护 理 记 录 单(1)
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
〔一〕护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
〔二〕护理记录单应有病人姓名、病区〔科室〕、住院病历号〔或病案号〕、床号、页码、记录日期和时间等一般工程。
时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时〔分〕。
〞〔三〕记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。
（1〕病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
记录时间应当具体到分钟。
（2〕护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关考前须知及健康教育主要内容等。
（3〕护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反响及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
〔 4〕住院病人不同时段的护理记录：①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两局部。
入院护理评估记录必须在班内完成。
a. 入院护理评估须记录在入院护理评估单上。
入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反响、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反响的表现。
对预计住院期短〔少于 5 天〕的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
死亡(抢救)护理记录单书写
逝世亡（挽救）护理记载单书写【1 】
1:30分患者急诊收入院,呼吸艰苦大汗,神色淡漠,危坐卧位,立刻赐与心电血压监护加压吸氧,树立静脉通路血
氧饱和度为58%
1:35分遵医嘱赐与地塞米松5毫克静推
1:40分遵医嘱赐与吗啡3毫克皮下打针
1:42分患者意识忽然损掉,呼之不该,不雅察双侧瞳孔等大,左侧瞳孔无反射,右侧瞳孔反射迟钝,心率45次/分,
遵医嘱赐与肾上腺素1毫克.阿拖品1毫克静推,中
断胸外按压,球囊帮助通气.
1:43分遵医嘱给以可拉明3支,洛贝林3支静推
1:44分患者心率降低至40次/分,遵医嘱赐与肾上腺素2毫克静推,血压测不出.
1:55分患者心率42次/分,遵医嘱赐与肾上腺素1毫克,阿托品0.5毫克,异丙肾1毫克静推,患者无自立呼吸赐
与气管插管衔接无创呼吸机帮助呼吸气管插管内
置22厘米,血氧饱和度46%,中断胸外按压在次不
雅察患者瞳孔双侧瞳孔等大,左侧瞳孔无反射,右侧
瞳孔反响迟钝,血压测不出.
2:10分患者心率47次/分,血压测不出,遵医嘱赐与阿托品1毫克静推.
2:20分中断胸外按压,血压测不出.
2:30分中断胸外按压.
2:35分中断胸外按压.
2:55分心电示波为直线,大动脉摇动消掉,患者无自立呼吸,遵医嘱赐与尸首处理.。
护理记录单书写要求及内容
精选文档护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各样穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质杂乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，依据PIO 格式书写；3、因科室肿瘤后期患者许多， 5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、痛苦患者需要成立痛苦评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤后期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测状况，应书写电子护理记录，必需时患者或家眷署名。
7、药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特别状况的书写说明1、每天均要进行的护理察看项目初次护理记录正常，此后无变化则不需描绘；初次记录有异样状况，则需记录，直至正常或稳固，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的察看，正常，则不需记录，异样，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出，则一定记录。
2 、时间性的护理操作如病情稳固，可每班在换班前总结性书写护理的频率、成效。
如：需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一次，换班前记录白天辅助患者每 2 小时改换体位，按摩受压部位，察看患者皮肤完好，无红肿。
引流管：白天每 2 小时挤压引流管一次，白天共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应要点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。
术前若有特别准备、特别用药和特别病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包含：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的状况：新出现的症状、心理感觉：尽量用原话。
如病人担忧明天的手术，病人诉切口痛苦。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀痛苦症状消逝，各项检查已完美，医嘱定于明天上午 8 时在硬腰结合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家眷进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并赐予术前各项准备，成效好。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文作为一级护理记录单，我们需要对患者的情况进行详细记录，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
一级护理记录单是患者病情的重要依据，也是医护人员进行工作的重要参考。
下面是一份一级护理记录单的范文，供大家参考。
患者姓名，XXX 年龄，XX 性别，男/女住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日住院天数，XX天主治医师，XXX。
一、生命体征。
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大/对光反射迟钝。
3. 皮肤情况，干燥/潮湿/苍白/发绀/黄疸/水肿。
4. 其他，（如有其他需要记录的生命体征，请在此处详细记录）。
二、病情变化及处理。
1. 今日病情变化，（如有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征异常，请在此处详细记录）。
2. 今日处理情况，（如有药物治疗、护理措施等，请在此处详细记录）。
三、饮食及排泄情况。
1. 饮食情况，（如饮食种类、摄入量、特殊饮食要求等，请在此处详细记录）。
2. 排泄情况，（如大便、小便情况，尿量、便次、便质等，请在此处详细记录）。
四、心理及护理情况。
1. 心理状态，（如焦虑、抑郁、情绪不稳定等，请在此处详细记录）。
2. 护理情况，（如患者自理能力、卧床情况、特殊护理要求等，请在此处详细记录）。
五、其他。
1. 其他特殊情况，（如患者过敏史、疼痛情况、特殊器械使用等，请在此处详细记录）。
2. 医嘱执行情况，（如特殊医嘱执行情况，请在此处详细记录）。
以上是一份一级护理记录单的范文，希望对大家有所帮助。
在记录过程中，我们要做到客观、准确、详细，以便于医护人员对患者的病情进行全面评估和治疗。
同时，我们也要做好隐私保护工作，严格遵守医疗纪律，确保患者信息的安全性和保密性。
希望大家能够认真对待护理记录工作，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
消化内科护理记录单记录重点
消化内科护理记录单记录重点1.特殊检查护理记录重点(1)胃镜、肠镜、胶囊内镜、腹腔穿刺术、胸膜腔穿刺术:术后当日注意记录患者有无腹痛、腹膜刺激征、消化道出血症状、心慌、头晕、面色苍白、呼吸困难等症状。
记录患者穿刺部位有无红、肿、痛、渗血、液体漏出和抽出胸腹水量。
患者胸腹腔注入药物时,要记录药物的不良反应,如发热、疼痛等。
(2)肝脏穿刺术:患者术后，应记录回病房时间，穿刺部位有无出血、血肿及沙袋压迫情况。
根据肝穿护理要求记录患者血压、脉搏、呼吸、体温及有无腹痛、脏器穿孔、出血情况。
交代患者卧床24小时，做好记录，并请患者及家属签字。
(3)肝脏介入治疗术:包括射频治疗术、灌注治疗术。
患者术后,应记录回病房时间，穿刺部位有无出血、血肿及沙袋压迫情况。
根据病情记录患者血压、脉搏、呼吸、体温及有无腹痛、脏器穿孔、出血情况。
给予患者处置时,要做好处置和效果的记录。
(4)内镜下胃肠道息肉摘除术:术后记录患者有无腹痛、消化道岀血情况。
2.特殊治疗护理记录重点(1)胃肠减压:记录患者胃肠减压开始及停止时间，引流是否通畅，胃管固定是否正确，引流物的颜色及量。
(2)洗胃：记录患者洗胃时间,使用液体量，抽出胃内容物量、颜色和患者腹胀、腹痛情况。
(3)灌肠:记录患者灌肠的时间、方法(保留灌肠、清洁灌肠)，使用药物，排便情况和有无腹痛、出血情况。
(4)氧疗:记录患者吸氧开始及停止时间，吸氧方式(普通、加压、鼻导管、面罩)、时间及氧流量。
(5)心电监测:记录患者心电监测开始及停止时间，监测时间、心律数据、血氧饱和度。
3.特殊用药护理记录重点(1)生长抑素类药物:患者在使用中应注意记录每分钟滴数，使用微量泵时间，有无恶心、呕吐、腹痛等症状。
(2)化疗药物:记录患者用药过程中有无头痛、恶心、呕吐等症状，输液中有无液体外漏、疼痛。
(3)泻药:记录患者用药后有无严重腹泻、脱水、电解质紊乱。
4.病情观察护理记录重点(1)消化道出血:记录患者呕血与便血的时间、颜色(咖啡色、柏油样、暗红色、鲜红色)、性质、数量及患者有无休克症状等。
危重患者护理记录单的书写方法 (1)
呼吸系统危重患者护理记录的书写
呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣 音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无 创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、 呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人 自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、 分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。
例如：
转入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管针固定在xx， 现在静点xx。携带xx，推床（轮椅），有无医生及家属陪同，转 入xx病房。 出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院 健康宣教，患者及家属表示理解并配合。
死亡：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主 心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布 患者临床死亡。
7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并 记录。（住院患者还需评跌倒评分）
8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记 录“通知医生，给予相应的处理措施”。
9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时 要有连续性记录。
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
1.要注意特护记录的连续性和完整性。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。