危重病人肠内营养耐受性
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略
危重症患者肠内营养喂养不耐受因素、评估方法和预防策略在重症监护室内治疗的患者，其首选的营养支持方式是胃肠道给予营养，而这种方式下产生的肠内营养不耐受也属于一种并发症，在ICU治疗患者，发生肠内营养不耐受的几率为41.27-73.6%。
临床中，ICU护士给予患者实施肠内营养的过程十分关键，同时也能评估患者发生肠内营养不耐受的几率，从而有效采取针对措施，提高患者的生存质量。
肠内营养喂养不耐受相关因素疾病因素。
《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》的评估项目中，关于患者病情程度的指标包括格拉斯哥评分、急性生理和慢性健康评分以及多器官功能障碍综合征等。
这些评估项目在患者病情发展过程中有着十分重要的预示作用，患者病情越严重，并且出现一系列的应激反应，不仅会引起神经、体液放面的改变，同时也会造成腹腔内脏器供血血管的收缩，造成胃肠道粘膜缺血，影响了胃肠道的正常功能。
机体出现应激反应，体内激素水平也会出现异常，患者胃液的合成和分泌会受到影响，导致低蛋白血症、胃肠粘膜水肿的情况出现。
药物因素。
在ICU中，镇静类药物的使用频率较高，其中非神经性疼痛患者首选阿片类药物进行镇痛，此类药物包括苯二氮卓类、丙泊酚和右美托咪定等，这些药物在进入人体后，会直接抑制胃肠道兴奋性神经递质的释放，影响胃肠道正常蠕动。
机械通气。
使用机械通气治疗频率较高，对于此类患者来说，长期机械通气会导致患者胸腔内压力升高，尤其是采取呼气末正压通气患者，其心输出量就会减少，肠系膜动脉供血不足会严重影响胃肠道的功能。
另一方面，长期机械通气也会损伤患者食管括约肌功能，导致胃食管反流病的发生。
肠内营养制剂。
ICU患者肠内营养所受影响因素较多，包括制剂温度，输注速度，渗透浓度等等。
有学者研究报告指出，肠内营养制剂污染和管道污染比较严重，操作台面污染也会导致腹泻发生，护理人员在为患者实施肠内营养时，首先要注意肠内营养制剂的无菌操作方法，要遵循循证护理方式进行喂养，提高其耐受性。
肠内营养耐受性分级和管理
肠内营养耐受性分级和管理肠内营养的耐受性管理需要对几个指标进行分级，包括呕吐、腹泻、肠鸣音等。
对于呕吐，轻度指发生次数小于等于1次/12小时，处理方法是检查鼻胃管是否在位，并减少输注速度的50%，建议使用药物治疗腹胀/腹内压。
中度指发生次数为1-2次/12小时，或IAP 16-25 mmHg，需要进行腹部平片检查，排除肠梗阻，并减少输注速度的50%，6小时后复评，如持续腹胀≥24小时，改为72小时评估，根据病情使用胃动力药。
重度指发生次数大于2次/12小时，或IAP。
25 mmHg，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于腹泻，需要根据大便次数和量进行分级。
Ⅰ度指大便次数1000ml，稀便或水样便，需要减少输注速度的50%，并通过喂养管给予止泻药10ml q6h，回顾药物治疗，记录抗生素和其他胃肠药物，进行粪便常规和毒素化验，如持续≥48小时，转为短肽类配方喂养。
Ⅳ度腹泻伴随血流动力学改变，危及生命，需要停止输注EN，进行药物治疗，并24小时后复查。
对于肠鸣音，需要根据频率进行分级。
肠鸣音5次/分钟属于正常范围，肠鸣音亢进。
10次/min需要停止输注EN，进行药物治疗，并2小时后复查胃残留（测量），仅经胃喂养或置胃管减压者大于1000mk/12小时，如不是跨幽门，需要保持喂养同时放置跨幽门喂养管，使用红霉素或胃复安，12小时后评估，如仍然存在胃残留，需要进行6小时评估，以15ml/h的短肽类制剂开始。
在肠内营养的管理中，还需要注意药物禁忌症，如强心剂（多巴酚丁胺，米力农，多巴胺≤5ug/kg）、麻醉（为机械通气的神经肌肉阻滞剂），需要在24小时后进行评估后再决定是否使用。
同时，还需要注意血压低于90/60mmHg或乳酸>2mmol/L的情况，需要使用去甲肾上腺素、肾上腺素>0.1ug/kg/min或多巴胺>5ug/kg。
降低危重患者早期肠内营养的不耐受性品管圈ppt
主题选定
主题评价
上 级 政 策
重
要 性
迫 切 性
圈能 力
总分
顺序
1
提高患者外出检查的及时 性
34
44
48
38
164
4
2
降低气管插管患者的痰痂 形成率
44
51
41
43
179
2
3
降低危重患者早期肠内营 养的不耐受性
56
64
62
36
218
1
4
降低气切非机械通气患者 的肺部感染率
26
34
38
36
134
1☆
2、袁双凤. 重症患者肠内营养支持 耐受性的观察与护理.Guide Of China Medicine. 2011,.9(33):464 Guide of China MedicineGuide of China Medicine
3、黎介寿. 首选肠内营养的合理性. 肠外与肠内营养,2013,20(6):321323
年龄 工作年限
27
4
53
33
44
24
42
24
42
23
42
18
32
11
27
7
29
6
25
3
24
3
23
1
学历
本科
本科
本科 本科 大专 本科 大专 大专 本科 本科 大专 大专
工作年限
33% 17%
50% 1-10年
10-20年 20-30年
学历
42% 大专42%
58%
本科58%
圈名及圈徽选定
候选圈 名
危重症患者肠内营养喂养不耐受的监测及处理
• 富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇 等）的EN配方也可导致腹泻。
腹泻
• EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原 因，可在继续 EN 的情况下寻找腹泻原因而 非立即停止 EN。
胃肠功能障碍评分
• 重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道 功能，并可动态评估，AGI超声（AGIUS）检查评分也可评 估胃肠道功能损伤情况。
• 采用急性胃肠功能损伤（AGI）标准对患者进行胃肠功能评 估，若 AGI Ⅰ~Ⅲ级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV 级应 暂缓 EN，EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。
• GRV升高并非总提示误吸风险高，重症患者常规不需要进 行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6 小时监测 1 次。
• 推荐使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 GRV 监测。
胃潴留
• 建议只有 6 h 内GRV>500 ml 时才暂停肠内营养，超过 200 ml 仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。
肠内营养喂养不耐受的监测及处理
判定标准
• 2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤 （AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续 72 h＜20 kcal/（kg•d）作为喂养不耐受( FI）的临床判定标准。
• 肠内营养过程中出现以高胃残余量（HGRV）为主症状的 2 项及以上胃肠道症状（GIS）（主要包括：呕吐、肠鸣音消 失、腹胀和腹泻等）也可作为临床判定标准。
• IAP 升高与胃肠功能障碍密切相关，也会影响重症患者 EN 的有效实施。
• 国内专家共识建议IAP＞16 mmHg应减慢 EN 速度，采用 滋养型喂养；IAP＞20 mmHg 应暂停 EN 。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
针对这些问题，需要制定更加完善的操作规范和流程，加 强专业护理人员的培训，提高患者的治疗效果。
急诊危重症患者肠内营养治疗进展
01
近年来，随着医学技术的不断进步，急诊危重症患者肠内营养 治疗也取得了长足的进展。
通过质量持续改进方法，如PDCA循环等，不断完善 和优化肠内营养治疗方案。
提高患者及家属的满意度和依从性，鼓励其参与肠内 营养治疗质量控制工作。
06
结论
共识主要观点总结
介绍了急诊危重症患者肠内营养治疗的重要性和必要 性
探讨了急诊危重症患者肠内营养治疗中应注意的问题 和建议
阐述了急诊危重症患者肠内营养治疗的基本原则和实 施方案
维持血糖稳定
避免因应激性高血糖引起的胰岛素抵抗和代谢紊 乱。
减轻炎症反应
通过减少肠道细菌易位和减轻全身炎症反应，降 低脓毒症发生率。
急诊危重症患者肠内营养治疗特殊策略
早期肠内营养
在入院24小时内开始早期肠内营养，有助于改善患者的免疫功 能。
免疫肠内营养
在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等免疫调节成分 ，以增强患者的免疫力。
患者疾病类型、严重程度以及病 程长短。
肠内营养治疗期间监测指标，如 血糖、电解质、肝肾功能等。
患者年龄、性别、体重等基本信 息。
肠内营养治疗开始时间、途径及 速度。
肠内营养治疗剂的选择及调整方 案。
急诊危重症患者肠内营养治疗质量控制策略
建立完善的肠内营养治疗操作规范及流程，包括患者 评估、治疗方案制定、实施及监测。
在肠内营养过程中，要关注患者的液体平衡和电解质平衡，防止发生水、电解质紊乱。
重症患者肠内营养喂养不耐受的研究进展
重症患者肠内营养喂养不耐受的研究进展【摘要】肠内营养已经在重症患者中广泛使用。
临床中在认可肠内营养重要性和优势的同时，要了解肠内营养胃肠道不耐受现象的原因，结合患者病情及个体差异采取综合防治措施减轻患者胃肠道不耐受现象，保障重症患者及时通过肠内营养得到充足的能量，最终改善重症患者的预后。
本文就肠内营养喂养不耐受的定义、影响因素、评估及预防对策等方面进行综述，旨加强医护人员为患者安全有效实施肠内营养，降低肠内营养喂养不耐受发生率，增强肠内营养喂养效果提供参考。
【关键词】重症；肠内营养；喂养不耐受；研究进展肠内营养是重症患者营养支持的首选途径，而肠内喂养不耐受是其实施过程中常见的临床问题，其发生率高达30.5%～75%，其中约38%的患者表现为持续不耐受，24.5%的患者不耐受缓解后复又出现，易造成患者达不到目标喂养量，住院时间延长，增加败血症和多器官功能衰竭的风险,增加死亡率[1]。
ICU护士在肠内营养的实施与监护过程中发挥着至关重要的作用，合理的的预防与科学的干预能有效改善患者预后，提高生存质量。
本文就喂养不耐受的定义、影响因素、评估、及预防对策等方面进行综述，旨在为医护人员安全有效地实施肠内营养，降低喂养不耐受发生率，增强其肠内喂养的效果提供参考依据。
1喂养不耐受的定义目前肠内营养喂养不耐受的定义尚无统一标准，国内外研究普遍应用的是2012年欧洲危重病医学会（ESICM）[2]提出的定义：①经过72h的肠内营养喂养，不能完成患者的能量需求目标；②或肠内营养后出现胃肠道不良反应症状，如呕吐/反流、腹泻、腹胀、误吸和胃残余量（gastric residual volume, GRV）≥500 ml/24h；③或因临床原因需停止肠内营养。
符合以上3项中的一项或多项则诊断为喂养不耐受。
其他文献大致基于患者每日能量需求目标、胃肠道症状和胃残余量三方面对喂养不耐受进行定义，但各研究人员在胃残余量临界值的选择上有很大差异，GRV的测量时间间隔也无统一标准。
危重患者肠内营养支持与护理PPT课件
肠内营养剂种类选择及适应症
肠内营养剂种类
包括要素型、整蛋白型、组件型等，应根据患 者胃肠道功能、疾病状态及营养需求进行选择
。
适应症
适用于胃肠道功能基本正常或具有部分胃肠道 功能的患者，如危重病人、手术前后病人、消
化道瘘、短肠综合征等。
喂养途径建立与维护技巧
包括口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管等，应根据患者具体情况和喂养需求 进行选择。
临床表现
危重患者通常表现为意识障碍、 呼吸循环不稳定、代谢紊乱等。 他们需要全面的生命体征监测和 实验室检查来评估病情。
诊断依据
危重患者的诊断需要依据详细的 病史询问、体格检查、实验室检 查和影像学检查等。医生需要综 合各种信息来做出准确的诊断。
治疗原则及预后评估
治疗原则
危重患者的治疗原则是尽早干预、全面治疗、个体化方案。 医生需要根据患者的病情和身体状况制定合适的治疗方案。
改善生存质量及预后
提高生存质量
肠内营养支持可以改善患者的营养状况，增强体力和 耐力，减轻疲劳感，从而提高患者的生存质量。
改善预后
通过肠内营养支持，可以改善患者的整体状况，提高 治疗效果和预后。多项研究表明，肠内营养支持可以 降低危重患者的并发症发生率和死亡率，提高康复率 。
03 肠内营养支持方法与技术
预后评估
危重患者的预后评估需要考虑多种因素，包括病情的严重程 度、治疗的效果、患者的身体状况等。医生需要密切监测患 者的病情，及时调整治疗方案。同时，良好的护理和康复计 划也是提高患者预后的关键。
02 肠内营养支持重要性
维持生理功能稳定
提供必需营养素
肠内营养可为危重患者提供全面、均 衡的营养物质，包括蛋白质、脂肪、 碳水化合物、维生素及矿物质等，有 助于维持患者生理功能稳定。
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识全文
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。
中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。
目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。
肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。
早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。
然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。
首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。
然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。
综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。
最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。
临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。
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复后又重新出现） 754例管饲患者中，FI发生率为33% ICU和非ICU患者FI发生率分别为36%和27%
FI发生率高，ICU患者FI发生率更高
谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.
我国学者通常使用的标准: 12hGAV＞1200ml、呕吐、 腹胀(腹痛)、腹泻等；
危重病人为什么要进行营养支持 ●不能正常进食 ●消化功能受损或吸收功能障碍 ●合成代谢减弱 ●分解代谢增强
病人容易发生营养不良
FI是EN的常见并发症
调查1888名重症患者中，约30.5%（576/1888）重症患者因FI而中 断肠内喂养
结合问诊、体格检查、超声监测胃残余量等综合评估方式 床旁超声评估胃动力 肠道喂养耐受性评估量表
肠道喂养耐受性评估量表1
评价内容
0分
1分
评分标准
时间与分值
2分
3分
5分
9分
腹痛
无痛
轻微的疼痛
引起不适感的疼 痛
具有窘迫感 的腹痛
严重的腹痛
剧烈的腹痛
腹泻 恶心、呕吐
大便正常，每 日大便1-3次
I级：无恶心 和呕吐
简易胃肠功能评分表
评价内容
评分标准
分值 腹胀/腹痛 恶心/呕吐
腹泻
0分
1分
2分
5分
无
无。或持续胃 肠减压无症状
轻度腹胀无腹 痛
恶心但无呕吐
明显腹胀或腹 痛自行缓解或
腹内压1520mmHg
恶心呕吐（不 需要胃肠减压
）或 GRV>250ML
严重腹胀或腹 痛不能自行缓 解或腹内压
>20mmHg
呕吐，且需要 胃肠减压或 GRV>500ML
喂养不耐受的结果
患者舒适度下降； 反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；
腹泻加重肛周皮肤破溃的危险； 改用肠外营养增加感染性并发症的发生；
严重影响患者的预后 延迟患者获得营养目标的时间
有效、安全的进行肠内营养和患者的 恢复和预后息息相关
FI的临床变现
腹胀 （96例 16.7%） 主观不适 （46例 7.9%） 恶心呕吐、腹泻 （211例 36.6%） HGRV（高胃残余量） （355例 61.6%）
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果 缩短住院期
减少相关花费
FI与患者预后
美国167个ICU的1888名患者的多中心回顾性研究分析：
存在FI的患者与非FI患者比较，营养摄入不足，机械通气 天数增加，住ICU时间延长，60天死亡率增加
中华Hale Waihona Puke 学会肠外肠内营养学分会营养护理学组
FI的诊断标准
胃潴留
--- 平均GRVs>250ml，24hGRVs>100ml
消化道症状
--- 呕吐反流，腹泻，腹胀，肠梗阻
EN喂养
--- 每日热量摄取<750kcal或<80%的目标喂养量
FI诊断标准尚未统一
FI的临床评估
胃残余量（gastric residues volume，GRV）监测是目 前肠内营养实施过程中床旁动态评估FI程度的客观指标之 一
疗 • 评分增加≥4或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停
止、使用促动力药物、更换EN输注途径）
评估注意事项
调整后每6-8小时重新评估，如稳定输注，无需再调整者 ，每日评估一次即可
加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25ml/h ，则每次增加25ml/h
减量通常以起始剂量为梯度递减，如起始速度为10ml/h, 则每次减量10ml/h
肠内营养，护理是关键
无
稀便3-5次/d且 稀便>5次/d且 稀便>5次/d且
量<600ml
500-1500ml
>1500ml
肠道喂养耐受性的评估步骤
第一步：实施EN前使用建议胃肠功能评分表进行评分 第二步：实施EN6-8小时后根据患者症状体征再次使用简易胃肠
功能评分表进行评分 第三步：根据结果进行EN输注调整 • 评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度 • 评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治
IV度：腹泻 伴血流动力 学改变，危
及生命
肠鸣音
正常4-5次 /min
肠鸣音<4次 /min或大于5
次/min
肠鸣音亢进 ，大于10次 /min或肠鸣音
消失
无肠鸣音且 影像学确定
肠梗阻
腹胀
无腹胀
轻度腹胀
中度腹胀
重度腹胀
剧烈腹胀
总分：
注：1.总分≤4分：继续肠内营养，可增加量。2.总分5-7分：继续肠内营养，维持原速度或酌情减慢速度，对症治疗。 3.总分8-12分：继续肠内营养，减慢速度，2h后复评。4.总分≥13分：停止肠内营养，症状改善后复评。任意两项相加 ≥9分，立即通知医生，必要时遵医嘱停止肠内营养。
I度：大便次 数<4次/d， 量<500ml， 轻微湿软
II级：轻微 恶心，腹部 不适，但无
呕吐
II度：大便次数 4-6次/d，量
500-1000ml， 大便较湿且不成
形
III级：恶心明显 ，但无内容物吐
出
III度：大便次 数≥7次，量 >1000ml，稀 便或水样便
IV级：严重 呕吐，有胃 液等吐出， >1次/12h
危重病人肠内营养耐受性的 评估步骤
ICU高郁婷
肠内喂养不耐受概念
肠道喂养不耐受（feeding intolerant，FI）是其实施过程中常见的临 床问题，主要与胃肠道消化，吸收、运动功能障碍有关，表现为胃残 余量增加、呕吐、反流、上腹部不适、腹胀、腹泻等。
2012年ESICM腹部问题工作组推荐的AGI分级中则定义FI为肠内营养 72小时未达到20Kcal/（kg.d）目标