“12· 23”特大井喷事故案例
“12.23井喷事故”
被告人吴华，在主任工程师请示点火时，以现场情 况不明为由不同意点火，但又不及时督促或指派人员 查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后， 仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本 原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误 了点火让有害气体充分燃烧的时机， 致使大量含有高浓度硫化氢的 天然气喷出时间延长并进一步 扩散，是事故扩大的直接原因。 刑期：有期徒刑六年。
事故调查专家组认定，作业人员在起钻 过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规 定，这是产生溢流到井喷的直接原因之一。 2003年12月23日19时，副钻向一明在负 责灌注钻井液时，没有执行井队针对 16H 井 作出的每起 3 柱钻杆必须灌满钻井液一次的 规定，在接班后连续起出了 6 柱钻杆后才灌 注钻井液一次。
章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重
后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣 的，处三年以上七年以下有期徒刑。
重庆市人民检察院第二分院认为， 6名被告 人的行为，造成了243人因H2S中毒死亡、2142人 因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失6432．31 万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触 犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规 定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重 大责任事故罪追究其刑事责任。
警示
2003年 12月23日，四川石油管理
局川东北气矿罗家 16H 井发生了一起 特大井喷失控事故。
事故导致 243 人因硫化氢中毒死
亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、 65000 人被紧急疏散安置。直接经济
损失6432．31万元。
一、事故备忘录
井喷
16H井是四川石油管理局 川钻12队在重庆市开县高桥 镇小阳村境内承钻的一口天 然气开发水平井。
重庆开县特大井喷事故（2003年12月23日）
重庆开县特大井喷事故（2003年12月23日）2003年12月23日22时，位于重庆市开县的某井发生天然气井喷失控和H2S中毒事故，造成井场周围居民和井队职工243人死亡，2142人中毒住院，6500余人紧急疏散转移，直接经济损失6432万元。
1 井况简介该井是四川盆地川东断褶带罗家寨构造上的一口国家重点工程科研项目水平井，拟钻采高含硫天然气。
同一井场还部署另外三口水平井组；已建成的邻井测试产量62.3×104m3/d，H2S含量125.53g/m3，暂时封井待脱硫厂建成后输气。
该井设计井深4322m，垂深3410m，水平段长700m；水平段设计在邻井区飞仙关组第二套储层内（厚度20m以上），是培育100×104m3/d级的高产气井之一；预测目的层地层压力40.45MPa，地压系数1.28；井喷时井深4049.68m，水平段长424m；井口与邻井仅距3.8m。
2 事故发生及处理经过2003年12月23日2时29分钻至井深4049.68m；3时30分至12时循环起钻过程中顶驱滑轨偏移，导致挂吊卡困难，强行起至安全井段（井深1948m套管内），灌满泥浆后，开始修顶驱滑轨；12时至16时20分修顶驱滑轨；16时20分至21时51分起钻至井深195.31 m，发现溢流1.1 m3，立即放钻具至197.31m；21时55分抢接回压凡尔、抢接顶驱未成功，发生强烈井喷，钻杆内气液喷高5～10 m，钻具上行2 m左右，大方瓦飞出转盘；21时59分关万能、半封防喷器，钻杆内液气同喷至二层台以上；22时01分钻杆被井内压力上顶撞击在顶驱上，撞出火花引发钻杆内喷出的天然气着火；22时03分关全封防喷器，钻杆末被剪断而发生变形，火虽熄灭，但井口失控，转盘面以上有约14m钻杆倾斜倒向指重表方向；22时32分向井内注入1.60g/cm3的钻井液，关油罐总闸，停泵、柴油机和发电机；24时井队人员全部撤离现场，24日13时30分井口停喷，两条放喷管线放喷，井口压力28MPa，24日16时点火成功。
中石油川东气矿“12.23”特大井喷事故
中石油川东气矿“12.23”特大井喷事故事故经过2003年12月23日２时５2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。
16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。
21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。
录井员随即向司钻报告发生了井涌。
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。
21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。
21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏……事故预防设计不符合标准要求，审查把关不严—钻井地质设计未按《含硫油气钻井法》、《钻井井控安全规程》等有关行业标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿等—有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严现场违章作业，违章指挥—在起钻前，钻井液循环时间严重不够；—在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；—违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止安全生产责任制不落实，监督检查不到位—未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责—对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；事故预警—没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化—录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握。
井喷事故案例 重庆开县12.23井喷事故
河流渗漏的气体像管涌一样不停往上冒
重庆开县天然气泄漏事故
•ห้องสมุดไป่ตู้点火、压井
25日8时30分，进
行了放喷点火卸压。
井口点火卸压
河床漏气点
重庆开县天然气泄漏事故
• 第一次压井
• 3月27日上午10时，对罗家2井实施快干水泥封堵压井，
用泥浆泵和四台压裂车同时正反注密度2.00g/cm3、粘度 大于156秒的高粘泥浆71.8m3，反注缓释G级水泥121吨， 密度1.89g/cm3，反注快干G级水泥65吨，密度1.89g/cm3， 四台压裂车反替密度2.00g/cm3，粘度58秒的泥浆30m3， 泵压控制在26.4MPa以内。经过1小时40分钟的紧张施工， 第一轮压井结束。现场观测，井口压力有下降。到14:30， 罗注1井油压、套压又有回升，油压到11.46MPa，套压到
塔上后稍有火星就会引发危险，因此封井口不成功后，他
们从一开始就使用水来稀释气柱，压住泥沙碰撞铁塔产生 的火花。凌晨3时30分，曲靖市消防支队官兵接警后迅速
出动，使用高压水枪向着铁塔及气柱喷射，避免高速喷出
的沙子因摩察过热产生危险。并有50多人冒着生命危险上 前封堵井口。
云南曲靖天然气井喷
• 造成的危害： 由于在钻井前，井控设备(封井器、地面加 重泥浆等)已经准备到位，因此仅4个多小时就控
稀释气柱为主，避免因此产生的燃、爆现象。
村民聚集在现场周围
特勤人员现场指挥
云南曲靖天然气井喷
• 处理过程： 探明的滇东地区天然气属于纯天然气（喷出的天然气 成分为优质甲烷气体，不含硫化氢和二氧化碳等有毒气 体），抢险主要是为了防燃、防爆，因为井喷出来气柱中 含有泥沙，如果天然气在井口周围浓度过高，泥沙碰到铁
1、中石油川东钻探公司12·23井喷特大事故2003年12月23日2157
1、中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故2003年12月23日21：57，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称中石油集团）四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司（以下简称中石油股份）西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
1、事故单位概况四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业，独立法人单位。
川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位。
川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。
西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构，主要在四川、重庆等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务。
西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系，并按相关规定，签订年度工程技术服务合同。
罗家16H井为罗家寨气田的开发井，地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内。
目的层是三叠系飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，气藏天然气高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧化碳6.79%。
2、事故发生及抢救经过2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻。
当日12时，起钻至井深1948.84米。
此时，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱。
16时20分检修顶驱完毕，继续起钻。
21时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米。
录井员随即向司钻报告发生了井涌。
司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。
“12.23”井喷事故
“12.23”井喷事故1．基本情况罗家16H井是川渝东部地区高陡构造上的第一口水平井，也是中国石油天然气集团公司重点科技攻关项目的试验井。
该井由某钻探公司川钻12队承钻。
2003年12月23日2:29钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，21:55在起钻过程中发生强烈井喷，进而发生井喷失控，造成井场周边居民硫化氢中毒，导致243人死亡，是一次特大井喷事故。
(1)项目投资方：中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿。
(2)构造位臵：四川盆地温泉井构造带东段罗家寨潜服构造高桥高点附近。
(3)地理位臵：重庆市开县高桥镇小阳村1组(与罗家2井同井场，距罗家2井井口3.8m)。
(4)设计井深：垂深3410m，斜深4289m。
(5)井别：开发井。
井型：水平井(水平段长700m)。
目的层：飞三、飞一。
(6)开钻时间：2003年5月23日。
(7)φ244.5mm套管下至井深2479m。
(8)发生事故时的作业方式：起钻作业。
(9)事故时间：2003年12月23日21:55分。
(10)事故地点：罗家16H井。
(11)事故发生时的天气情况：夜间大雾、风速为零(据开县气象局资料)。
(12)事故后果：硫化氢中毒造成243人死亡。
2．事故发生经过2003年12月23日2:29，用密度为1.43g/cm3、粘度为63s的钻井液钻至井深4049.68m，层位为飞仙关，设计钻井液密度为1.37-1.45g/cm3。
2:29-3:30循环钻井液；3:30-12:00起钻至井深1948m；12:00-6:20调校顶驱滑轨；16:20-21:51继续起钻至井深209.31m；21:51-21:54发现溢流1.1m3；21:55发出警报，并立即下放钻具(当时钻具已起至钻台面以上20m左右)，同时发现钻井液从钻杆水眼内和环空喷出，喷高5-10m，钻具上顶2m左右，大方瓦飞出转盘，不能坐吊卡，无法抢接回压阀，发生井喷；21:55-2l:59关球形防喷器和半封防喷器，钻杆内喷势增大，液、气一起喷至二层平台；21:59-22:08立即抢接顶驱，由于钻杆内喷出的液气柱强烈冲击，抢接顶驱不成功，钻具上顶撞击顶驱着火；22:08-22:10关全封防喷器，顶驱火自灭，钻杆内失控。
重庆“1223”特大井喷事故
经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
12.23典型井喷案例介绍
二、井喷事故处理
抢险压井
二、井喷事故处理
放喷排液后，测试使用3条31/2″测试管线测试， 分装35mm×2、34mm×1孔板，在稳定油压9.6MPa，套 压15MPa条件下，初测天然气产量为267.49×104m3/d ，无阻流量当在1000×104m3/d以上，硫化氢含量
典型井喷案例介绍
前
言
为进一步强化公司的井控工作，切实
吸取井喷失控事故的教训，不断提高公司
全员井控意识，增强全员责任意识，我们
一起来重温两起典型井喷失控事故案例。
目 录 一
二 三 四
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
基本概念
井控 溢流 井喷 井喷失控
目 录 一
二
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
警示我们：
井喷是事故
井喷失控是灾难性事故
目 录 一
二
基本概念 井喷及井喷失控危害 典型井喷案例分析 井喷事故的启示
三
四
“12·23”井喷事故回放
罗家16H井井喷失控事故
2003年12月23日，中石油重点科技攻关项目
——罗家16H水平井，发生井喷失控。由于点火不及 时，导致硫化氢大量外泄，造成243人被高浓度的硫 化氢夺去生命，4000多人受伤，6万多人被疏散，9 万多人受灾，造成直接经济损失6432.31万元。
2点29分，用密度
1.43g/cm3钻井液钻至井
深4049.68米，水平段长 424米 。 调整井斜角到位， 循环泥浆后起钻。
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重庆井喷事故责任人被处理
二十四日上午十点三十分吴华赶至距事故矿井五百 米左右的高桥镇后，并未立即派人或自己到事故矿井进
救 助 中 的 伤 者
在医院治疗中的受灾群众
卫生防疫和疾病控制
疾病控制和卫生监督人员也积极行动，奔赴灾区， 对灾民集中安置点进行消毒和卫生监督，确保了灾民 点无疫病流行和食物、饮水中毒事件发生。压井成功 后，又在四十八小时内迅速完成了灾区消毒防疫处理 清理并指导 焚烧、深埋畜禽尸体六千八百九十九头 （只），消毒面积达一百二十五万平方米，为确保灾 民返乡后的生活安全身体健康提供了保障，赢得了社 会各界和几万灾民的广泛赞誉。
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
工作人员焚烧掩埋家畜尸体
导致井喷的主要原因
1．有关人员对罗家16井的特高出气量估计不足；
2．高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟；
3．在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 4 ．在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定； 5．未能及时发现溢流征兆； 6 ．有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，是导致井喷失
灾区群众撤离现场
事故发生后民众转移到安全地带
特大井喷事故抢险救灾纪实
在灾难压顶、情势纷乱、人心难安的紧要
关头，开县县委设立15个灾民救助点、10个医
疗救治点、82个搜救小组。
由于各基层组织及时组织撤离搜救，开县
灾区6万多灾民的疏散、搜救、安置、返乡，在
8天时间里完成。
灾民被妥善安置
灾民被妥善安置
特大井喷事故抢险救灾纪实
中石油紧急通知各油气企业排查钻井安全隐患: 中国石油天然气集团公司26日发出紧急通知，要求各 油气企业对正在施工作业的各钻井现场逐井检查，特别是 对重点井、可能含硫油气井要重点检查。
驻渝某集团军派出70人防化分队: 26日上午10时，奉成都军区命令，驻渝某集团军防化 连70余名防化兵和20台运送成都军区救灾物资的车辆驰援 开县灾区，投入井喷事故现场搜救行动。
重庆井喷事故责任人被处理
王建东明知卸下回压阀可能造成井喷事故的后果，却 提出卸下回压阀的钻具组合方案；宋涛明知王建东的方案 违背了有关的规定，不提出异议，未尽到现场技术人员的 职责。依照《中华人民共和国刑法》第134条规定，两人 的行为涉嫌重大责任事故罪。 2003年12月23日19时至20时，四川石油管理局川东钻 探公司钻井12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家16井 进行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次， 致使井内液压力下降，违反了单位有关细则中“起钻中严 格按照要求每起3柱－5柱灌钻井液1次”的规定及川探12 队针对罗家16井高含硫天然气井的特点所作出的每3柱灌 满1次的规定。
控的直接原因；
7 ．没有及时采取放喷管线点火措施，大量含有高浓度
硫化氢的天然气喷出扩散，周围群众疏散不及时，导致 大量人员中毒伤亡。
重庆井喷事故责任人被处理
2004年 1月 11日重庆市公安局通报，在中石油川东 钻探公司“12· 23”特大井喷事故中，涉嫌重大责任事故 罪的王建东、宋涛、向一明3人于1月10日被正式逮捕。 侦查查明，2003年12月20日、21日，开县罗家16井 现场组负责人、四川石油管理局钻采工艺研究院定向井 中心工程师王建东在发现并证实钻具内的测斜仪已损坏 后，将此情况告诉了四川石油管理局川东钻探公司钻井 二公司12队技术员宋涛。王建东提出要换测斜仪、卸下 钻具内的回压阀，宋涛对王建东的提议未表示异议，并 在12月21日下钻的钻具组合中卸掉回压阀。而按照企业 的相关技术规程和“罗家16井钻开油气层现场办公要求” 的明文规定，这种做法是不允许的。
四川重庆开县高桥镇 “12·23”特大井喷事故
2003年12月23日21时55分，在四川重庆开
县高桥镇，正在进行钻井作业的罗家16井突然
发生井喷事故，大量硫化氢有毒气体从井底溢 出，导致附近村民中毒。造成243人死亡、近 2142人受伤住院，其中危重病人27人。事故发 生后，当地紧急疏散 6万多群众，周围约5公 里范围内被封闭。
救护人员准备上现场
救护人员准备上现场
重庆开县特大井喷事故中灾民得到救治
“12 ·23”特大井喷事故突然发生后，开县卫生局立即 启动应急机制，迅速成立了临时指挥部，组织医疗队赶 赴事故现场开展抢险救灾和医疗救治工作先后刺鼻的毒气，冒着生命危险，深入事故核心区抢 救中毒灾民。有42800多灾民得到救治，2155人被收治住 院，经过医护人员精心护理和全力抢救，他们得到了康 复，恢复了正常的生活。
以下是本次井喷事 故现场的相关图片
十二月二十四日晚的井喷现场
井喷现场
井喷着火后的村镇
井喷远景
两 名 儿 童 的 眼 睛 被 有 毒 气 体 伤 害
为遇难者整理服装
中毒死亡的家禽
特大井喷事故抢险救灾纪实
2003年12月23日深夜，“12· 23”特大井喷 事故突然发生，富含硫化氢的天然气猛烈喷 射30多米高，失控的有毒气体随空气迅速向 四周弥漫，距离气井较近的重庆市开县4个 乡镇6万多灾民需要紧急疏散转移。
重庆井喷事故责任人被处理
事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在 违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导 致井喷的主要原因。依照《中华人民共和国刑法》 第134条规定，向一明的行为涉嫌重大责任事故罪。
重庆井喷事故责任人被处理
2004年1月15日重庆市公安局又逮捕三名中石油川东 钻探公司“12· 23”特大井喷事故中直接责任人吴华、吴斌、 肖先素。 犯罪嫌疑人吴华，系四川石油管理局川东钻探公司副 经理、总工程师、公司应急指挥中心主任。目前为警方在 此次事故中逮捕的最高职位的犯罪嫌疑人。吴华在川东钻 探公司分管安全工作。 吴华的主要责任在于：发生井喷事故的当晚二十二时 十三分，吴华接到事故发生的报告后，没有果断采取点火 措施；从川东钻探公司本部所在地重庆赶往井喷事故发生 地开县，二十四日凌晨一点左右在途中有人向其请示点火， 吴华并未答应。