电子病历护理文件书写规范共50页文档
电子病历护理文书书写规范
❖ 被告民营医院向患者家属书面告知，患者杨某系手术后出 现并发症，急性肺动脉栓塞，致患者死亡。
•案例 5：举证不能 护理记录不真实
❖ 患者，女性，28 岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院 行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可， 无发紫，无苍白。
❖ 第三日晨诊断为「骨筋膜室综合征」，保守无效后截肢。 ❖ 争议焦点：1. 护理记录是否真实；2. 护理行为是否违规。
❖ 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 ❖ 提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字，凡肢体
❖ 提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律 效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未 经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执 业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
案例 2：患者坠亡 护理记录与监控不一致
❖ 患者，女性，19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后 予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时 巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次， 对该患者不在病房未引起关注。
三、电子病历内容
❖ 电子病历是病历的一种记录形式。 ❖ 它是医院中医疗信息系统的核心，内容信息主要
涉及： ❖① 病人的姓名、性别等自然信息。 ❖② 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 ❖③ 病人在医院所接受的各种检查记录。 ❖④ 医师为患者所做的各种治疗记录。 ❖⑤ 护士对患才的护理记录等。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写规范
电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2。
5 cm左:1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线:1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第页"右对齐：宋体,5号字。
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2）主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”.不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序，分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"。
（3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断.在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆.（4）过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果，有无并发症等。
20电子病历护理书写规范
人护理方案〔特级护理、Ⅰ级护理〕，填写护理记录首
护理记录---要求
4、自理能力评估、安康教育方案及危重患者护理方案，应根据患 者病情及时修订和评估。
5、时间填写 ① 每页第一行填写年、月、日、时。 ② 跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。 ③ 24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录 只填写时间。 ④ 上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、 日、时。
二、护理记录单首页 1、入院原因：
记录患者主观〔主诉〕和客观〔护理人员观察〕资料，即患 病时出现 的病症、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的 资料。 内容与医嘱、病情一致。 2、护理措施： 记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳 性、ST 医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、安康宣教及平安防范
精品
根本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、标准的原那么。护理文书书写内容应当与其它病历资
料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
日 期 时间 体 脉 心 呼 血压 意 血 吸 氧 入 量
出量
皮体基管 饮
温搏率吸
℃ 次/ 次/ 次/ mmHg 分分分
识 氧 L/min 饱 和鼻 面 名称 度% 塞 罩
量 途 名称 ml 径
量ml
肤位础路 食 情 护护护 颜色性状 况 理 理 理
26∕8 9:00 37
92 21 100∕68 ① 92 3
精品
护理记录---要求
5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记 录。
202X电子病历护理文件书写规范.ppt
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”
温者仅绘制第一次降温处理后的体温值
7
口温＜35℃时，长度不超过2小格；
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 并与相邻的体温相连
8
人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）
在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓” 空格栏的相应时间填写“人工冬眠”
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
备注
填写在当日入量栏左侧 填写在同一栏右侧，以“／”隔开 （如7h入量／24h入量） 大便次数/大便量（g或ml） “※”表示 “E”表示 “※/E”标示 填写汇报处理记录
次／分线下顶格填写脉搏/心率值
6
脉搏、心率＜40次/分时
在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次 ／分线下顶格填写脉搏/心率值
红笔填写
体温单--呼吸栏
呼吸栏的填写
编号 项目
绘制方法
备注
1
呼吸
蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方 监测频率与体温同步
2
辅助呼吸 以蓝色“R”表示，上下交错填写
参数填写在续页或专 用记录单
7
病重、Ⅰ级护理
4
4:00--8:00--16:00--20:00
体温单--体温绘制
体温的绘制
编号 项目
绘制方法
备注
1
口腔温度
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历护理文件书写规范通用课件
电子病历应保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息和诊疗信息 。
授权访问
电子病历的访问应进行授权管理，只有经过授权的人员才能访问电 子病历。
04
电子病历护理文件常见问题与对 策
信息录入错误
总结词
由于操作失误或疏忽，导致信息录入错误，如错别字、数据 错误等。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息录入错误是一个常见问题。这 可能是由于护士在输入信息时粗心或操作不熟练所致。例如 ，将患者的年龄、性别、诊断等信息错误地输入。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息不完整也是一个常见问题。这可能是由于书写规范不明确、管理不到位 或护士对书写要求理解不足所致。例如，护理记录中缺少患者的生命体征、病情变化等重要信息。
信息泄露风险
总结词
由于安全措施不到位或技术缺陷，导致患者信息泄露的风险增加。
详细描述
在电子病历护理文件中，信息泄露风险是一个需要关注的问题。这可能是由于系统安全漏洞、密码管理不严格或 网络传输安全措施不完善所致。例如，患者的个人信息、诊断结果等敏感信息可能被非法获取或滥用。
时效性要求
及时录入
电子病历应及时录入，确保能够 及时反映患者的诊疗和护理过程
。
更新及时
对于患者的病情变化和诊疗进展 ，应及时更新电子病历。
定期归档
电子病历应及时归档，以便于后 续的诊疗和护理工作。
合法性要求
符合法律法规
电子病历的书写和管理应符合相关法律法规的规定，如《医疗机 构病历管理规定》、《电子病历基本规范》等。
。
语言与标点规范
01
02
03
使用规范语言
书写内容应使用规范的语 言文字，避免使用方言或 口语化表达。