病案首页(新版病案首页我们要注意些什么)
住院病案首页填写注意事项
住院病案首页填写注意事项1.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
2.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3.患者个人信息一定录入全面！注意患者“民族”；生日与身份证一致；职业不能常规填写其他；联系人不得填写患者本人；地址详细。
籍贯：指患者祖居地或原籍所在地。
出生地：指患者出生时所在地点。
现住址：指患者来院前近期常住地址。
户口地址：指患者户籍登记所在地。
工作单位及地址：指患者当前所在的工作单位名称和工作单位地址。
学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。
4.实际住院天数：指患者实际住院的天数。
入院日与出院日只计算一天。
5.主要诊断选择总则①主要诊断：一般是患者住院的理由。
②多个疾病选择原则：本次住院对患者身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长。
③一次住院只有一个主要诊断。
④不以入、出院科室为依据⑤以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病。
⑥产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6.主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
⑥本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
7.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
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身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
新病案首页需要确定的信息
新病案首页需要确定的信息1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转归、疾病分类（损伤）等等。
2、住院病房能否按类别划分。
如：一般病房、加护病房等，做到全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。
3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3日确诊率。
4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。
5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。
6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。
涉及到入出院、手术前手术后等指标统计。
特别是入出院诊断符合率是医院等级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入出院诊断符合统计。
8、是否随诊是否保留。
涉及到四卡六薄中随诊登记薄。
9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情况等。
10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行分类。
以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。
11、新首页手术级别分类。
是由病案人员自己填写还是提供相对应手术编码对应库。
12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。
13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。
14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。
除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页质控要点及规范填写注意事项
厚德精业 敦行至善
住院病案首页填写规范
• 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）。
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厚德精业 敦行至善
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“四升” 医疗资源供给持续增加 部分专科、重点病种和手术 诊疗质量稳中有升 临床合理用药水平不断提升 医疗服务效率有所提升 “一降”是住院患者死亡率 持续下降并稳定在较低水平。
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运行过程中提出的问题
• 重症监护室分布在各个科室的如何填写时间？ • 康复科病人入院出院诊断问题？ • 肿瘤科病人入院出院诊断问题？ • MDT病例？ • 教学查房病例？ • 抢救成功次数的计数？
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主委副主委会议纪要
到会的主委、副主委们就本年度的病案管理及病案质控 工作进行了讨论。内容如下： 1、拟定了住院病案首页的十个质控指标。
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住院病案首页项目修订说明
一、性别：增加0和9代码（ GB/T2261.1-2003一、）：0.未知 的性别1.男 2.女 9.未说明的性别 。
二、年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 。年龄满1周岁的，以实足年龄（ 岁）的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ；从出生到28天为新生儿期，按实 际天数填写，出生日为第0天。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
病案首页管理规范
病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档，它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。
良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。
本文将介绍病案首页管理的规范要求，以确保医疗记录的准确性和完整性。
一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误，遵循以下规范要求：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等，应在相应的表格中填写清晰，避免出现模糊不清或者错误的情况。
2. 诊断信息：应准确记录患者的主要诊断和次要诊断，确保病情描述准确、简洁。
避免使用模棱两可的诊断术语，应使用标准的医学专业术语进行描述。
3. 手术信息：对于接受手术的患者，应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。
描述手术过程时，语句应简练、清晰，避免出现模棱两可或者不明确的表达。
4. 用药信息：记录患者接受的药物治疗，应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。
避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。
二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。
以下是病案首页审核的规范要求：1. 审查患者信息：对患者基本信息进行核对，确保与患者实际情况相符。
同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致，避免录入错误或者遗漏。
2. 校对文书内容：审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对，发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。
确保信息的准确性和完整性。
3. 提供反馈意见：审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方，应及时提出反馈意见，并与相关医疗工作人员进行沟通。
以确保后续医疗工作的顺利进行。
三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息，为了保护患者的隐私权，以下是相关规范要求：1. 信息保密：医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密，严格限制病案首页的查阅权限，避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。
2. 信息存储安全：病案首页应妥善存放，确保不会被非法获取或者丢失。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
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说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的， 仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内 填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话 处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
1980年 1992年1月1日 2001年1月1日
第四次卫生部修改、执行
2012年1月1日
新版、旧版病案首页新增和删除内容
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
新版病案首页新增内容 医疗机构 组织机构代码 健康卡号 新生儿出生、入院时体重 入院途径 出院诊断入院时病情对比 病理诊断疾病编码
旧版病案首页删除内容 就诊卡号和社会保障卡卡号 入院诊断 入院后确诊日期 入院诊断出院情况 医院感染名称 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果 抢救次数与成功次数
损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
9
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主诊医师目
11 病案质量
12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式
特殊检查号码
护理级别 新生儿信息中年龄和新生儿缺陷 死亡日期 死亡原因 传染病有无情况 肿瘤有无情况 输血品种情况
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作医师 手术及操作名称
术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
/ /
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
病 历 概 论
病历是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为
病历、病例与病案
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案 管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、 死亡、纠纷、手术前病例讨论。
19 日常生活能力评定量表
20 住院系列费用
随诊情况
示教病例情况
医疗机构 医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
）
住院病案首页
第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 . 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 . 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 . 工作单位及地址 单位电话 邮编 . 联系人姓名 关系 地址 电话 . 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 . 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 . 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断：
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称 “诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国 外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
病案首页的作用
1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的 数据来源 3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书 4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供 说明和证明
新病案首页重点
卫生部修改病案首页
第一次卫生部修改、执行 第二次卫生部修改、执行 第三次卫生部修改、执行
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
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4.非医嘱离院5.死亡9.其他
.
分钟 .
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： . 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目费： . 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： . 5.中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： . （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：（24）其他费： .
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 科主任 责任护士 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 . . . . .