住院病案首页
住院病案首页填写
包括诊断结果、手术操作、特殊护理等医疗信息。
出院情况
包括出院诊断、治疗情况、转归等患者出院相关信息。
住院病案首页的填写要求
1 准确性
必须准确记录患者信息和医疗情况，避免错误或遗漏。
2 规范性
按照标准规范填写，统一格式、用词准确。
3 完整性
尽可能将所有必要信息填写完整，确保记录的全面性。
记录患者基本信息和诊疗情况
注意填写要求和规范
准确、规范、完整填写
规范化填写有利于医疗 质量管理和科研
提高数据质量、加强医疗质 量管理、促进科学研究
3 阅读规范
详细阅读住院病案首页填写规范，遵守统一标准。
规范化住院病案首页填写的好处
提高数据质量
• 准确的数据记录和收集 • 便于数据分析和统计
加强医疗质量管理
• 发现问题和不足之处 • 改进医疗服务，提高质量
促进科学研究
• 优化病例数据，提供研 究基础
• 支持临床决策和医学进展
总结和要点
住院病案首页是重要的 医疗文档
ห้องสมุดไป่ตู้
常见住院病案首页填写错误
信息不准确
患者信息填写错误或遗漏， 导致病案首页数据不准确。
格式不规范
填写格式杂乱，导致信息整 理和分析困难。
遗漏重要信息
未记录重要医疗信息，影响 医疗质量评估和病例研究。
住院病案首页填写中的注意事项
1 与患者核对信息
必要时与患者核对信息，减少填写错误。
2 协调沟通
与医生、护士等医护人员协调配合，确保信息录入准确。
住院病案首页填写
住院病案首页是医院对入院患者的基本信息和诊疗情况进行记录的重要文档。 通过填写住院病案首页，可以更好地管理和分析医疗资源的利用。
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式住院病案首页的书写要求和格式住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
该首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
作为病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
经治医师应在患者出院或死亡后24小时内完成填写。
在住院病案首页中，常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
同时，应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3.对于使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3.在填写住院病案首页时，凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（___医发[2017] 8号）中相关规定执行。
医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
在填写住院病案首页时，医疗机构名称应按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页和出院小结
住院病案首页和出院小结住院病案首页和出院小结，这两个东西，说实话，很多人都听说过，但是真正理解清楚的人少之又少。
哎，别以为这些只是医生和护士的事儿，跟咱们病人关系可大了，咱可不能对这些冷眼旁观啊，得懂一点，至少知道它们是什么、为啥得有它们。
今天，咱就来聊聊这些“神秘”的东西，让大家能更明白。
住院病案首页，顾名思义，它就像是住院期间的一张“身份证”，记录了你住院的基本信息。
想象一下，你生病了进了医院，医生护士啥都得了解你的情况，不能连个姓名都搞不清楚吧？病案首页就是给大家“亮明身份”的，写得挺简单，但也挺重要，里面包括了病人的基本资料、住院原因、诊断情况，甚至有时会写到你之前的病史，反正啥能跟这次住院相关的，它都得列出来。
你想啊，如果你是个经常生病的人，得常常进医院的话，病案首页就变得很有价值了。
它就像一本“档案袋”，一旦有了，医生可以快速知道你到底得了啥病，之前都治疗过什么，也能给你定制一个更合适的治疗方案。
这样一来，医生就能避免重复开药，省时省力。
而说到出院小结嘛，嗯，这个也得有。
出院小结就像是你住院后的“总结报告”。
你住院时跟医院的关系像是亲密的“朋友”，治疗开始时，医生们全心全意照顾你，病情慢慢好转，咱终于能出院了。
出院小结的作用，简单说，就是给你一个明确的“交代”。
它详细写了你的治疗经过，从入院到出院这段时间里，医生对你做了哪些检查，开了哪些药，实施了哪些治疗。
最重要的是，它会告诉你，出院后要继续做哪些注意事项，比如说，吃药的时间、药量、禁忌食物等等。
哎，有了这个小结，未来你自己也能清楚自己到底是哪儿不舒服，以后还得继续注意，治疗没结束，别想着能一蹴而就。
对了，出院小结还特别贴心，它不仅仅是给医生看的，还是给你自己看的，甚至你回家后可以带着它去别的医院复诊，避免前后治疗重复浪费时间和资源。
现在可能有人会问，为什么这些东西看似简单，却又那么重要呢？嗯，很多人对住院病案首页和出院小结的了解不够，觉得它们就是一堆“表格”和“数据”，没有什么实际意义。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
住院病案首页填写与质控
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病案首页
（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院
医院（机构代码：）
住院病案附页
（医疗质量管理用）
病案号：第次住院
患者诊断情况：
本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况：
患者入住重症监护室期间器械使用情况：
医院感染情况：1.有□ 2.无□
患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明
一、住院费用
住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：
（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用
7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
（四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。
1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
2.护理治疗费：皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。
（五）西药类：包括有机化学药品，无机化学药品和生物制品。
1.西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。
2.抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。
（六）中药类：
1.中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
2.中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。
中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
（七）耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。
1.手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术所使用的一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）。
2.治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。
3.检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用（如一次性窥器）。
（八）血液制品类：
输血费：患者住院期间使用血液制品所产生的费用。
（九）床位类：
1.床位费：患者住院期间床位费用总和。
2.陪床费：患者住院期间陪护人员床位费用总和。
（十）其他类：
其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
二、重返手术室
患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术的情况。
三、麻醉分级
根据患者的临床症状将麻醉分为6级：
（1）P1：正常的患者；
（2）P2：患者有轻微的临床症状；
（3）P3：患者有明显的系统临床症状；
（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
（5）P5：如果不手术患者将不能存活；
（6）P6：脑死亡的患者。
四、手术风险分级（NNIS分级）：
手术风险分为4级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。
手术风险分值分配表
五、重症监护室（ICU）类型
包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。
六、ICU中使用器械类型
主要包括：呼吸机、中心静脉导管、PICC、导尿管、持续肾脏替代治疗（CRRT）、体外氧合膜肺支持（ECMO）、人工心脏等。
七、压疮分期
采用美国压疮学会的分期方法：
1期压疮：具有红斑，但皮肤完整；
2期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；
3期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；
4期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。
八、跌倒或坠床造成伤害的严重程度
跌倒或坠床造成伤害的严重程度分为三级：
（1）伤害严重程度为一级：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合；
（2）伤害严重程度为二级：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的；
（3）伤害严重程度为三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。