2019新二级医院评审标准医院感染管理要求-精选文档
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二级医院评审医院感染要求与方法
环境因素
03
医院布局、通风换气、清洁卫生等环境因素与医院感染的发生
也有密切关系。
医院感染的危害
影响医疗质量
医院感染的发生会导致患者病情加重、住院时间延长、医疗费用 增加等问题，影响医疗质量。
传播感染
医院感染的病原体可在医院内传播，引起交叉感染，增加患者负 担。
对医务人员健康的影响
医务人员接触患者血液、体液、分泌物等有害物质，会增加职业 暴露和感染的风险。
医院感染的科室分布
内科、外科、妇产科、儿科等科室是医院感染 的高发区。
医院感染病原体
3
细菌、病毒、真菌等是引起医院感染的主要病 原体。
影响因素分析
人员因素
01
医务人员的手卫生、防护意识、操作技能等是影响医院感染的
重要因素。
物资因素
02
医院消毒剂、医疗器械、一次性使用卫生用品等物资的质量和
规范使用也是影响医院感染的因素。
经验总结及注意事项
经验总结
在二级医院评审中，医院感染是一个重要的考察因素。医院需要建立健全的感染 管理体系，制定科学合理的规章制度和操作流程，加强人员培训和监督检查，以 确保医院感染管理工作得到有效实施。
注意事项
医院应重视以下方面的工作。一是加强人员培训，提高全员的感染防控意识；二 是强化监督检查，及时发现并整改问题；三是重视信息化建设，提高医院感染管 理的效率和水平；四是关注医疗安全，持续改进医疗服务质量。
现场考核内容与标准
考核内容
现场考核内容包括医院感染管理制度、组织架构、人员配备 、培训与教育、消毒与隔离、无菌操作、医疗废物管理等方 面。
标准制定
专家组应根据相关法律法规和标准，制定现场考核标准，并 依据标准对医院进行评价。
2019年二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理——年评审标准.doc
2
查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四） 医 院 感 染 管 理 （50分）
（二） “三基” “三严” 培训 与 管理 （30分）
1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。
15
① 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）
1
查阅医院基线调查资料。
未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。
⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四） 医 院 感 染 管 理 （50分）
（二） “三基” “三严” 培训 与 管理 （30分）
1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。
15
① 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）
1
查阅医院基线调查资料。
未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。
⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
2019年版医院感染管理质量考核标准(精品文档)_共19页
11.检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁 2 次。
检查 室、 门诊 诊室 医院 感染 管理
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁
消毒。
14. 预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无
菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，
3. 无培训记录扣 0.5 分/次；无考 核 1 次扣 1 分
4. 一项不健全扣 1 分
5. 一次未做到扣 2 分
6. 一项不合格扣 1 分
7. 现场检查，一次不符合要求扣 1 分
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣 1分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合 格扣 1 分；现场查看防护用品的使 用时机，一次不符合要求扣 1 分 10. 现场查看一人次不符合要求扣 2分
24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘 医疗 贴标签，存放于指定位置 废物 25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 15 管理 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
管理 卷及成绩
4. 建立完善的科室院感管理文档
4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控
制制度
4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4 建立工作人员健康档案
5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药
性进行监测，每月对监测结果总结、分析，
及时向院感科和医护人员公布
分
得分
实地查看， 一项不合 要求扣 5
分
实地查看， 查看记录 一项不合 要求扣 3
分
3
服，戴无菌手套，在调配操作前 30min 入仓开机。 16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃 圾桶内，用 75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最 后清洁台面。
级医院评审标准医院感染管理要求
技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预
防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机
相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿
所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指
标，并能切实执行
医学PPT
8
1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ）
床柜微）生、物学专、用抗卫菌生药间物、应用处、置传室染和病抢学救、流室行等病学等专
业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验
• 对医护人员进行相关制度、规范的培训
医学PPT
11
2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
• 查有防看感与设染控性置疾制、病要建患求筑者：布就设局诊独流流程立程规挂、定号区并收域公费划示、分呼、吸设道备（设发施 • 及有，热人完并）员善执和的行配感肠备染道性疾疾病病患科者各项各规自章的制候度诊与区流程和、诊岗室位、职隔责 • 感考离染核观性2察-疾3名病室科医、医师检师的验具专室有业、感知染放性识射疾及检病实查的际室诊工、断作能药力能房，力（具药有临
• 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
医学PPT
9
第四章医疗质量安全管理与持续改进
九在、医疗感服染务性中1疾.，病有因传管病染理原病体与防传持治播续与引改医起进院的感感染染管。理职能
与4医.9院.1感执染行既《有中部相华门同人点民，共又和有国不传同染点病，防医治院法感》染《强 调 是的患医和传是者院规 染在 接感范 病医 受染。 处院 医234管建 理...这 疗理立措有 有 有个 服健施办感医传场务全。法染院染所过》规预性感病发程及章防疾染防生中制和相病管治的由关度控科理工感病法并制组作染原组传律织领，体、织染导医 所法实病组源 致规施 的织性 的、， 传感 感规规 播染 染章范 和的
二级医院院感管理评审标准
查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。
2
3.4.5.2院感科科长或院感管理专职人员参加省级以上卫生行政（中医药）部门或卫生部院感培训基地的院感管理培训。开展医院感染防控知识的培训与教育。（4分）
无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。
1
3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分）
3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（6分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。
3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。
查阅相关资料，并实地考查。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。
二级医院院感管理评审标准---文本资料
（五）医院感染管理 (29 分)
省（自治区、直辖市）
中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
床位 100 张以上的医院未设置
独立的医院感染管理部门，不得
3.4.5.1 建立医院感染管理 组织，医院感染控制活动 符合《医院感染管理办法》 等规章要求，并与医院功 能和任务及临床工作相匹 配。（ 4 分）
3.4.5.1.1 依据《医院感染管 理办法》 建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工作。
3.4.5.3.1 医院感染专职人员和 监测设施配备符合要求， 开展目 标性监测、全院综合性监测。
查阅相关资料。
专职人员或监测设施配备不符 合规定，扣 1 分；医院感染监测
2 不符合要求，扣 0.5 分；无监测 记录与分析报告，扣 0.5 分。
3.4.5.3.2 开展重点环节、重点
未实施对重点环节、重点人群与
3.4.5.5 制定多重耐药菌
无改进，扣 1 分。
（ MDR ）医院感染控制
无多部门共同参与的对多种耐
管理的规范与程序，实 施监管与改进。 （6 分）
3.4.5.5.2 建立多部门共同参与 的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审前 3 年相关 资料。
药菌管理定期联席会制度，不得 分；无牵头部门或分工不明确，
无操作规范与标准，不得分；无
洗消毒及灭菌符合规范与标准
查阅近 1 年相关资
毒与防护用品；重点部
监测原始记录与监测报告，每项
1
门、重点部位的管理符
的要求，有清洗消毒及灭菌效果 料，并实地考查。
扣 0.5 分。
合要求。（ 4 分）
监测的原始记录与报告。
3.4.5.7 医院感染管理组 3.4.5.7.1 建立医院感染监测指
省（自治区、直辖市）
中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
床位 100 张以上的医院未设置
独立的医院感染管理部门，不得
3.4.5.1 建立医院感染管理 组织，医院感染控制活动 符合《医院感染管理办法》 等规章要求，并与医院功 能和任务及临床工作相匹 配。（ 4 分）
3.4.5.1.1 依据《医院感染管 理办法》 建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工作。
3.4.5.3.1 医院感染专职人员和 监测设施配备符合要求， 开展目 标性监测、全院综合性监测。
查阅相关资料。
专职人员或监测设施配备不符 合规定，扣 1 分；医院感染监测
2 不符合要求，扣 0.5 分；无监测 记录与分析报告，扣 0.5 分。
3.4.5.3.2 开展重点环节、重点
未实施对重点环节、重点人群与
3.4.5.5 制定多重耐药菌
无改进，扣 1 分。
（ MDR ）医院感染控制
无多部门共同参与的对多种耐
管理的规范与程序，实 施监管与改进。 （6 分）
3.4.5.5.2 建立多部门共同参与 的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审前 3 年相关 资料。
药菌管理定期联席会制度，不得 分；无牵头部门或分工不明确，
无操作规范与标准，不得分；无
洗消毒及灭菌符合规范与标准
查阅近 1 年相关资
毒与防护用品；重点部
监测原始记录与监测报告，每项
1
门、重点部位的管理符
的要求，有清洗消毒及灭菌效果 料，并实地考查。
扣 0.5 分。
合要求。（ 4 分）
监测的原始记录与报告。
3.4.5.7 医院感染管理组 3.4.5.7.1 建立医院感染监测指
二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
• 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情 况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状 进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
• 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整 完善工作计划和内容。
• 【A】符合“B”，并
• 1.院科两级医院感染管理组织机构健全，人员配置满 足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
• 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行 追踪。
• 4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施 依从性监管与改进活动。
• 2009年《医务人员手卫生规范》 • 2009年《医院隔离技术规范》 • 2009年《医院感染监测规范》 • 2010年《医疗机构血液透析室管理规范》 • 2010年《血液净化标准操作规程（2010版）》 • 2010年《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2011年《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2012年《医疗机构消毒技术规范》 • 2012年《医院空气净化管理规范 》
洗手操作规程等）的宣教、图示。 • 3.洗手正确率≥60%，手术室等重点部门外科
洗手操作正确率100%。 • 【B】符合“C”，并 • 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措施。 • 2.洗手正确率≥70%。 • 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗
手正确率≥80%。
4.19 医院感染管理与持续改进
二级综合医院评审标准细则感 染科部分解读
医院感染管理相关条款分布
直接条款
• 第三章 患者安全 • 第四节 执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 ➢ 核心条款：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格
• 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整 完善工作计划和内容。
• 【A】符合“B”，并
• 1.院科两级医院感染管理组织机构健全，人员配置满 足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
• 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行 追踪。
• 4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施 依从性监管与改进活动。
• 2009年《医务人员手卫生规范》 • 2009年《医院隔离技术规范》 • 2009年《医院感染监测规范》 • 2010年《医疗机构血液透析室管理规范》 • 2010年《血液净化标准操作规程（2010版）》 • 2010年《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2010年《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 • 2011年《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）》 • 2012年《医疗机构消毒技术规范》 • 2012年《医院空气净化管理规范 》
洗手操作规程等）的宣教、图示。 • 3.洗手正确率≥60%，手术室等重点部门外科
洗手操作正确率100%。 • 【B】符合“C”，并 • 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总
结、反馈，有改进措施。 • 2.洗手正确率≥70%。 • 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗
手正确率≥80%。
4.19 医院感染管理与持续改进
二级综合医院评审标准细则感 染科部分解读
医院感染管理相关条款分布
直接条款
• 第三章 患者安全 • 第四节 执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 ➢ 核心条款：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格
医疗机构病区医院感染管理质量评价标准(2019年)
①查看科室医院感染管理小组名单，有医院感染管理小组但职责不明确扣1分，无小组不得分。
②查看制度并提问感控医、护相关制度各一人。缺一项制度扣1分，一人回答不全扣1分
③查看医院感染质量持续改进记录，未开展扣2分。
④查看抗菌药物管理的规定及落实情况，一项不合要求扣1分。
⑤~⑦查看病区医院感染知识培训与考核记录，一项不合要求扣1分。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
6.物体表面、地面、空气的清洁与消毒
4分
现场查看、询问
根据《医疗机构消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院空气净化管理规范》等
每项1分
①应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
②医疗区域的物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）、地面应保持清洁、干燥；每天湿式清洁2次，遇污染时应及时清洁与消毒。
④应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
⑤医务人员应对有呼吸道疾患的患者进行咳嗽礼仪的宣教。
①一处不合要求扣2分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
⑤一处不符合要求扣1分。
2.手卫生要求
4分
现场查看、询问
根据《医务人员手卫生规范》等
①现场查看病区手卫生设施，手卫生标识或洗手流程图，设施位置合理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
②现场查看配备情况，一项不符合要求扣1分
③查看检查记录，无记录扣1分。
3.医疗器械、器具及诊疗用品的清洁与消毒
7分
现场查看
根据《医院感染管理办法》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》
②查看制度并提问感控医、护相关制度各一人。缺一项制度扣1分，一人回答不全扣1分
③查看医院感染质量持续改进记录，未开展扣2分。
④查看抗菌药物管理的规定及落实情况，一项不合要求扣1分。
⑤~⑦查看病区医院感染知识培训与考核记录，一项不合要求扣1分。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
6.物体表面、地面、空气的清洁与消毒
4分
现场查看、询问
根据《医疗机构消毒技术规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医院空气净化管理规范》等
每项1分
①应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
②医疗区域的物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）、地面应保持清洁、干燥；每天湿式清洁2次，遇污染时应及时清洁与消毒。
④应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
⑤医务人员应对有呼吸道疾患的患者进行咳嗽礼仪的宣教。
①一处不合要求扣2分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。
③一处不符合要求扣1分。
④一处不符合要求扣1分。
⑤一处不符合要求扣1分。
2.手卫生要求
4分
现场查看、询问
根据《医务人员手卫生规范》等
①现场查看病区手卫生设施，手卫生标识或洗手流程图，设施位置合理。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
②现场查看配备情况，一项不符合要求扣1分
③查看检查记录，无记录扣1分。
3.医疗器械、器具及诊疗用品的清洁与消毒
7分
现场查看
根据《医院感染管理办法》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》
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业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 • 对医护人员进行相关制度、规范的培训
2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
第四章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制 技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机 相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿 所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指 标，并能切实执行
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作 医务、护理、院感 规范 2、工作流程符合医院感染控制原则 3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流 程，并落实 4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术 考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌 5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施 操作技术知晓情况 或干手物品，洗手设施应当为非手触式
生提供必需的保障与有效的监管措施 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手 医务、护理、院感 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
• 有手部卫生管理相关制度和实施规范
• 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 。手卫生依从性≥60% 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手 现场考核 20名（其中重点部门的10名）医务人 皂液、干手设施及速干手消毒剂等 卫生相关要求 员的手卫生依从性 医务、护理、院感 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫 生相关要求（ ） 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 查看培训资料——培 现场查看 5个科室 • 对员工提供手卫生培训 训部门 抽查10名 • 有手卫生相关要求的宣教、图示 • 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%
二级综合医院医院评审中
医院感染管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求
内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求 2条2款
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款 八、重症医学管理与持续改进 1条1款 九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款 十五、临床检验管理与持续改进 1条1款 十九、医院感染管理与持续改进 7条15款 二十、血液净化管理与持续改进 5条11款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款
第四章医疗质量安全管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 1. 有传染病防治与医院感染管理职能 在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。
部门 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《 与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强 2. 有感染性疾病科 医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章 调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的 3. 有医院感染管理组织 和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范 是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和 4. 有传染病防治工作领导组织 医源性感染 1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构， 预防保健部门 完善管理制度并组织实施 • 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范 传染病防治方面、医院感染防控方面 医务、护理、防保、后勤、院感 工作 等 查看培训部门 • 承担本单位医院感染管理工作 • 开展相关制度、规范的培训
分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预 • 查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 防与控制要求：设独立挂号收费、呼吸道（发 • 及人员配备 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责 热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔 ，并执行 离观察室、检验室、放射检查室、药房（药 考核 2-3名医师的专业知识及实际工作能力 • 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临 柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等 床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专
• 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设 备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有 所不同，需逐条分开 • 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本
要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置
有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫
内容
第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款 第六章 医院管理
八、后勤保障管理 1条 3款 共 25条46款
第七章 日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标
注解
• 在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务 、护理、院感三个部门 • 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改
措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看， 但督导的对象有所侧重 医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测
1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ） • 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应 医务、护理、院感 的设备 • 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围 非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每 、物品浸泡时间等 床1套，开放式病床至少每2床1套 • 有医疗废物管理相关规定及措施 • 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染 ，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 • 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门 规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医 门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理， 疗设备和设施，人员应符合国家有关规定
2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
第四章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制 技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机 相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿 所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指 标，并能切实执行
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范 1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作 医务、护理、院感 规范 2、工作流程符合医院感染控制原则 3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流 程，并落实 4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术 考核3-5名工作人员对制度、规范、手卫生和无菌 5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施 操作技术知晓情况 或干手物品，洗手设施应当为非手触式
生提供必需的保障与有效的监管措施 1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手 医务、护理、院感 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
• 有手部卫生管理相关制度和实施规范
• 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 。手卫生依从性≥60% 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或 3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手 现场考核 20名（其中重点部门的10名）医务人 皂液、干手设施及速干手消毒剂等 卫生相关要求 员的手卫生依从性 医务、护理、院感 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫 生相关要求（ ） 手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 查看培训资料——培 现场查看 5个科室 • 对员工提供手卫生培训 训部门 抽查10名 • 有手卫生相关要求的宣教、图示 • 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%
二级综合医院医院评审中
医院感染管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要求
内容
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求 2条2款
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进 1条1款 八、重症医学管理与持续改进 1条1款 九、感染性疾病管理与持续改进 3条5款 十五、临床检验管理与持续改进 1条1款 十九、医院感染管理与持续改进 7条15款 二十、血液净化管理与持续改进 5条11款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 1条1款
第四章医疗质量安全管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 1. 有传染病防治与医院感染管理职能 在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。
部门 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《 与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强 2. 有感染性疾病科 医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章 调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的 3. 有医院感染管理组织 和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范 是患者接受医疗服务过程中由病原体所致的感染 传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和 4. 有传染病防治工作领导组织 医源性感染 1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构， 预防保健部门 完善管理制度并组织实施 • 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范 传染病防治方面、医院感染防控方面 医务、护理、防保、后勤、院感 工作 等 查看培训部门 • 承担本单位医院感染管理工作 • 开展相关制度、规范的培训
分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预 • 查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 防与控制要求：设独立挂号收费、呼吸道（发 • 及人员配备 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责 热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔 ，并执行 离观察室、检验室、放射检查室、药房（药 考核 2-3名医师的专业知识及实际工作能力 • 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临 柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等 床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专
• 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设 备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有 所不同，需逐条分开 • 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本
要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置
有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫
内容
第五章 护理管理与质量持续改进 3条 6款 第六章 医院管理
八、后勤保障管理 1条 3款 共 25条46款
第七章 日常统计学评价
六、医院感染控制质量监测指标
注解
• 在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务 、护理、院感三个部门 • 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反馈和整改
措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看， 但督导的对象有所侧重 医务——医疗、医技人员 护理——护理、保洁人员 院感——全体人员、设施、设备、监测
1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ） • 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应 医务、护理、院感 的设备 • 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围 非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每 、物品浸泡时间等 床1套，开放式病床至少每2床1套 • 有医疗废物管理相关规定及措施 • 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染 ，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 • 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门 规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传 染病患者
1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医 门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理， 疗设备和设施，人员应符合国家有关规定