血液净化中心规范化管理

血液净化中心医院感染管理与质量持续改进

周健美

皖南医学院弋矶山医院血液净化中心

血液净化工作特点

血液净化工作特点

血液透析兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，病人治疗周期长；频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多；高危人群、高危因素的聚集地；职业暴露高危科室和医院感染控制的重点管理科室。

规范化管理是安全的基本保障

规范化管理是安全的基本保障

血液透析是项专业性强、风险性大医疗护理专业技术，容易造成病毒性肝炎等传染病的播散；严重医疗安全事件均因操作不规范、管理不到位。因此在质量、安全、培训和监管工作上亟待加强管理；差错并非完全由于一个人的疏忽和无能所致，与整个系统内部潜在的缺陷有直接关系。

卫生行政管理部门高度重视

卫生行政管理部门高度重视

2005年卫生部制定《血液透析器复用操作规范》；2008年医疗安全百日专项检查活动；2009年医院管理年活动方案；2010.1.25《血液净化标准操作规程（2010版）》；

2010.3.12《医疗机构血液透析基本标准（试行）》；《血液透析室执业登记管理》；2010.3.23《医疗机构血液透析室管理规范》。

卫生部总体要求

卫生部总体要求

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。

按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医疗感染控制工作。

贯彻落实《医疗机构血液透析管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

综合医院等级评审：二十二.血液净化管理与持续改进

综合医院等级评审

包含了七类项目，21条评审要点

三甲评审主要内容

1.基本条件

血透室分区布局要求；人员配置要求；房屋、设施要求

2.管理职责及规章制度

明确各级人员岗位职责；建立健全血液透析规章制度；规范血液透析技术操作流程；制定血液透析各项应急预案

3.医院感染预防与控制

正确的手卫生操作方法（每接触一个病人应更换一次手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂擦拭）；血透室应配备相应的洗手设施；完善各项操作流程；透析机消毒： 医疗废物的处理

4.人员培训和职业安全防护

建立由各级医生、护士长、质控专管员等组成质量管理小组，定期质量评价

三甲检查所涉及的问题

三甲检查所涉及的问题

查看透析室布局、分区、配液间、水处理。查看抢救物品如监护仪、除颤仪

查看运行中的透析病历；

爱滋患者透析吗？急症如何处理？梅毒患者透析吗？ 透析液如何配制的？并看了流程和常规。

科室有几名医生，几名护士？护士长职称？

微生物检测记录并提问相关知识。

护士、工程师培训，具体机器培训

医疗废物的处理、登记？

应急预案及演练？

持续质量改进，新修订制度的有哪些？

透析耗材管理 。

工程师管理 工程师与护士培训谁培训谁

机器管理维修登记，搬迁后工程师做了哪些工作？ 科室质控与数据库：

床边血滤有医生跟着吗？

万元以上仪器管理

透析患者网上上报系统