广东省新版病案首页
医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。
大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。
如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。
（八）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（九）出生地：指患者出生时所在地点。
（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十一）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。
（十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
（十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系 9.非家庭关系成员。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）病例分型：A B C DA 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
（二十三）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
无“抢救记录”者不计算抢救次数。
抢救成功次数标准：⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（二十四）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十五）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十六）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：填写病理标本编号。
选择与主要诊断相关的病理诊断填写。
（二十七）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
（二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（三十）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名;如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签名。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（三十一）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
（三十二）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十三）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
1.0类切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十五）择期手术：容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。
如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果。
新版病案首页填写存在的问题及改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
广东省最新病历书写规范
中记录会诊意见执行情况。
二、住 院 病 历 术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉 方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师 主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
二、住 院 病 历
24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下： 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院 医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成； 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结； 4、可用表格式病历记录。
二、住 院 病 历 的 内 容
(一)患者一般情况；
(二)主诉：症状(或体征)+时间； (三)现病史：围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发 生、演变、诊疗等全过程的详细情况，其主要内容 包括：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发 展变化情况；伴随症状；发病后诊治经过及结果； 睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但 仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。
2023年病案首页填写培训试题
2023年病案首页填写培训试题一．选择题：（有单选、多选，每题5分，共50分）1.主要诊断一般是患者住院理由，原则上应当选择对患者( )的疾病诊断。
（）A.健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长(正确答案)B.健康危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多C.住院时间最长、消耗医疗资源最多、健康危害最大D.消耗医疗资源最多、住院时间最长、健康危害最大2.男性32岁，因“意识不清2小时”入院。
半天前被毒蛇咬伤。
入院后完善相关检查，诊断:急性肝损伤;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;重度意识障碍。
主要诊断应选择（）A.弥散性血管内凝血B.急性肝损伤C.毒蛇咬伤(正确答案)D.重度意识障碍3.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院(正确答案)D.其他4.54岁女性，因恶心半月、腹泻伴呕吐4天入院。
既往胃镜提示十二指肠溃疡。
入院后查胃镜提示十二指肠狭窄，行胃空肠吻合术，术后2天出现心慌、气促，下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓形成，肺动脉造影提示双肺动脉及分支多发肺栓塞，给予无创呼吸机及抗凝治疗后好转出院。
主要诊断应选择(A)十二指肠狭窄(正确答案)大面积肺栓塞下肢深静脉血栓形成十二指肠溃疡5.患者男性，肺癌术后，已完成4个周期化疗，本次为评估疗效入院。
入院后完善各项检查，评估病情稳定，可如期开始下一步治疗，出院。
主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤治疗后随诊检查(正确答案)B.肿瘤的特殊筛查C.对症治疗D.肺恶性肿瘤6.主要手术和操作是（）的手术和操作。
（）A.风险最大(正确答案)B.难度最高(正确答案)C.花费最多(正确答案)D.开展时间最早7.下面哪些职业名称是国家标准职业代码表中的内容：（）A.国家公务员(正确答案)B.专业技术人员(正确答案)C.公司职员D.管理人员E.工人(正确答案)F.教师8.入院病情是指对患者入院时病情评估情况，下面哪些说法是正确的：（）A.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
病案首页填写规范
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “口”内填写“-”。常见错误：患者未死亡仍然填写。
（二十九）血型：指在本次住院期问进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根 据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A:2.B：3.0：4.AB：5.不详：6.未查。如果患者无既往 血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填 写。
常见错误：此次住院首页血型与前几次住院首页不一致，或与检验报告不一致。
D型病例：死亡病例、有抢救记录、告病危、入ICU救治、重要 器官功能衰竭、特级护理、其他需要“积极抢救”的患者。
C型病例：术、全院会诊或外院会诊、入ICU监护、恶性肿瘤、急 慢性重症疾病（有并发症）、I级护理、其他需要“慎重处理” 的患者。
（二十三）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录 和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。抢救成功次 数标准：(1)急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。(2)经抢救 的病人，病情稳定 24 小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。(3)如果病人有数 次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败，(4)慢性 消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 常见错误：有抢救的病人填抢救次数0次。
常见错误：身份证填错。
病案管理系统(2020)数据库表结构
TZyReportMain
医院出院病人疾病分类疗效、疗程、费用情况
TZyOutPateintICDReport
医院部分病种住院医疗费用
TZyICDPartFeeReport
医院出院病人疾病分类年龄别情况（一）
TZyOutPatientICDAgeReport1
医院出院病人疾病分类年龄别情况（二）
医生门诊工作日志
tWorklog
急诊工作日志（不分科）
tEmergeLogNoKs
急诊工作日志(分科)
tEmergeLog
观察室工作日志(不分科)
tObservelogNoKs
观察室工作日志(分科)
tObservelog
专科门诊病人数
tSpecialLog
门诊工作报表——医技科室
tMedicalTechLog
报表记录表
主键
tWorklogNoDoctor_PK
科室门诊工作日志
主键
tWorklog_PK
医生门诊工作日志
主键
tEmergeLogNoKs_PK
急诊工作日志（不分科）
主键
tEmergeLog_PK
急诊工作日志(分科)
主键
tObservelogNoKs_PK
观察室工作日志(不分科)
主键
tObservelog_PK
科室字典备份主表
TWorkroomBakMain
门诊报表（主表）
TMzReportMain
医院工作报表（医技科室）
TMzYjksHospitalWorkReport
专家门诊病人数报表
TMzZjmzbrsReport
急诊病人分科报表
(完整word版)新病案首页
医疗机构（组织机构代码:）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍(年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1。
未婚2。
已婚3.丧偶4。
离婚 9。
其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市) 市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1。
急诊2。
门诊3。
其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2。
有,过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A 2。
B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴2。
阳3。
不详4。
未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1。
甲 2。
乙 3。
丙质控医师质控护士质控日期年月日离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3。
医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡他是否有出院31天内再住院计划□1.无2。
有,目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）:总费用_ _（自付金额：)1。
综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费：(2）一般治疗操作费：（3）护理费: (4)其他费用：2。
诊断类：（5)病理诊断费: （6）实验室诊断费: （7）影像学诊断费:（8)临床诊断项目费：3.治疗类:（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: (麻醉费: 手术费：）4。
康复类：（11）康复费：5.中医类：(12）中医治疗费：6.西药类:（13)西药费: （抗菌药物费用：)7。
中药类:（14）中成药费: (15）中草药费：8。
病案首页质控标准(中医)
0.5 离院方式为“2”，拟接收医疗机构名称必填，不符合条件的得0分
79
拟接收医疗 机构名称
0.5 离院方式为“3”，拟接收医疗机构名称必填，不符合条件ห้องสมุดไป่ตู้得0分
80 住院总费用 3 住院总费用=（1）+（2）+（3）+……+（25），且所有明细费用不能为负值，不符合条件的得0分
81
住院总费用 - 自付金额
1 不能缺项，缺失得0分
33 小计 33.0 _
34 性别
35
医疗付费方 式
36 国籍
2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分
37 民族
1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分
1 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分
55
是否有出院 31天内再住
2
符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分
56 现住址
2 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分
57 户口地址
2 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分
58 小计 33.0 _
1 不能缺项，缺失得0分 1 不能缺项，缺失得0分 1 不能缺项，缺失得0分 1 不能缺项，缺失得0分 1 不能缺项，缺失得0分
22 科主任
23
主任（副主 任）医师
24 住院医师
0.5 不能缺项，缺失得0分 0.5 不能缺项，缺失得0分 0.5 不能缺项，缺失得0分
25 主治医师
1 不能缺项，缺失得0分
住院病案首页数据质量评估指标体系(中医)
正确填写病历首页数据填写要求
愈合等级
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院 后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中 应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期 “心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断 是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗 期间获得的问题、疾病或其他。
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填写病历首页数据填写要求
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
第一份首页的每项内容， 通过数据网络上传上报到
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时
间
正确填写病历首页数据填写要求
病案首页填写规范(2023版)
病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容，以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。
病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息，包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求，如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。
详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性，有助于提高医疗服务质量和安全性。
本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的，以及该规范的适用范围和重要性。
背景：病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件，对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。
然而，由于不规范的填写和错误的信息录入，病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。
目的：为了规范和统一病案首页的填写，提高病案首页的质量和准确性，便于医疗信息的管理和分析，特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。
适用范围：本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员，包括医生、护士和信息管理人员等。
重要性：规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏，对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响，有助于提高医疗质量，保障患者权益。
本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求，包括填写内容、格式、逻辑关系等。
1）填写内容要求：根据规范，病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。
填写时需要准确、清晰地记录相关信息，确保信息的完整性。
2）填写格式要求：规范明确了病案首页的格式要求，包括字体、字号、行距、对齐方式等。