病案首页无效主诊断问题分析【最新版】
病案首页无效主诊断
病案首页无效主诊断
B95—B97 细菌、病毒和其他传染性病原体这些类目决不能用作主要编码。
当需要
标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可作为补充或附加编码使用；
T31 根据体表累及范围分类的烧伤本类目用作T20-T29 的补充编码；
Z37—Z38 分娩的结局；
Z85 恶性肿瘤个人史：主诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）；恶性肿瘤治疗后的随诊检查（Z08）；
Z86-Z87 其他疾病的个人史：、主诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）；
Z88 对药物、药剂和生物制品过敏个人史；
Z89 四肢后天性缺失；
Z90 器官后天性缺失，不可归类在他处者；
Z91 危险因素个人史，不可归类在他处者；
Z92 医疗个人史；
Z93 人工造口状态：主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口（Z43）或外部吻合口的并发症（J95.0，K91.4，N99.5）；
Z94 器官和组织移植状态；
Z95 具有心脏和血管植入物和移植物：主诊断可编码为心脏和血管装
置、植入物和移植物的并发症（T82）；
Z96-Z97 具有其他功能性植入物和其他装置：主诊断可编码为内部假体装置、植入物和移植物的并发症（T82-T85）或假体和和其他装置的安装和调整（Z44-Z46）；
Z98 其他手术后状态：主诊断可编码为随诊治疗和恢复期（Z42-Z51，Z54）或操作后或手术后并发症；
Z99 依赖于可启动机器和装置，不可归类在他处者；。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析【摘要】病案首页中疾病主要诊断编码错误对医疗工作和患者健康造成严重影响，因此需要深入分析原因并提出相应解决方案。
本文首先讨论了病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因，如医务人员编码水平不够、医疗制度不完善等。
然后，分析了这些错误对医疗质量和患者健康的危害，包括诊疗错误、患者误诊等问题。
接着介绍了预防和纠正这些错误的措施，以及相关政策和规定。
最后强调了疾病主要诊断编码正确性对医疗工作的重要性，并总结了分析重点并提出了建议。
通过本文的研究，将更好地意识到疾病主要诊断编码错误在病案首页中的重要性，为提高医疗质量和患者健康水平提供参考。
【关键词】关键词：病案首页、疾病主要诊断、编码错误、医疗质量、患者健康、预防、纠正、解决方案、政策、规定、正确性、重要性、建议。
1. 引言1.1 病案首页中疾病主要诊断编码错误分析的重要性在医疗领域中，病案首页中疾病主要诊断编码错误分析的重要性不言而喻。
疾病主要诊断编码在病案首页中扮演着至关重要的角色，它是医疗信息化管理的重要组成部分，也是医院质量控制和评价的重要依据。
正确的疾病主要诊断编码能够准确反映患者的病情和治疗情况，为医疗决策和医院管理提供准确的数据支持。
病案首页中疾病主要诊断编码错误不仅会给医疗质量和患者健康带来风险，还会影响医院的声誉和医疗机构的信誉。
及时分析并纠正疾病主要诊断编码错误是至关重要的。
通过对疾病主要诊断编码错误进行深入的分析，可以发现其中的规律和原因，从而采取有效的预防和纠正措施，提高疾病主要诊断编码的准确性和可靠性。
只有提高疾病主要诊断编码的准确性，才能更好地支持医疗工作的开展，保障患者的健康和安全。
疾病主要诊断编码错误分析的重要性不容忽视，需要引起医疗工作者和管理者的高度重视。
通过加强对疾病主要诊断编码的正确性的管理和监督，可以提高医疗服务水平，保障患者的权益，推动医疗质量的持续提升。
2. 正文2.1 病案首页中疾病主要诊断编码错误的原因分析1. 医务人员编码能力不足：有些医务人员对诊断编码规范不够了解，导致在填写病案首页时出现错误。
病案首页质量问题分析
病案首页质量问题分析摘要：目的分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性的进行整改，持续提高病案首页质量。
方法随机抽调该院2021年7-12月份出院病历708份，根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。
结果 708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
444份缺陷病历中诊断信息缺陷508条，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
主要诊断选择错误45例，占8.86%；其他诊断漏填写137例，占26.97%；手术操作漏填写168例，占33.07%；其他诊疗错误158例，占31.10%。
结论医务人员对病历书写的重视程度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实不到位等是导致病案首页质量缺陷的主要原因。
有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。
关键词：病案首页；质量分析；绩效考核1 资料与方法1.1资料来源随机抽调该院2021年7-12月出院病历708份，进行质量检查。
1.2研究方法根据《安徽省病历书写规范》和国卫办医发［2016］24号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织3-5个检查组，每组由一名主治以上医师和一名病案室人员组成，每组查阅一份病历，共同评分，每月检查一次。
将检查结果录入Excel表，统计分析。
2 结果2.1总体情况从2021年下半年抽取的708份病历中，存在首页缺陷的病历444份，占62.71%。
缺陷病历中诊疗信息缺陷508条(存在同一份病历有多条诊疗信息缺陷的情况)，占89.12%；患者基本信息缺陷17例，占2.98%；住院信息缺陷6例，占1.05%；附页缺陷39例，占6.84%。
因费用信息是由系统直接导入，所以本次调查未对该项进行统计。
诊疗信息问题仍是病案首页的主要缺陷。
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。
与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。
病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。
然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。
为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析病案首页是医院对患者收治后录入的一份重要文书，它承载了患者的基本信息、诊断情况、治疗过程等重要信息。
在病案首页中，疾病主要诊断编码是非常重要的一项内容，它直接关系到患者的诊断情况以及医疗费用的报销。
在实际的医疗工作中，我们经常会遇到病案首页中存在疾病主要诊断编码错误的情况，这种错误可能会给患者的治疗和医疗费用报销带来不良影响。
对于病案首页中疾病主要诊断编码错误的分析及处理是非常重要的。
一、疾病主要诊断编码错误的表现在实际工作中，我们常常会遇到病案首页中存在疾病主要诊断编码错误的情况，这种错误主要表现在以下几个方面：1. 编码与诊断不符：病案首页中的疾病主要诊断编码与实际诊断情况不符，例如患者实际确诊为心肌梗死，但病案首页中的编码却是冠心病。
2. 编码不规范：病案首页中的疾病主要诊断编码存在格式错误或不规范的情况，例如编码与ICD-10编码不匹配，或者编码不完整。
3. 重复编码：病案首页中存在疾病主要诊断编码重复的情况，例如同一疾病在病案首页中被重复编码。
疾病主要诊断编码错误的出现往往是由于多种因素综合作用的结果。
在实际工作中，我们总结了以下几个常见的原因：1. 人为因素：医务人员在填写病案首页时存在疏忽大意、操作不规范等问题，导致疾病主要诊断编码错误的出现。
3. 时间压力：医务人员在工作中经常面临时间紧、任务重的情况，可能会导致在填写病案首页时存在疏忽。
4. 利益驱动：有些医务人员为了追求医疗费用报销或者其他利益，可能存在故意篡改疾病主要诊断编码的情况。
疾病主要诊断编码错误会给医院、患者以及医保报销等方面带来一系列的不良影响：1. 患者治疗受阻：疾病主要诊断编码错误可能导致患者的实际病情无法得到正确的诊断和治疗。
2. 医院声誉受损：疾病主要诊断编码错误会影响医院的医疗质量评价，从而降低医院的声誉。
3. 医保报销问题：疾病主要诊断编码错误可能导致医保报销出现问题，影响医院的正常运转。
病案首页主要诊断选择常见错误汇总分析
病案首页主要诊断选择常见错误汇总分析主要诊断作为病案首页关键信息将直接影响到DRG和DIP的分组结果，进而影响到医院在医保支付中获得的收益。
提高病案首页主要诊断的书写质量和准确性是医院迎接医保支付改革工作的重中之重。
本文从疾病诊断名称书写规范，主诊断选择、填写原则入手，整理了病案首页主要诊断选择和书写最常见错误，以供参考。
一、疾病诊断名称书写规范临床医师在书写疾病诊断时应根据疾病诊断的4个基本成分：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大。
临床医师在书写疾病诊断，应尽量将上述成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。
1.疾病诊断书写常见错误分析（1）诊断书写不规范①多个诊断填写在同一行。
例如：“睾丸、阴茎发育不全”（不同器官的疾病应分开书写）。
②不规范的缩写。
例如：“肺心”、“高颅压”、“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等。
③甚至还有个别医师创造疾病名称。
例如：“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，正确的填写：“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。
（2）病因未写明硬膜外血肿未写明非创伤性，还是创伤性，由于病因的不同，其分类也有所不同。
例如：“葡萄球性肺炎”、“支原体肺炎”、“衣原体肺炎”，病原体未指明的“肺炎”等，由此可以看出，诊断中信息的不完整影响分类的准确性。
（3）解剖部位不确切或不明确在ICD-10中诊断填写时，注意要根据解剖部位进行分类。
例如：“胃恶性肿瘤”按部位可分为“胃窦恶性肿瘤”、“胃底恶性肿瘤”、“胃大弯恶性肿瘤”。
医师因不了解疾病诊断书写对分类编码的影响，将病理诊断直接当成疾病诊断名称，如：“脂肪瘤”、“乳头状瘤”、“鳞状细胞瘤”，这样给编码造成困难。
（4）疾病名称的合并与拆分①医师将多种情况合在一起书写。
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病案首页无效主诊断问题分析
引言
病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。
本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。
一、资料来源
使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。
二、数据分析
根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总
分析。
1.无效主诊断的一般情况
共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。
从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。
无效主诊断的详细信息如上表所示。
无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果
超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或
其他医疗照顾;
其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%;
另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码;
6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。
无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。
三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析
1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码
B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌;
B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子;
B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;
细菌、病毒和其他感染因子，这部分编码，只能作为其他诊断编码，不能作为主要诊断编码。
2. 烧伤累及的体表范围编码(T31)
这部分编码是根据烧伤累及的体表范围分类的编码，不能作为主要诊断，只能作为其他诊断。
多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
3. 分娩结局(Z37-Z38)
这是对分娩结局的诊断编码，也就是生了几个孩子，是活胎还是死胎进行编码，不能作为主要诊断。
产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的分娩，自然分娩顺产:(可以有会阴侧切)，选择:
头位顺产O80.001
多胎顺产O84.001
臀位顺产O80.101
4. 恶性肿瘤个人史(Z85)
恶性肿瘤个人史，是指该病人曾患恶性肿瘤，不能作为主要诊断。
恶性肿瘤的病人前来住院，要根据主要诊断选择原则选择主要诊断。
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:
(1)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
(2)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
(3)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断编码为Z51.0-Z51.9。
(4)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
5. 其他疾病个人史(Z86-Z87)
其他疾病个人史，是指患者以前曾患有某种疾病，这次入院要根据主要治疗的情况进行选择主要诊断，而不能选择病史作为主要诊断。
6. 人工造口状态(z93)
人工造口状态也不能作为主要诊断。
主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口(Z43对人工造口的维护)或外部吻合口的并发症。
J95.0 气管造口术功能不全，包括吻合口出血、气道阻塞、吻合口脓毒病、气管-食管瘘，
K91.400 结肠造口术和小肠造口术后功能障碍
K91.401 小肠造口术后功能障碍
K91.402 肠造口术后功能障碍
K91.404 结肠造口术后狭窄
K91.405 结肠造口脱垂
K91.406 人工肛门脱垂
K91.408 人工肛门狭窄
N99.500 泌尿道外口功能不良
7. 术后状态(Z98)
手术后状态不能作为主要诊断，也就是说“**术后”不能作为主要诊断。
主诊断可编码为随诊治疗和恢复期(Z42-Z51 ，Z54 )或操作后或手术后并发症。
例如:
胫骨骨折术后
如果本次入院的目的是取内固定装置，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，但其编码应为Z47.0。
如果本次入院的目的是外固定装置或牵引装置的更换、检查或去除，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，但其编码应为Z47.8。
如果本次是因为肺炎入院，患者以前曾行胫骨骨折手术，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，其编码应为Z98.8(此编码不能作为主要诊断编码，只能作为其他诊断编码)。
8.陈旧性疾病或某种疾病的后遗症
对已治、未治和陈旧性疾病，应该选择已治的疾病为主要诊断，未治的疾病及陈旧性疾病为次要诊断。
例如:
膀胱结石(未治)、肾结核(陈旧性)、急性旁观炎(已治);
主要诊断为:急性膀胱炎。
后遗症类目是用来指不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因，则选当前正在治疗的疾病为主要诊断。
例如:
跟腱挛缩，小儿麻痹后遗症;
主要诊断为:跟腱挛缩。
四、出现无效主诊断错误的原因分析
1.临床科室出院诊断填写错误
产生无效主诊断的所有原因中，肿瘤复查治疗被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤的情况最为普通，一方面显示出肿瘤病人情况的复杂性和多变性，临床科室尤其是外科和肿瘤科室医护人员在给出出院诊断时难度较大;另一方面也反映出临床科室给出的诊断正确率有待提高。
2.术后其他疾病被医师漏诊或忽略
妇产科较多妊娠期并发症由于入院时的某些症状作为疑似诊断，入院后经过相关的治疗后症状减轻或治愈，医师在书写出院诊断时往往忽略，从而将出院诊断写成孕周或附带妊娠状态，编码员若不能通读病历发现病情调整主要诊断，则可能导致该病例错误的进入无效主诊断组。
3.病案人员编码水平有待提高
目前国内很多医院是非病案专业甚至是非医学专业人员在从事疾病分类工作，没有经过系统的疾病分类学习和培训，不能很好地掌握疾病分类和编码的原则及方法，因此出现部分编码人员机械地依照病案首页中的诊断名称和顺序录入，同时由于编码工作量较大，过度依赖计算机内疾病分类字典库，缺乏责任心不能查看病案内容调整主要诊断，影响了主要诊断选择和编码的准确性。