小儿麻醉安全和术前评估左云霞
小儿麻醉安全和术前评估左云霞课件
术前评估的内容和考虑因素
患者信息
了解患者的年龄、疾病史、过敏反应等重要信息。
体格检查
进行详细的体格检查，包括血压、心率和呼吸等参 数。
特殊检查
根据需要进行特殊检查，如心电图或血液检验。
家庭讨论
与患者及家属讨论手术和麻醉事项，解答疑问和消 除焦虑。
患者及家属的知情和沟通
1
明确交流
以简明易懂的方式向患者及家属介绍麻
回答疑问
2
醉过程和可能的风险。
耐心回答患者及家属的问题，以消除恐
惧和提高知情同意的质量。
3
签署同意书
确保在适当的情况下，患者及家属知情 同意并签署相应文件。
麻醉前准备措施和方法
手术准备
麻醉设备
• 检查手术室设备和药品 的准备情况。
• 保持手术室的洁净和安全。
• 检设备。
围术期管理
• 检测患者的体征和生命 体征。
• 做好围术期护理和监测。
麻醉药品的选择和应用
药品类型 诱导药 维持药
镇痛药
反应拮抗药
常用药品举例 七氟烷、异氟醚 芬太尼、咪达唑仑
吗啡、卡洛旁
纳洛酮、氯胺酮
使用指导
按体重和年龄给予适当剂量。
根据病情和手术需要维持持续 有效的麻醉水平。
强化术后镇痛，减少患者的不 适感。
小儿麻醉安全和术前评估 左云霞ppt课件
在这个课件中，将介绍小儿麻醉的安全性和术前评估的重要性。通过详细讨 论儿科麻醉的特点、风险和安全措施，帮助大家更好地了解和关注儿童手术 麻醉的相关问题。
小儿麻醉和安全
背景介绍
了解小儿麻醉的历史和发展，以及对儿童麻醉安全的重视。
儿科麻醉的特点
探讨儿科麻醉与成人麻醉之间的差异和独特性。
小儿吸入麻醉诱导专家指导意见(2017版)
小儿吸入麻醉诱导专家指导意见（2017版）2017-12-14 06:27 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 579上官王宁，王英伟，王炫，尹宁，左云霞（负责人/共同执笔人），叶茂，朱波，李师阳，李军，李丽伟，李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张溪英，周期，赵平（共同执笔人），胡智勇，姜丽华吸入麻醉诱导是常用的小儿麻醉诱导方法，具有起效快、较平稳、无痛苦及易被接受等优点。
目前常用的吸入麻醉药物有七氟烷、地氟烷、氧化亚氮等，其中最适于小儿吸入诱导的是七氟烷和氧化亚氮。
由于小儿的生理和心理发育尚不成熟，与成人相比对麻醉诱导过程更为敏感。
粗暴的麻醉诱导可能造成小儿术后行为异常、睡眠障碍甚至终身的面罩恐惧症。
因此，麻醉科医师应该高度重视小儿麻醉诱导技术和技巧，根据小儿年龄和合作程度等采取灵活措施。
为了帮助广大麻醉科医师快速掌握此技术，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组专家经反复讨论，提出以下小儿吸入麻醉诱导专家指导意见。
一、小儿吸入麻醉诱导前准备（一）麻醉前病情评估1.病史尽管患儿的病史一般不复杂，但小儿生理储备功能低下，病情变化快。
麻醉科医师既要了解外科手术相关疾病，还需全面了解各系统功能状况、并存疾病或多发畸形、既往疾病和麻醉手术史、出生状况、过敏史和家族麻醉手术史。
尤其应关注小儿是否存在哮喘、肺炎及近期上呼吸道感染病史。
极个别小儿可能有先天性喉喘鸣、先天性喉发育不良或先天性气管软化症等病史，此类小儿在麻醉诱导期间可能发生严重吸气性呼吸困难。
大量胸腔积液、胸腔占位、膈疝等胸内压增加的小儿，在自主呼吸抑制后可能发生严重通气困难，麻醉诱导时需考虑保留自主呼吸。
2.体格检查体格检查应该全面，同时着重于检查重要系统，尤其是呼吸系统的检查（是否存在解剖畸形、上呼吸道感染的表征、扁桃体大小等），应仔细听诊心肺，如两肺是否有干湿性啰音，心脏是否有杂音等。
尚需注意患儿有无腹胀、胃排空障碍和胃食管反流等增加反流误吸的危险因素。
2019年-小儿麻醉安全和术前评估左云霞-PPT精选文档
小儿围手术期死亡率
美国“小儿围术期心搏骤停登记”数据库资料 （Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry） 2019-2019年，397例小儿围手术期心搏骤停 登记入数据库 49% 与（193例）麻醉相关
我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 同济医科大学马自成教授在1989年分析总结了同济医 院1953年至1987年间记录完整的小儿麻醉10249例， 手术总死亡率为2.04% 麻醉直接相关死亡率为0.47% 其中全身麻醉的死亡率高于椎管内麻醉和神经阻滞麻 醉 但这并不能说全身麻醉的风险更大，因为这类患儿的 外科手术创伤可能也更大 主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量导 致的休克
世卫组织手术安全核对表
世界患者安全联盟（世患安联）发起 “安全手术 拯救生命行动”。 是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一 项工作重点。 世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安 全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后， 确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施， 制定世卫组织手术安全核对表第一版。
我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 2019年马自成教授再次对同济医院1988年至 2019年间记录完整的小儿麻醉10223例进行了 总结分析 这期间的手术总死亡率1.8% 麻醉直接相关死亡率仅为0.04%（术后24小时 为界限） 在死亡的4例患儿中，1例为上呼吸道梗阻，3 例为低血容量休克
高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚 专科培训或者机构证明具备同等资历 的麻醉医生实施
病人治疗单元的要求----必需有一 个术前评估和准备单元
手术间必需有一位具备小儿麻醉 资质的麻醉医生负责
麻醉设备和药物：全、易、能用 急救车、急救药物、急救设备
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)其次，小儿患者年龄小、体型小、生理特征不同于成人患者，需要更加细心、耐心和专业的护理和操作；再者，小儿患者对环境的适应能力较差，容易产生恐惧、焦虑、哭闹等情绪反应，影响麻醉/镇静效果和检查结果。
因此，小儿手术室外麻醉/镇静需要专业的小儿麻醉医生和护士团队，进行全面而细致的评估和准备工作，确保患者安全、舒适地接受检查或治疗。
同时，还需要注意麻醉/镇静药物的种类、剂量和给药途径等方面的差异，以及相关并发症的预防和处理措施。
二、小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作包括以下几个方面：1.患者的基本情况和病史：包括年龄、身高、体重、过敏史、手术史、疾病史、药物史等。
2.患者的心理状态和行为特点：包括焦虑、恐惧、哭闹、好动、不配合等情况，需要根据不同情况采取相应的应对措施。
3.麻醉/镇静药物的选择和给药途径：需要根据手术/检查的性质和患者的年龄、体重、身体状态等因素进行合理的选择和计算，以及确定给药途径和速度等。
4.麻醉/镇静监测设备和药物应急箱的准备：需要根据手术/检查的特点和患者的情况准备相应的监测设备和药物应急箱，以备不时之需。
5.麻醉/镇静过程中的护理和安全措施：需要进行全面、细致、专业的护理和安全措施，确保患者在麻醉/镇静过程中的安全和舒适。
三、小儿手术室外麻醉/镇静的并发症及处理小儿手术室外麻醉/镇静过程中可能会出现一些并发症，如呼吸抑制、低血压、心律失常、过敏反应等，需要及时采取相应的处理措施，以确保患者的安全。
在预防和处理并发症方面，需要注意以下几点：1.严格按照药物使用说明和剂量计算，避免过量使用和不当使用。
2.密切监测患者的生命体征和麻醉/镇静效果，及时发现和处理异常情况。
3.准备好相应的药物应急箱和监测设备，以备不时之需。
4.在手术/检查结束后，对患者进行全面、细致、专业的观察和护理，避免出现后遗症和并发症。
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)
小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）编者上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人）张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。
这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。
儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。
因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。
我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。
因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。
一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。
小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。
2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。
3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。
4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。
5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。
6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。
麻醉手术前小儿禁食指南
• 牛奶和配方奶的主要成分为牛或其它动物的乳汁，其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高， 容易在胃内形成较大的乳块，不利于消化，其在胃内的排空时间明显长于母乳，因此 牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物，需要更长的禁食时间。
• （四）淀粉类固体食物
• 主要指面粉和谷类食物，如馒头、面包、面条、米饭等，其主要成分为碳水化合物， 含有部分蛋白质，脂肪含量少。由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃内的排 空时间明显短于脂肪类食物，其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白类食物。
CHENLI
10
完
2021/3/27
11
2021/3/27
CHENLI
7
表2 部分国家医学机构推荐禁食时间
美国麻醉 学会
清液体（h）母乳（h） 配方奶（h）易消化固 体（h）
2
4
6
6
不易消化 固体（h）
8
美国麻醉
2
4
6
6
8
医师协会
美国儿科
2
4
6
6
8
学会
加拿大麻
2
4
6
6
8
醉医师协
会
欧洲麻醉
2
4
6
6
8
学
学院
斯堪的纳
2
4
4
2021/3麻/27醉期的舒适度和满意度CH，EN左LI 云霞等教授们制定该指南。2
二、手术麻醉前禁食目的
1．减少胃内容物容量，防止胃酸pH值过低，避免 出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸。
2．防止脱水，维持血液动力学稳定。 3．防止低血糖。 4．防止过度禁食禁饮所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥 不安等不适。
• （五）脂肪类固体食物
小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)
小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉（共同执笔人/负责人）姜丽华张建敏曾睿峰（共同执笔人）目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5%～15%。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
小儿围术期液体和输血管理指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
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我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 2019年马自成教授再次对同济医院1988年至
2019年间记录完整的小儿麻醉10223例进行了 总结分析 这期间的手术总死亡率1.8% 麻醉直接相关死亡率仅为0.04%（术后24小时 为界限） 在死亡的4例患儿中，1例为上呼吸道梗阻，3 例为低血容量休克
高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚 专科培训或者机构证明具备同等资历 的麻醉医生实施
病人治疗单元的要求----必需有一 个术前评估和准备单元
手术间必需有一位具备小儿麻醉 资质的麻醉医生负责
麻醉设备和药物：全、易、能用 急救车、急救药物、急救设备
选择合适的口咽通气道
麻醉设备-全套的气道管理设备、呼吸 支持设备、保温设备、液体管理设备、 各种无创监护设备
病例一
立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以 手指从嘴中掏出部分呕吐物。
此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180 次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时 发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，
备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿 心跳已停止。
因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液 0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并 胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿 托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡 。
我国小儿围手术期死亡率
上海新华医院资料 1958-1989年74468例患儿，在手术室内发生
循环骤停37例，死亡7例 死亡率近1/万 7例死亡患儿均不是心脏手术患儿，死亡小儿麻醉水平还是很高的 麻醉相关死亡率与西方发达国家接近 我国大部分基层医院小儿麻醉相关的麻醉器材
还存在哪些问题？
术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？ □已使用 □不适用
是否已展示关键的影像学资料？ □已展示 □不适用
患者移出手术室前
手术结束后签出
护理组向手术团队人员口头确认以下事项： □记录手术操作的名称 □手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用） □手术标本如何标记（包括患者姓名） □是否存在有需要解决的器械问题 □外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的
特殊设备---应对困难气道的纤维支气 管镜和紧急环甲膜置管包、有创监测 设备、患儿转运设备(氧气等）
必需建立麻醉后恢复室 ---人员和设备的要求
麻醉恢复室设备和药物的要求
小儿麻醉需要必要的条件
管理者应该从人员培训、任务分配上着手 管理者应该负责提供小儿麻醉安全的条件 综合性医院应该有相对固定的小儿麻醉医生 普遍树立安全意识，最大程度减少人为错误 提高麻醉技术水平，积累和分享麻醉经验
小儿麻醉医生的资质
中国临床麻醉分级管理规定（草案）2019-12-12第五稿: 1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过100例1-7岁小儿麻醉 其中气管插管全麻不少于50例。 1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外，还必 须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25 例。
病例一（来自DXY）
患儿，男，2岁，体重11kg
诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊 高位结扎术
由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日 晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能 给医生讲明
按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后 肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹
约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐 。
小儿麻醉安全和术前评估左云霞
我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 同济医科大学马自成教授在1989年分析总结了同济医
院1953年至1987年间记录完整的小儿麻醉10249例， 手术总死亡率为2.04% 麻醉直接相关死亡率为0.47% 其中全身麻醉的死亡率高于椎管内麻醉和神经阻滞麻 醉 但这并不能说全身麻醉的风险更大，因为这类患儿的 外科手术创伤可能也更大 主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量导 致的休克
麻醉开始前
□患者已确认 ●患者身份 ●手术部位 ●手术名称 ●知情同意 □手术部位已标出/不适用 □麻醉安全检查已完成 □脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转
患者是否有如下问题：
已知的过敏?
□是 □否
气道困难/误吸风险？ □是，已准备好仪器设备
□否
失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公
关键注意事项
病例二
女性患儿，1月13天，体重5.5kg,因“发现颈部包块40+ 天”入院
现病史：患儿40+天前出生时发现左侧颈部包块，后逐 渐长大至11cm*6cm，质软，无皮肤红肿，无皮温升高 超声提示：淋巴管瘤伴出血？
病例三
新生儿，2kg, 坏死性肠炎
麻醉前评估？
世卫组织手术安全核对表
世界患者安全联盟（世患安联）发起 “安全手术 拯救生命行动”。
是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一 项工作重点。
世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安 全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后， 确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施， 制定世卫组织手术安全核对表第一版。
斤）？
□是，已准备好足够的静脉通道和液体
□否
皮肤切开前
皮肤切开前暂停
□确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 □手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认
●患者 ●手术部位 ●具体手术名称
预期的关键事件 □外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及
预期的出血量是多少？ □麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？ □护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？
和监护设备不完善麻醉医生没有接受过小儿麻 醉的基本培训，临床麻醉技术不规范；小儿麻 醉的经验有限，应对各种危急情况的能力低下
医院对小儿外科性诊断和手术分类，并规定各类手术麻醉实施 者资质和麻醉设备条件
每个医疗机构必须规定实施小儿麻醉的医生每 年必需完成规定的例数，从而保证其维持足够 的小儿麻醉技能