病案首页解读
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病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或编码员可能使用了不正确的疾病诊断代码或手术操 作代码，导致数据分类错误。这些错误的代码将影响数据的统计和分析，甚至 可能误导临床决策和科研工作。
填写不规范
总结词
填写不规范是病案首页填写中的常见问题之一，可能导致数据格式错误或数据无 法被正确识别。
详细描述பைடு நூலகம்
在填写病案首页时，医生或编码员可能没有按照规定的格式填写信息，例如日期 格式错误、字符格式错误等。这些不规范的填写将导致数据无法被正确识别和处 理，影响数据的准确性和一致性。
说明患者的医疗费用支付方式，如自 费、医保等。
住院信息
记录患者住院号、入院日期、出院日 期等信息，反映患者的住院情况。
诊疗信息
01
02
03
主诉
记录患者就诊的主要原因 和症状，反映病情概况。
入院诊断
记录患者入院时的诊断结 果，是治疗的重要依据。
手术信息
记录手术名称、手术日期 、手术医师等信息，反映 手术过程。
费用信息
费用总览
汇总患者在整个住院期间 的费用明细，包括药品费 、检查费、治疗费等。
费用分类
将费用按照药品费、检查 费、治疗费等进行分类统 计，便于分析。
医保报销
记录医保报销比例和金额 ，反映医保政策对患者费 用的影响。
其他信息
转科信息
记录患者在住院期间是否转科以 及转科情况，反映患者的病情变
化和治疗过程。
培训内容
针对病案首页的填写规范、质控 要求等进行培训，提高相关人员
的业务水平。
考核方式
通过理论考试、实操考核等方式 ，对参与培训的人员进行考核，
确保培训效果。
培训与考核频率
在填写病案首页时，医生或编码员可能使用了不正确的疾病诊断代码或手术操 作代码，导致数据分类错误。这些错误的代码将影响数据的统计和分析，甚至 可能误导临床决策和科研工作。
填写不规范
总结词
填写不规范是病案首页填写中的常见问题之一，可能导致数据格式错误或数据无 法被正确识别。
详细描述பைடு நூலகம்
在填写病案首页时，医生或编码员可能没有按照规定的格式填写信息，例如日期 格式错误、字符格式错误等。这些不规范的填写将导致数据无法被正确识别和处 理，影响数据的准确性和一致性。
说明患者的医疗费用支付方式，如自 费、医保等。
住院信息
记录患者住院号、入院日期、出院日 期等信息，反映患者的住院情况。
诊疗信息
01
02
03
主诉
记录患者就诊的主要原因 和症状，反映病情概况。
入院诊断
记录患者入院时的诊断结 果，是治疗的重要依据。
手术信息
记录手术名称、手术日期 、手术医师等信息，反映 手术过程。
费用信息
费用总览
汇总患者在整个住院期间 的费用明细，包括药品费 、检查费、治疗费等。
费用分类
将费用按照药品费、检查 费、治疗费等进行分类统 计，便于分析。
医保报销
记录医保报销比例和金额 ，反映医保政策对患者费 用的影响。
其他信息
转科信息
记录患者在住院期间是否转科以 及转科情况，反映患者的病情变
化和治疗过程。
培训内容
针对病案首页的填写规范、质控 要求等进行培训，提高相关人员
的业务水平。
考核方式
通过理论考试、实操考核等方式 ，对参与培训的人员进行考核，
确保培训效果。
培训与考核频率
病案首页培训课件
功能
病案首页是医疗信息的集中展示，为 医疗管理、临床教学、科研统计等方 面提供基础数据支持。
病案首页的重要性
信息准确
法律凭证
病案首页的准确填写能够为医生提供 全面的患者信息，有助于医生做出准 确的诊断和治疗方案。
病案首页还是医疗纠纷处理和司法鉴 定的重要法律依据，能够证明医疗行 为的合法性和合理性。
培训效果评估与改进
培训效果评估
通过填写病案首页的准确性和完整性、 填写速度等方面对培训效果进行评估。
VS
培训改进
根据评估结果，对培训内容和方式进行改 进，提高培训效果。
THANKS
数据支持
病案首页的数据可以用于医疗质量控 制、医院管理、政策制定等方面，为 医疗行业的发展提供数据支持。
病案首页的填写规范
信息完整
确保填写信息的完整性 ，不要遗漏任何关键信
息。
内容准确
确保填写的内容准确无 误，特别是疾病诊断和 手术操作名称等关键信
息。
使用标准术语
使用国家标准的医学术 语和编码，确保信息的
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-26
目录
Contents
• 病案首页概述 • 病案首页的填写内容 • 病案首页的填写要求 • 病案首页的审核与质控 • 病案首页的电子化管理 • 病案首页的培训与教育
01 病案首页概述
定义与功能
定义
病案首页是病案资料中的重要组成部 分，包含了患者的基本信息、主诉、 现病史、既往史、家族史、体格检查 、诊断、治疗措施等关键信息。
数据输入方式，如手工录入、扫描件上传等。
制定电子病案首页的规范和标准
02
包括数据格式、字段定义、数据质量等方面，以确保数据的准
病案首页是医疗信息的集中展示，为 医疗管理、临床教学、科研统计等方 面提供基础数据支持。
病案首页的重要性
信息准确
法律凭证
病案首页的准确填写能够为医生提供 全面的患者信息，有助于医生做出准 确的诊断和治疗方案。
病案首页还是医疗纠纷处理和司法鉴 定的重要法律依据，能够证明医疗行 为的合法性和合理性。
培训效果评估与改进
培训效果评估
通过填写病案首页的准确性和完整性、 填写速度等方面对培训效果进行评估。
VS
培训改进
根据评估结果，对培训内容和方式进行改 进，提高培训效果。
THANKS
数据支持
病案首页的数据可以用于医疗质量控 制、医院管理、政策制定等方面，为 医疗行业的发展提供数据支持。
病案首页的填写规范
信息完整
确保填写信息的完整性 ，不要遗漏任何关键信
息。
内容准确
确保填写的内容准确无 误，特别是疾病诊断和 手术操作名称等关键信
息。
使用标准术语
使用国家标准的医学术 语和编码，确保信息的
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-26
目录
Contents
• 病案首页概述 • 病案首页的填写内容 • 病案首页的填写要求 • 病案首页的审核与质控 • 病案首页的电子化管理 • 病案首页的培训与教育
01 病案首页概述
定义与功能
定义
病案首页是病案资料中的重要组成部 分，包含了患者的基本信息、主诉、 现病史、既往史、家族史、体格检查 、诊断、治疗措施等关键信息。
数据输入方式，如手工录入、扫描件上传等。
制定电子病案首页的规范和标准
02
包括数据格式、字段定义、数据质量等方面，以确保数据的准
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页解读
29、切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 切口类别/愈合等级 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳
• 23、死亡患者尸检：非死亡者在 □ 填写“—”。 • 24、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意 思为未查。 • 25、签名 • 三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他 级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。研究生如 已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名；如无取得医 师资格证书者应在实习医师栏签名。
三、病案首页新增项目
• 6、增加“病理诊断”填写空间，增加了“疾病编码”、 “病理号”项目。医疗机构可根椐医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目 • 7、增加了“手术级别”项目 • 8、“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程 的需要 • 9、“离院方式”有关项目 • 10、“是否有出院31天内再住院计划” • 11、“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 • 12、省厅增加的项目（标红部分）
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日 期
手 术 级 别
手术、操作医师 手术及 操作名称 术者 I 助 II 助
切口 愈合 等级
麻醉 方式
麻醉医 师
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 死亡 6.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
新版江苏省中医住院病案首页解读
种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，
采取相应的中医护理措施。
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2020/8/3
第二章 填写规范
• 第十一条 出院诊断包括出院中医诊断和出院西
医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编
码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发
症和合并症）及编码。
• 第十二条 主要诊断一般是患者住院的理由，原
则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医
疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
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2020/8/3
第二章 填写规范--主要诊断
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2020/8/3
第二章 填写规范
• 第十三条 主要诊断选择的一般原则： （一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证
结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
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2020/8/3
第二章 填写规范
• 第九条 入院时间是指患者实际入病 房的接诊时间；出院时间是指患者治疗 结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。
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2020/8/3
第二章 填写规范
• 第十条 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的 类别:
、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
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2020/8/3
第一章 基本要求
• 第七条 中医诊断名称由中医病部位、
临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》
（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一
下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医
诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
病案首页培训课件
终审
对审核结果进行最终确认 ，对不合格的病案首页进 行修正或重新填写。
病案首页常见问题及解决方案
问题
完整性不足，漏填或错填信息。
解决方案
加强临床医师对病案首页填写的 规范化培训，确保信息的完整性
。
问题
准确性不足，信息与实际医疗情 况不符。
解决方案
加强临床医师对病案首页书写规 范的培训，确保信息的规范性。
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-21
目录
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页质量控制 • 病案首页编码与检索 • 病案首页培训计划 • 病案首页未来发展趋势
01
病案首页概述
定义与作用
定义
病案首页是医院病案信息的重要部分，是医疗过程中患者病情变化、诊疗措施 、辅助检查、诊断等信息的汇总，是医疗质量控制、医院管理、科研教学和医 保付费的重要数据来源。
病案信息共享和互联互通可以 提高医疗服务的效率和质量， 减少重复检查和诊断的情况。
病案信息共享和互联互通可以 提高医疗资源的利用效率，减 少浪费和不必要的开支。
感谢您的观看
THANKS
改。
诊断信息填写规范
01
02
03
主诊断
应填写患者的主要诊断， 即对患者病情最严重的诊 断。
其他诊断
应填写患者其他相关的诊 断，如并发症、合并症等 。
病理诊断
如果做了病理检查，应填 写病理诊断结果。
治疗信息填写规范
手术及操作
应填写患者所做的手术及操作名 称、时间和次数。
用药情况
应填写患者所使用的药物名称、剂 量和使用时间。
患者诊疗信息查询
患者可以通过病案首页查询自己的诊疗信息 ，了解自己的病情和治疗情况。
新病案首页重点解读课件
HbsAg HCV-Ab HIV
Hale Waihona Puke 无、无、无有、有、有无、无、无
尸检、血型
有 ． 直接填写
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
ICD ICD-9-cm-3
ICD_9 ICD_9_cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
第十五页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhìliáo)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
第六页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(biān mǎ)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(biān mǎ)。
第十三页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fùjiā)说明，如：同事。
Hale Waihona Puke 无、无、无有、有、有无、无、无
尸检、血型
有 ． 直接填写
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
ICD ICD-9-cm-3
ICD_9 ICD_9_cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
第十五页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhìliáo)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
第六页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(biān mǎ)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(biān mǎ)。
第十三页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fùjiā)说明，如：同事。
病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。