现病史
现病史的名词解释
现病史的名词解释
现病史是临床诊断过程中医生采集患者信息的重要组成部分，它能够帮助医生提供准确诊断和治疗方案。
它包括患者最新的病史，以及家族病史，以及患者使用药物等信息。
现病史主要包括患者最新病史，这是每位患者最重要的。
患者最新病史很重要，它包括患者的症状、体征、时间、诊断、治疗等，这有助于医生准确诊断病情和提供有效的治疗方案。
其次，家族病史是现病史的重要部分，它能够帮助医生发现患者潜在的家族遗传病，并进一步研究相关疾病以做出正确的诊断。
家族史包括患者家族成员的疾病史、年龄、性别、季节、体重、血压、血糖等，他们的遗传病情也会影响患者患病的几率和未来的发展。
最后是患者使用药物的病史。
患者使用药物的病史是患者病史的一个重要部分，因为它会直接影响治疗结果和患者的健康状况。
对于患者使用药物的病史，医生需要了解患者服药的历史、药物名称、用量、用法、作用等，这些信息对治疗有重要作用，也有助于保证治疗过程的安全性。
以上是现病史的名词解释。
现病史是临床诊断过程中非常重要的一部分，它能够为医生提供更好更准确的诊断和治疗方案。
因此，医生收集患者的病史时需要格外小心，以便不漏掉任何重要的细节。
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主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
现病史范文
现病史范文
患者现病史范文：
患者，男性，45岁，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促。
病程大约2周。
患者起病时出现咳嗽和咳痰症状，初始为干咳，逐渐咳出黄色痰，痰量逐渐增多。
伴有体温升高，最高达39℃。
患者自诉
发热时伴有全身不适、乏力、食欲减退等症状。
同时，患者感觉呼吸困难，活动耐力下降。
病程中，患者曾尝试使用艾灸和中药进行治疗，但症状未见明显改善。
体格检查显示，患者发热，体温达到38.5℃，心率为100次/分，呼吸频率为25次/分。
肺部可闻及双侧干湿啰音，叩诊音
浊实。
心脏听诊无异常。
外周血压正常。
辅助检查显示：胸部X线显示双肺中下野可见散在斑片状阴影。
血常规显示白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染并引起的继发性肺部感染。
需进一步明确病原体，以及肺部感染的病因，并进行相关治疗。
现病史和既往史划分的依据
现病史和既往史划分的依据
在医疗实践中，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。
现病史是指患者当前的主观感受和疾病状况，包括症状的出现时间、症状的性质、程度、伴随症状等。
现病史的询问主要集中于患者就诊时的状况，以及疾病的发展趋势和当前的治疗情况。
对于现病史的询问，医生需要特别关注患者的主观感受，因为这是判断疾病性质和严重程度的重要依据。
既往史则是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等。
既往史的询问能够帮助医生了解患者的健康状况和疾病背景，从而更好地评估当前疾病的可能原因和发展趋势。
此外，对于一些慢性疾病的管理，了解患者的既往史也是非常重要的，因为这可以帮助医生制定更好的治疗方案。
在询问既往史时，医生需要特别注意询问患者是否曾经患有与当前疾病相关的疾病，以及这些疾病的治愈情况、是否有复发的可能性等。
同时，医生还需要了解患者过去的治疗情况，包括用药情况、手术效果等，以便更好地评估当前的治疗方案。
总的来说，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。
医生在询问病史时需要全面、细致地了解患者的健康状况和疾病背景，以便更好地评估病情和治疗方案。
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”首次病程记录和现病史是医学领域中常用的两种病历文书形式。
它们都是医生根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查等信息，记录下来以供后续医疗诊断和治疗之用的文书。
首次病程记录是指医生在初次接触患者时所做的病历记录。
它是一个系统、全面地描述患者的疾病过程和医学相关信息的过程。
首次病程记录一般包括以下几个基本内容：首先是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、主诉等。
然后是现病史，即患者当前的病情和症状描述，包括发病时间、症状特点、病程演变等。
接下来是既往史，即患者过去的病史、手术史、药物过敏史等。
再之后是个人史，即患者的个人生活和工作情况，包括职业、婚姻状况、饮食习惯等。
最后是家族史，即患者的亲属中是否有与患者相同或类似的疾病。
现病史是指患者当前的病情和症状描述。
与首次病程记录不同，现病史是在首次病程记录之后，对患者的病情进行病程记录的补充。
现病史中一般包括以下几个方面的内容：首先是主诉，即患者当前的症状和不适。
然后是现病程史，即患者当前病情的演变过程，包括病情起始时间、症状变化情况、治疗及效果等。
接下来是体格检查，即医生对患者进行的身体检查，包括外观、生命体征、皮肤黏膜、心肺腹等系统的检查。
再之后是辅助检查结果，即医生根据患者的症状和体征所做的各种实验室检查、影像学检查等结果。
最后是医生对患者当前病情的初步诊断和治疗计划。
首次病程记录和现病史在临床实践中具有重要的意义。
首次病程记录是医生对患者的初步了解和诊断的依据，它可以帮助医生迅速了解患者的基本情况，进而进行系统的诊断和治疗；现病史则是医生随时跟踪患者病情和治疗效果的重要记录，它能够帮助医生对患者的病情变化进行及时评估和调整治疗方案。
两者结合，可以为医生提供全面、准确的病史信息，从而更好地为患者提供个体化的医疗服务。
总之，首次病程记录和现病史是医学领域中重要的病历文书形式，它们通过系统记录患者的病史、病情和医学相关信息，为医生提供诊断和治疗的依据。
简述现病史七要素
简述现病史七要素
现病史七要素是：起病时间、病因、症状特点、发展演变、伴随症状、诊疗过程、一般情况。
包括以下几个方面：
1、起病情况：起病时间、起病急缓、有无病因或诱因等。
2、主要症状特征：包括症状的部位、性质、持续时间和程度等。
3、病因和诱因：应询问与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染、遗传、变态反应等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪激动或抑郁、饮食起居失调等）。
4、病情发展与演变过程：起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
5、伴随症状。
6、诊治经过。
7、患者的一般情况。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
书写现病史的要求
书写现病史的要求
写现病史时，有一些要求需要注意：
1.客观描述：要尽量客观、准确地描述患者现病情况，包括症状的出现时间、持续时间、频率、程度等。
不要添加个人主观评价或猜测。
2.详尽完整：要尽量详尽地描述患者的症状，包括疼痛的位置、性质、放射范围等。
如果有伴随症状，也需一并描述。
3.时间顺序：描述病情变化的时间顺序，如症状的发生是否逐渐加重、缓解或波动等。
也要描述是否有诱因或加重因素。
4.诊治经过：如果患者已经就诊或接受治疗，要详细描述就诊医院、医生、就诊时间，并提供相应的医疗记录以及治疗方案。
5.专业术语和量表：在描述病情时，可以使用相关的专业术语和量表。
比如，使用疼痛评分量表来描述疼痛程度，使用标准量表来评估心理情况等。
6.注意隐私保护：在书写现病史时，要注意保护患者的隐私。
不要透露患者个人身份信息，尽量使用匿名来描述病例。
7.结构清晰：现病史应该有一个清晰的结构，包括主诉、详细病史、体格检查和辅助检查等部分。
每个部分之间要有明确的标题和分段，以便于医生查阅和理解。
需要注意的是，以上要求可能有所差异，具体书写要根据不同的医疗机构或科室的要求来进行。
在实际书写中，可以参考医疗记录的模板或示例来进行撰写。
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现病史（history of present illness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：
①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
编辑本段病情的发展与演变
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。
如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。
如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
编辑本段诊治经过
⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
病例写法示例
[ 标签：病例写法,示例 ]
没见过详细的病例，能不能给复制一篇的？？
匿名回答:1 人气:7 解决时间:2008-10-25 20:23
满意答案
好评率：100%
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、
糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，
HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：。