参考值、生物学变异与临床医学决定水平
三基训练
三基训练1.简述普通生物显微镜的基本结构。
答：基本结构分光学系统和机械系统两部分。
光学系统由反光镜、光栅、聚光器、接物镜、接目镜等部件组成。
机械系统由镜座、镜臂、载物台、转换器、镜筒、粗和细聚焦旋钮、载物台移动控制旋钮(推尺)等部件组成。
2.试述物镜上常用的一些数字。
答：物镜上常用一些数字表示其光学性能和使用条件。
如“40／0．65”中“40'’(或“40X”、“40：1”)表示放大倍数，“0．65”(或“N．A．0．65”或“A 0．65”)表示数值孔径。
又如“160／0．17'’中“160”表示使用该物镜时，显微镜的“机械筒长”应为160mm，“0．17'’表示使用该物镜时，盖玻片厚度应为0．17mm。
有的低倍物镜(如“4X”)在有无盖玻片的情况下均可使用，所以以“一”代替“0．17"o3．简述物镜所使用的介质及其折射率。
答：空气(折射率为1)用于干燥系物镜；水(折射率为1．333)用于水浸物镜；香柏油(折射率为1．515)、甘油(折射率为1．405)或石蜡油(折射率为1．471)等用于油浸系物镜。
4．如何按放大倍数区分物镜?答：放大1～5倍者为低倍物镜，5—25倍者为中倍物镜，25—65倍者为高倍物镜，90—100倍者为油镜。
5．何谓镜口角?它与数值孔径有何关系?答：镜口角是指从标本射过来的光线，伸展到接物镜下组透镜边缘所张的角，通常以α表示。
数值孔径( N．A．)又称为镜口率。
N．A．是指光线从聚光器经盖片折射后所成光锥底面的孔径数字，为判断物镜或聚光镜能力的重要依据。
提高N．A.可采取提高镜口角和介质折射率的办法。
采取提高镜口角的办法即让标本尽可能靠近物镜；采取提高折射率的办法，即在物镜与标本之间加入折射率较大的介质，如香柏油，此即为什么要使用油镜的道理。
6．简述显微镜的维护。
答：防潮、防尘、防震、防腐蚀、防热。
7．试述常用的天平及其用途。
答：常用的天平有普通天平和分析天平。
检验报告参考值及临床意义分析
检验报告参考值及临床意义分析检验报告是医疗诊断中必不可少的一环，它通过测定人体的生理指标，为医务人员提供决策依据。
为了帮助医生更好地解读检验结果，我们需要了解参考值的含义以及其在临床中的意义。
一、参考值的含义1. 定义：参考值，也称为正常参考范围或标准值，在特定人群中，某一指标测得的数值集中在人群中的一定范围内，称为参考值。
2. 区分性别和年龄：参考值通常会根据性别和年龄进行划分，因为不同性别和年龄的人群对某种指标可能会有不同的正常范围。
3. 临床参考区间：参考值通常分为正常参考值范围、临界参考范围和疾病参考范围。
- 正常参考范围：这是指大多数健康人群的标准范围，在此范围内的指标值视为正常。
- 临界参考范围：这是介于正常参考范围和疾病参考范围之间的数值范围，需要进一步观察和评估。
- 疾病参考范围：这是指异常值的范围，可能意味着患者存在某种疾病或病理状态。
二、参考值在临床中的意义1. 疾病筛查与诊断：参考值的确定为医生提供了参考依据，可用于对患者进行早期的疾病筛查和诊断。
当某项指标超出正常参考范围时，可能意味着患者存在潜在疾病或病理状态，需要进一步的检查和诊断。
2. 病情监测与疗效评估：通过连续监测某项指标的数值变化，医生可以评估患者的疾病进展情况以及治疗效果。
如果患者的指标值逐渐恢复到正常范围内，可能意味着病情好转或治疗取得了良好的效果。
3. 科学研究与临床实践：参考值的建立是基于大量的人群统计数据和科学研究，它为科学研究提供了参考依据，也为临床医师制定治疗方案提供了可靠的参考。
4. 个体化治疗规划：参考值还可以根据个体差异进行个体化的治疗规划。
不同人群的正常范围可能存在一定差异，例如儿童和老年人的某些指标可能会与成年人有所不同。
三、参考值的影响因素1. 年龄和性别：年龄和性别是影响参考值范围的重要因素。
随着年龄的增加，许多指标的数值会发生变化。
男性和女性在某些指标上也存在差异，例如血红蛋白和血小板计数。
生物学变异
参考值、生物学变异与临床医学决定水平天津中医药大学第一附属医院 2012-11-23 14:19对于一个实验数据临床上常问到的第一个问题就是“试验结果是否属于正常范围”其次是“两次结果之间的差异有无实际意义”回答上述问题需对该实验的参考范围及试验变异的由来有所了解。
一、参考值与参考范围参考值、生物学变异与临床医学决定水平天津中医药大学第一附属医院 2012-11-23 14:19 对于一个实验数据临床上常问到的第一个问题就是“试验结果是否属于正常范围”其次是“两次结果之间的差异有无实际意义”回答上述问题需对该实验的参考范围及试验变异的由来有所了解。
一、参考值与参考范围参考值：是指用于病人作比较的从性别、年龄、种族等人口特征属同质性“表现健康”人群中所测得的数据。
即参考人群的测定值。
参考值和参考范围是用于判断一个实验数据是否大致“正常”的数值和范围。
在概念上界定了它只是一种参考指征。
因而“参考值”一词纠正了以往对“正常”概念上的误解。
事实上没有绝对健康的正常人，一项临床化学实验的正常组和有病组的数据分布曲线总存在着不同长度的交叉重叠，无法截然分开，所以不存在能同时区别两者的分界值。
无论什麽统计方法都是以95％分布作为“正常范围”，这就意味着有5％的“正常人”超出“正常范围”。
同样在疾病的分布中也会有5％的有病者被划入健康范围。
因此参考值和参考范围的概念较“正常值”更为客观合理。
（见图）二、生物学变异一个实验的参考范围实际上是我们在特定条件下所观察到的这个实验数据总的变异情况。
即：在定量测定中除了分析变异（误差）影响测定值以外，生物学变异通常大于分析变异。
在调查参考值时，要求测定方法的分析变异小于个体内变异否则应改进方法。
由于个体内变异小于个体间变异，当某一项实验数据可能在其本人个体参考范围以外而具有病理意义，但这种数据可能位于群体参考值范围以内。
所以在与特定的参考范围比较而判断检验结果意义时应注意到这种相对性。
临床生物化学检验
临床生物化学检验：既是一门研究人体健康和疾病时的医学基础理论学科，又是一门应用各种技术和方法检验机体健康和疾病的医学应用学科。
量值溯源：用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。
实验室信息管理系统：是对实验室日常工作、科室管理、学科建设和实验发展等方面所产生及所需求的信息，通过计算机收集、处理、存储、输送和应用的系统。
临床诊断试验：是指临床上用于确定或排除疾病的方法或项目。
临床生物化学诊断试验：是指临床生物化学实验室中用于疾病诊断、筛查和监测的方法或项目。
参考值区间：指所有参考值剔除离群值并补充数据后在95%的分布范围。
金标准：指当前为临床医学界公认的诊断某种疾病最可靠的诊断方法，可通过活检、尸检、外科手术、随访等所作出的决定性诊断，又称确诊试验。
临界值：指划分诊断试验结果正常与异常的界值，又称阈值、分界值等。
医学决定水平：临床上按照不同病情给予不同处理的指标阈值。
ROC曲线：以真阳性率为纵坐标，假阴性率为横坐标，将相对应的各临界值连接起来的折线图。
国际单位（IU）:是指在特定条件下，将1min 内能转化1umol底物的酶量定为一个国际单位。
定时法：是将酶与底物在特定条件下孵育一定时间后，用终止夜终止反应，通过化学或生物化学的方法测出底物或产物的总变化量，除以时间后，计算出底物消耗速度或产物生成速度。
连续监测法：是将酶与底物在特定条件下孵育，每隔一定时间连续测定酶促反应过程中某一底物或产物的特征信号的变化，从而计算出每分钟的信号变化速率。
最适条件：是指能满足酶发挥最大催化效率所需的条件。
代谢物酶法分析技术：是指用酶法分析的方法来测定人体内的代谢物或代谢产物的技术。
酶法分析：是以酶为试剂测定酶促反应的底物、辅酶、辅基、激活剂或抑制剂，以及利用酶偶联法测定酶活性的一类方法。
肿瘤标志物：是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而异常产生和升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质。
医学决定水平概述何向东
医学决定水平概述甘肃中医学院附属医院（730020）何向东参考范围过去又称为正常范围，指健康人解剖、生理、生化等各种数据的波动范围，医学决定水平是指不同于参考值的另一些限值。
1概念1.1参考范围：这些数据不仅因人而异，而且还会因具体内外环境、生理状况的改变而改变，因此会在一个范围内波动。
确定正常范围，常以所谓“正常人”为对象，这些“正常人”并不是指机体任何器官、组织的形态和功能都健康的人，而是排除了影响所研究指标的疾病及有关因素后，所确定的同质人群，所谓正常值和正常范围的代表性已受到限制。
因此，目前一般用参考值、参考范围取代过去的正常值、正常范围。
1.2医学决定水平：通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等。
医学决定水平可分为不同的等级。
例如，血清白蛋白的参考范围为35~50g/L，可将它分为3个医学决定水平，第1级决定水平为20g/L，肝病患者白蛋白低于20g/L时说明预后严重；第2级决定水平为35g/L，为检查所有低白蛋白的界限值；第3级决定水平为52g/L，稍高于参考范围上限，可以排除许多假阳性。
再如丙氨酸转氨酶（ALT），它的升高通常为肝细胞损伤所致，可分为两类，一类是ALT的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起大的肝损伤所造成，ALT的测定范围一般在100～4000U/L之间；另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，ALT测定范围一般为30～300U/L。
ALT的参考范围为5～40U/L，但其医学决定水平则有3个，第1个决定水平是300U/L，它可区别上述肝细胞损伤的2个临床类型，300U/L以上的值表示极度的肝细胞损伤；第2个决定水平是60U/L，此值比参考值上限高50%左右，一般当ALT测定值在40～60U/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值>60U/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值；ALT的第3个医学决定水平是20U/L，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。
临床检验方法学性能评价
5 操作过程对样本的污染 6 样本本身的基质效应
如：护手霜、手套粉、血清分离器、采 血管盖，等
如：化学和物理性质不同于理想的新鲜 样本。
测量过程中的干扰因素
不准确度（inaccuracy）又称分析总误差 （total analytical error）主要受三个因素 影响：不精密度、偏倚和样本误差。
北京市部分临床检验项目不精密度建议
肌酸激酶
靶值±21%
6.6
碱性磷酸酶
靶值±27%
4.8
γ‐谷氨酰基转移酶
靶值±20%
6.4
白细胞
靶值±10%
3.9
红细胞
靶值±4%
2.4
血红蛋白
靶值±4.5%
2.1
红细胞压积
靶值±5%
2.1
血小板
靶值±14%
6.8
乙肝表面抗原
3份样本定性均符合
NA
乙肝表面抗体
3份样本定性均符合
准确度
方法学比对 样本数：20
临床准确性
区分不同健康状况的能力； 阳性结果：真阳性和假阳性 阴性结果：真阴性和假阴性 临界值改变：影响灵敏度和特异性
准确度及其评价
回收实验 干扰实验 方法学对比
临床对“准确性”的要求
实验室提供的检验结果或数据，应有助于临 床医生进行疾病诊断、疗效评估和预后判 断。
除了计量学准确性外，实验室还应对检验方 法的临床准确性进行评价。
回收实验
用于评估实验方法正确测定在常规样本中加 入的被测物量的（质量、浓度、活性）能 力；
通过测定比例系统误差，对实验方法的准确 度进行评价。
回收实验的基本要求
使用常规样本基质，如血清或血浆；如果加入的被测物为液 体，应控制体积在10%以内；
医学决定水平
医学决定水平医学决定水平（Medicine decide level,MDL）指在诊断及治疗工作时，对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，临床上必须采取措施的检测水平。
中文名医学决定水平外文名Medicine decide level 英语简写MDL 应用于疾病诊断或治疗医学决定水平，不同于正常参考值。
临床工作中，常用作确定或排除某种疾病。
通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。
同一指标，常常可有不止一个医学决定水平。
检验项目编辑仅供参考：一、白细胞计数参考值（4～10）×109/L决定水平临床意义及措施0.5×109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。
3×109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。
`11×109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。
30×109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。
二、嗜酸性粒细胞参考值（0.05～0.03）×109/L决定水平临床意义及措施0.05×109/L在白细胞分类中，由于所占百分率本已很低，所以低于此值临床意义不大，若怀疑有某种病变，则应作为其他检查和试验。
0.2×109/L在白细胞分类中，若达到或超过此值，则应作计数盘手工计数，以获得正确数字。
0.3×109/L达到或超过此值，提示有过敏性疾病，药物反应或寄生虫感染。
三、血红蛋白参考值成年男性120～160g/L成年女性110～150g/L决定水平临床意义及措施45g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。
医学检验方法学评价指标(齐)
可信区间判断指标
90％可信区间 可信上限及可信下限统计学的规律说明， 每种测定结果的可靠性与测定次数有关，次 数愈多，结果反映真实性愈强；但实际上， 不可能进行大量的测定。 在统计学中为了估量分析误差的不确定性 ，对于每一误差可计算其可信区间，用可信 上限与可信下限代替单值的估量，EU为误差 的可信上限，EL为误差的可信下限。
可信区间判断指标
W：是回归线可信区间的宽度（与给定的XC相 对应的YC值范围）。 对于一给定的XC，YC的上下可信限由方程（a ＋bXC）±W计算得到。 W计算式如下： W＝t(SY/X)〔1/N＋(XC－X)2/∑(Xi－X)2〕1/2
可信区间判断指标
W的大小取决于选择的百分区间（这里是90 ％），即和选择的值有关（这里选双侧）。 W和回归线标准差SY/X成正比关系，SY/X直接 反应方法对比数据的不确定性。 中括号内的式子表明，在N很大，XC＝X，W 很小，若XC无论在哪一方向逐渐偏高X，则 （XC－X）之差增大，W也增大。
单值判断指标
系统误差 回归方程：n＝50，a＝－0.98，b＝0.925 ，Y＝－0.98＋0.925X。 SE＝｜(a＋bXC)－XC｜＝｜（－0.98＋ 0.925×176.8）－176.8｜＝14.24μmol/L 判断：｜（a＋bXC）XC｜＜EA，系统误差可 以接受。
单值判断指标
总误差 RE＝6.93μmol/L，SE＝14.24μmol/L 判断：RE＋SE＝6.93＋14.24＝ 21.17μmol/L＜EA，总误差可以接受，故该 方法为可接受。 对于一个判断为不能接受的方法，为了减少 某一误差而作了改进，则各个评价试验都须 重新进行做。
备注 STM＝重复试验的标准差 R＝平均回收率
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参考值、生物学变异与临床医学决定水平
医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。
例如ALT，它的升高通常都为肝细胞损伤所致，其中又可分为两类，一类是ALT的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝损伤所造成，它的ALT的测定范围一般在100～4000IU/L之间。
另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，它的ALT测定范围一般为30～300IU/L。
ALT的参考范围为5～40IU/L，它们含意仅指有95%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个，第一个决定水平是300IU/L，它可区别上述肝细胞损伤的二个临床类型，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。
第二个决定水平是60IU/L，此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT测定值在40～60IU/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。
ALT的第三个医学决定水平是
20IU/L—比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。
医学决定水平与参考值的根本区别在于：
它不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。
可提示及引导医师采取不同的临床措施。
所医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。
当然，真正建立起每一项试验的医学决定水平是一个十分复杂的问题，存在着许多的实际困难。
下列为一些常用检验项目的医学决定水平，仅供参考。
对于一个实验数据临床上常问到的第一个问题就是“试验结果是否属于正常范围”其次是“两次结果之间的差异有无实际意义”回答上述问题需对该实验的参考范围及试验变异的由来有所了解。
一、参考值与参考范围
参考值：是指用于病人作比较的从性别、年龄、种族等人口特征属同质性“表现健康”人群中所测得的数据。
即参考人群的测定值。
参考值和参考范围是用于判断一个实验数据是否大致“正常”的数值和范围。
在概念上界定了它只是一种参考指征。
因而“参考值”一词纠正了以往对“正常”概念上的误解。
事实上没有绝对健康的正常人，一项临床化学实验的正常组和有病组的数据分布曲线总存在着不同长度的交叉重叠，
无法截然分开，所以不存在能同时区别两者的分界值。
无论什麽统计方法都是以95％分布作为“正常范围”，这就意味着有5％的“正常人”超出“正常范围”。
同样在疾病的分布中也会有5％的有病者被划入健康范围。
因此参考值和参考范围的概念较“正常值”更为客观合理。
（见图）
二、生物学变异
一个实验的参考范围实际上是我们在特定条件下所观察到的这个实验数据总的变异情况。
即：
在定量测定中除了分析变异（误差）影响测定值以外，生物学变异通常大于分析变异。
在调查参考值时，要求测定方法的分析变异小于个体内变异否则应改进方法。
由于个体内变异小于个体间变异，当某一项实验数据可能在其本人个体参考范围以外而具有病理意义，但这种数据可能位于群体参考值范围以内。
所以在与特定的参考范围比较而判断检验结果意义时应注意到这种相对性。
使用个体参考值进行自身对照比较更具实际意义，如对可疑病例的随访及治疗效果的动态观察。
然而个体参考范围一般较难获得，所以目前广泛使用的还是群体参考值。
群体参考范围的来源有：文献报告、仪器厂商和试剂商提供以及实验室根据适用情况自定。
参考值的影响因素很多，如检测方法不一致以及未进行有效的质量控制；样品采取的条件未能规范化等等。
但在使用任何参考范围应强调注意的是同质性的问题，特别是生物学变异的问题。
由于一个实验结果的生物学变异要大于分析变异而且这种变异是非直接病理性造成的，因此熟知生物学变异才能更正确的分析检验报告单。
同时实验室及相关部门应设法减少生物学变异因素，如采样标准化，建立相应临床状况下参考值范围以控制生物学变异使之一些项目的应用价值随之提高。
一、临床医学决定水平
如前所述，由于生物学变异和分析变异以及“健康”与有病组间数据交叉重叠等种种因素故临床上决不能过分地依靠参考值范围简单地作出
正常或异常的判断。
不应简单地将参考范围看作健康与疾病的分界点。
为弥补参考范围的不足1986年Bernett首先提出了医学决定水平的概念，其定义是值高于或低于该值，临床应决定对病人采取适当措施，包括明确诊断或增做其它试验以确定诊断；决定或改变治疗方案提出预后等所制定的不同层次的阈值。
亦即，是用于排除或确定或提出某一种临床情况的限值。
从实验室测定数据的理论分布曲线来看，一项实验至少可以确定两个决定水平即确定有病或无病。
如（图5）
曲线A：在两箭头之间为无某种疾病的无病组参考范围。
曲线B：为患有某种疾病的有病组。
DL1：为其中的一个决定水平，在此阈值的左侧可排除有病。
DL2：为另一决定水平，在该阈值的右侧可确定有病。
由此可见医学决定水平的数值可以与参考范围的数值不同，也不同于一般所谓的临界值（高限或低限）当检验数据高于或低于某一决定水平时，临床上应据此采取相应对策如制定进一步检查计划以明确诊断；采取治疗措施；估计预后。
以葡萄糖试验为例说明医学确定水平的临床意义及其与参考值范围的关系（图6）
血糖95％参考值范围是3.3—5.3(mmol/L)，它有三个决定水平，第一个决定水平为2.5mmol/L，低于此值时出现低血糖症状。
第二、第三个决定水平分别为6.6和10.0mmol/L，均为诊断糖尿病的决定水平，分别设在空腹血糖和葡萄糖耐量试验一小时血糖处。
另外尚可增加一个决定水
平（16.5mmol/L）以提示发生非酮性高血糖昏迷的可能。