井区飞仙 关组第二套厚储层（厚度20m以上），是 培育100×104m3/d以上的高产井之一。现 与在同一井场的罗家2井仅距3.8m。在该 井场水平井组中还布有罗家15H井和罗家 14H井。罗家2井是直井，测试产量 62.3×104m3/d，H2S含量为125.53g/m3。 现已暂时封住，待脱硫厂建成后才能输 气。
井队规定每3柱灌满一次，这个规定是 合适的。但38次灌浆中有9次超过了3柱 才灌，最长一次9柱（第87-95柱）才灌。 连续起出9柱钻杆未灌钻井液造成液面降 低 38m ， 按 1.43g/cm3 密 度 计 算 ， 液 柱 压 力下降0.55MPa。
12.23井喷事故案例分析
SY/T6426－1999《钻井井控技术规程》中8.5条规定：“必须 放喷时，放出的天然气要烧掉，防止天然气与空气混合比达到5 ％～15％的爆炸极限”；SY/T5087－2003《含硫油气井安全钻井 推荐作法》附录Ａ1.1条提出：“硫化氢与空气混合，浓度达 4.3%～46%时，就形成一种爆炸混合物”；四川石油管理局、西南 油气田分公司《钻井井控规定实施细则》中6.2.7规定“钻井队在现 场条件下不能实施井控作业而决定放喷时，放出的天然气应烧掉。” 这些标准、规范与规定都从不同角度，明确阐述并强调了含硫天然 气井井喷后放喷点燃的必要性。
四 井喷失控原因分析
2.防喷器组中装有全封闭闸板芯子，没有剪切 闸板芯子 若装有剪切闸板，关井时，可将钻杆剪断，实 现井眼全部关闭。这是值得思考的一个重要问题。
五 事故扩大的原因分析
有关决策人员接到现场人员关于罗家16H井井喷失控的报告后， 未能及时决定并采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化 氢的天然气喷出并迅速扩散弥漫，造成事故扩大和恶化，导致了大 量人员中毒伤亡。 由于硫化氢燃烧后产生低毒性的二氧化硫，因此点燃硫化氢气 体是制止有毒气体大范围扩散，减少毒气危害行之有效的措施。
一 罗家16H井概况
2003年12月23日21时57分，重庆开县高桥镇罗家寨，发 生了在国内乃至世界气井井喷史上罕见的“12.23”井喷特大事 故。 此次事故中共有243人因硫化氢中毒死亡，累计2.6万多人 因硫化氢中毒，65632多人被紧急疏散撤离，直接经济损失 9262.71多万元。法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上， 水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中就 永远闭上了双眼......
二 事故发生经过
21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷 出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点 而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷 势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用 灭火器灭火，但由于粉沫喷不到着火部位而失败。随后 关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥 浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拉断钻 杆，也未成功。于是开通反循环压井通道，启动泥浆泵， 向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连 接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在 继续。
12.23井喷事故反思
12.23井喷事故反思12.23井喷事故反思在重庆“12·23”井喷周年之际，对事故进行反思，从中吸取教训，有利于防止同类事故的再度发生。
事故回顾2003年12月23日，重庆开县境内天然气矿发生井喷，致243人硫化氢中毒死亡，大面积污染，6.5万余人逃离家园，直接经济损失9000余万元。
“井喷”发生在罗家16号井。
罗家16号井所在气田共有五六百亿立方米的天然气储量，是西南地区的大气田，同时也是高含硫气田。
川东北气矿作为业主，将16号井承包给四川石油局川东钻探公司，二者同属中国石油天然气集团公司。
16号井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。
该井设计井深4322米，水平横穿700米，2003年5月23日开钻，12月23日21时55分，井底突发溢流，造成井喷失控。
井喷发生后，由于现场有毒气体浓度太高，无法施救，24日16时，对放喷管线实施点火，才使空气中硫化氢浓度逐渐降低，井喷得到初步控制。
26日上午，实施压井。
27日，压井成功。
在这起事故中，成都军区某集团军派出防化分队70余名官兵，承担了搜救井喷核心区群众、化学侦察、采样分析、检查人畜的中毒症状、对染毒区实施监测等救援任务。
此外，防化分队官兵还对灾民集中安置地点进行消毒防疫，并向群众讲解防护知识，演示防护自救的动作。
事故教训1.违规操作是造成井喷事故的直接原因井喷的主要原因是有关人员对这口井的特高出气量预测不足，起钻操作违规，不按规定灌注钻井液，未能及时发现溢流征兆。
直接原因是有关人员违章拆卸钻杆上的回压阀（防井喷的装置）。
2.未能及时点火，造成事故的扩大和恶化事故发生后，现场工作人员未能及时采取放喷管点火，烧掉硫化氢，造成大量含硫化氢的.天然气喷出扩散，致使现场有毒气体浓度太高，无法组织力量进入现场施救，从而导致事故的扩大和恶化。
3.安全存在漏洞，缺少事故应急预案川东北气矿的安全制度存在很多漏洞。
例如罗家16号井的作业指导书只记录到2003年9月15日。
重庆“1223”特大井喷事故
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经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
罗家16井“12-23”井喷事故对应急工作的启示
罗家16井“12?23”井喷事故对应急工作的启示2003年12月23日，罗家16井发生特大井喷事故，并造成243人死亡。
针对中石油最严重的这起灾难，笔者从应急工作角度思考提出，提出应急工作重在准备。
标签：应急工作；应急准备；启示一、事故回放2003年12月23日22时，四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的重庆市开县高桥镇罗家16井在起钻过程中发生特大井喷事故。
事故造成243人因硫化氢中毒死亡，转移疏散人口6.5万人，9.3万人受灾，直接经济损失达9千余万元。
二、事故原因分析1.井喷直接行为原因：2003年12月23日12时起钻过程中顶驱发生偏移，检修4小时后继续起钻。
副司钻向××，没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅循环35分钟便起钻，没有将井下气体全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果；起钻过程中违反了“每起3柱灌满钻井液1次”的规定，其中有9次是超过了3柱才进行灌浆操作，最多起了9柱钻杆后才灌注钻井液，致井内液压下降0.5MPa，不足以克服地层压力，加之提升钻具产生的“抽吸”作用，是导致井喷的主要行为原因。
间接行为原因：其心理行为是加快工期、早干完早结束，即节省成本又能早些休息，认为泥浆密度足以克服地层压力，麻癖大意、心存侥幸。
录井工肖××，对副司钻连续违章作业未及时制止、也未上报队长，未尽到监督义务。
2.井喷失控直接行为原因：2003年12月21日，因地面无法接收到井下测斜仪信号，钻具起出后，定向井服务中心工程师王××，现场技术组负责人在发现钻具内的“无线”测斜仪已损坏后，更换为“有线”测斜仪，因有线测斜仪需要从钻具内投放电缆为测斜仪供电，钻具组合中的的回压阀（防钻具内井喷的装置）受电缆制约，一是回压阀不能对钻具起到正常关闭作用，二是回压阀在上移关闭钻具时亦会对测斜仪电缆造成损坏，便做出卸下回压阀的决定。
重庆“1223”特大井喷事故
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重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
剖析“12·23”井喷事故应急处置
未 按规 定组 织人 员观 察 井 口情 况 ，
以致未能及 时掌握 井 口放 喷情况并 采取点火措施 。
国务 院事故调 查专家 组调查报 与开县 武警 中队联 系点火事宜 ， 时 除 了毒 气蔓 延 至 更大 范 围 的威胁 。 此
告结果显 示 ，罗家 １ Ｈ井 井喷失控 距 ｌ 月 ２ ６ ２ ３日２ 时 ４ 井 喷 失 控 ，已 ２ 分 后 ，当时井场天 然气 的浓度 还未达 过 去 了 ｌ ２ ３．６ ｈ。 到 “ 天然气一 空气混合 比”和 “ 硫化
氢油气井 ， 国际上都采用点火作为应 油气 井点火 计划的有 关 内容 写入应 题上 ， 未能 尽快做 出明确指示 。 Ｉ 川 东
ｌ ｌｏ ｏ ｌ １
竺 竺
Ｅ ｎ ｇ ｅ 凰 ｍ ｃ Ｍ… ｅ ｎ ｙ ｍ ｔ
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钻 探公 司总工程 师吴华 在井喷 失控 知道 是否 应该点 火 、何 人有权 决策 猛 ， 第一次点火没有成功 。 ５ ５ ， １时５ 分
放喷点火 有充足 的时 间 ，点火 也不
致危及井场安全 。 此外 ， 口钻杆被 抢险 人员接到 现场 点火 的指示 ，马 井 全封 闭闸板挤扁 ，喷 出不 畅而形 成 上 组 织 实 施 点 火 。
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剖祈 ¨２・ ３ ＝ ｌ ２ ＂｛ 喷事故 ｆ 应意处置
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２０ 年 ｌ 月 ２ ０３ ２ ３日夜 ， 中国石油 急 抢 险 的重 要 手 段 。 化 氢是 一 种 剧 硫
天 然 气 集团公 司西 南 油气 田分 公 司Ｊ １ Ｉ 东 北 气 矿 罗 家 ｌＨ 井 在起 钻 时 突 然 ６ 急 预 案 。 加 拿 人 阿 尔 伯 达 省 是 加 拿 大 最 大 的 油 气 资 源 生 产 地 区 ，对 含
重庆1223事故分析
“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有
及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
❖ 事故时间：2003-12-23 21时57分 ❖ 事故地点：重庆市开县高桥镇 ❖ 事故单位：川东北气矿罗家16号井 ❖ 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）
直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立
经验教训及注意点（3）
❖ 直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。
❖ 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
❖ 事故时间：2003-12-23 21时57分 ❖ 事故地点：重庆市开县高桥镇 ❖ 事故单位：川东北气矿罗家16号井 ❖ 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）
直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立
经验教训及注意点（3）
❖ 直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。
❖ 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
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23日12时
•因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修，在16时20分时检修结束后，没有下 钻进行泥浆充分循环继续起钻作业。
21时55分
•录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能 控制，22时4分，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量溢出。
•压井成功持续约85小时的井喷失控得到控制
5.
安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔偿遇难者、实事求
是理赔财物、竭尽全力做好医疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受 灾群众的后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还出动警力 2000多人，组成8支流动治安巡逻队，设臵54个警戒点，对各个灾 民临时救助点加强安全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法分子趁火打劫。建立 了严格规范的救灾款物管理和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储 存，救灾物资交由民政部门统一管理，确保统一调拨使用。证救灾款 物和捐赠资金专款专用，充分发挥最大效益，并分阶段将救灾款物使 用情况向社会公示，主动接受社会监督，确保经得起任何检验和审查。
1.
接到市安监局关于川东北矿区
发生井喷的报告，市委、市政府高度重视，赓即将此重要情况 通知开县，同时责成开县县委、县政府迅速组织抢险队赶赴现 场。开县县委、县政府在简单查明井喷事故的情况下，迅速作 出反映。 立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速度组织 群众向安全地带疏散转移。 迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方面进行 支援。 副县长王端平率领50多人的先遣抢险队伍立即赶往事故现场。 继续做好县政府的值班工作，及时收集情况，向县政府主要 领导、分管领导汇报，确保信息畅通。 做好启动应急救援系统的各项准备工作。
1、对于“起钻前泥浆循环时间”及“长时间停机检修后没有
下钻充分循环泥浆即行起钻”等操作规范的需确保有效的 落实。 2、建立健全的事故应急救援体制。企业要制订科学、完 善、切实可行的事故应急预案，配备防护急救装备器材， 并认真组织演练，不断检验完善应急预案。 3、修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准。 4、可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性 的宣传教育，把生产经营过程具有的潜在危险、可能发生 的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知社会大众， 使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应 急防护常识和避险措施。
27日11时
1.
（1）安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违 章指挥，违章作业问题。 （2）工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井 场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。 （3）未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。 造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。 （4）事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预 案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法， 没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和 避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。 （5）高危作业企业没有对社会进行安全告知。
3. 搜救安顿 全力以赴扩大搜救，共调集党员、干部1.2万余名，驻渝部队、公安、 武警和消防官兵1500余人，医护人员1400余人，民兵预备役2800 余人。在实施压井之前共搜救出900多名滞留危险区的群众。 指挥部从全市各大医院抽调160余名医务人员，组成5支医疗队赶赴 灾区救援；开县从各医院组织医护人员1600余人，在救灾前沿的敦 好、天白、高升、郭家、中和设立5个临时医疗点，将开县人民医院 和中医院作为后方医院。全县各类医院和医疗点收治的因灾伤病人员 达到23515人，其中住院人员2067人，住院病人中有重症病人17人， 其中5人转到重庆市治疗。 为保证灾民有饭吃、不挨饿，开县抽出15名县级领导带领700多名 干部进驻灾民救助点，与灾民同吃同住，切实做好服务工作和思想政 治工作。指挥部先后从重庆主城区、万州区和开县周边的一些县，组 织发放85363件衣服、35282床棉被、152吨大米、45.5吨面条、 30.5吨食用油等救灾物资，接纳灾民的乡镇还自行组织了大批食品， 保证了避灾群众有饭吃、有水喝、有地方住。
2.
疏散转移
组织当地群众疏散，指挥部针对毒气不断向周边地区蔓延扩散的情
况，在对硫化氢的PPM浓度进行科学检测后，决定采取果断措施：将 气井为中心，半径5公里范围内的群众全部转移。根据地形和交通状 况，决定将受灾群众向四个方向疏散，呈放射性状设臵15个政府集 中救助点，在每个救助点均安排1名县级领导作为第一责任人，所在 乡镇的党委书记为直接责任人，各个救助点分设医疗救治、后勤保障、 治安巡逻、信息联络等工作组，每个组在救助点领导指挥下，各自开 展工作。整个撤离过程有序展开，灾区的65632名群众中，32526 人安臵在指挥部设臵的县内的15个政府集中救助点，10228人有序 转移到四川省宣汉县，其余采取在当地县上工作组和基层干部的组织 下，采取了投亲靠友和群众互帮互助等方式进行了安置。
(10)事故地点：罗家16H井。
(11)事故发生时的天气情况：夜间大雾、风速为零 (12)事故后果：硫化氢中毒造成243人死亡。
2003年12月23日2时29分钻至井深4049.68m；3时30分至12 时循环起钻过程中顶驱滑轨偏移，导致挂吊卡困难，强行起至安 全井段（井深1948m套管内），灌满泥浆后，开始修顶驱滑轨； 12时至16时20分修顶驱滑轨；16时20分至21时51分起钻至井 深195.31 m，发现溢流1.1 m3，立即放钻具至197.31m；21 时55分抢接回压凡尔、抢接顶驱未成功，发生强烈井喷，钻杆内 气液喷高 5～10 m，钻行2 m左右，大方瓦飞出转盘；21时59 分关万能、半封防喷器，钻杆内液气同喷至二层台以上；22时01 分钻杆被井内压力上顶撞击在顶驱上，撞出火花引发钻杆内喷出 的天然气火；22时03分关全封防喷器，钻杆末被剪断而发生变形， 火虽熄灭，但井口失控，转盘面以上有约14m钻杆倾斜倒向指重 表方向；22时32分向井内注入1.60g/cm3的钻井液，关油罐总 闸，停泵、柴油机和发电机；24时井队人员全部撤离现场，24日 13时30分井口停喷，两条放喷管线放喷，井口压力28MPa，24 日16时点火成功。27日由14名专家及技术人员组成的前线总指挥 部和75名抢险队员组成的10个抢险施工组共89人进入该井井场， 27日8时至9时36分压井施工准备，3条放喷管线放喷，井口压力 13MPa；9时36分至10时15分用3台压裂车向井内注密度1.85～ 2.0 g/cm3压井泥浆182.9 m3，井口最大施工压力48MPa；10 时15分至10时45分用2台泥浆泵注入浓度10%、密度 1.50 g/cm3桥塞泥浆27 m3；10时45分至11时用1台压裂车向 井内注密度1.85～2.0 g/cm3压井泥浆20 m3，压井成功。
(1)项目投资方：中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿。
(2)构造位臵：四川盆地温泉井构造带东段罗家寨潜服构造高桥高点附近。 (3)地理位臵：重庆市开县高桥镇小阳村1组(与罗家2井同井场，距罗家2井井口 3.8m)。 (4)设计井深：垂深3410m，斜深4289m。 (5)井别：开发井。 井型：水平井(水平段长700m)。目的层：飞三、飞一。 (6)开钻时2003年5月23日。 (7)φ244.5mm套管下至井深2479m。 (8)发生事故时的作业方式：起钻作业。 (9)事故时间：2003年12月23日21:55分。
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2003年12月23日21时55分，重庆市开县高桥 镇罗家寨发生了国内乃至世界气井井喷史上罕见 的“12.23”特大井喷事故，是建国以来重庆历 史上死亡人数最多、损失最重的一次特大安全事 故。事故造成243人死亡（职工2人，当地群众 241人），直接经济损失9262.71万元。事发现 场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味， 事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地 带。
4.
首先组织1000余名工作人员，对灾区内所有被毒死的动物进行清理，
灾民返乡
对动物尸体分类进行深埋或焚烧；组织庞大的卫生防疫队伍，对事故 区进行消毒处理，防止疫病的发生；由环保部门以井口为中心，建立 6个流动监测站，对灾区环境、大气、地表水等指标，进行全天候采 集监测；由卫生部门对灾区的粮食、蔬菜、肉食品等进行抽样化验； 将灾后居民在生产生活中的重点注意事项，印制成《灾民返乡须知》， 发放到每一户灾民手中，详细告知灾民返家的八大注意事项。全面实 施后，先组织离事故核心区5公里以外的灾民有序返家，28日，调集 客车125辆，抽派600多名工作人员，在指挥部的统一指挥下，安全 护送2.6万名返家（其中政府集中救助点1.4万人）再组织事故重灾区 内的灾民有序返家，29日，组织486辆客车、760余名工作人员，安 全护送3.9万名灾民返家。
5月23日至12 月23日
•罗家16H井钻进至4049.48米，因需要更换钻具决定起钻。
12月23日2时 52分
•在仅进行了35分钟泥浆循环 (应循环90分钟)的情况下,就开始起钻作业。在起钻作业中总 共提起钻杆120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定 及时灌注泥浆，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆。
管理原因
2.
设备原因
违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定， 违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。
3. 人员原因 （1）起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟 泥浆循环，仅35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥 浆液柱的密度和密封效果。 （2）长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥 浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。 （3）起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1 次的规定，其中有9次是超过3柱，最长达9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克 服提升钻具产生的“拉活塞”作用。 （4）当班人员没有认真观察录井仪，及时发现溢流征兆。