麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
麻醉术前访视记录表模板
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
科室： 麻醉术前访视记录 病历号：
姓名： 性别： 年龄： 床号：
术前诊断： 拟行手术方式：
一般情况 身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：
简要病史
过敏史： 吸烟史： 饮酒史：
并存疾病：
心血管系统 关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统 肾脏
血液内分泌系统 肝脏
神经系统 其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查 BP / mmHg， P 次/分， R 次/分，T ℃
心 肺 气道 牙齿
四肢 神经 其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L, 血糖 mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目 尿常规 肺功能
ECG 胸 Ⅴ Ⅵ E ,心功能分级（NewYork）： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉前访视评估单
麻醉前访视评估单患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 体重 Kg 体温 ℃ 血压 mmHg 呼吸 次/分 脉搏 次/分 体温 ℃ 意识术前诊断： 拟施手术： 麻醉操作评估：气道通畅度 张口 cm 甲颈距离 cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高 □小下颌 □气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤牙齿□无异常 □松动 □缺失 □戴冠 □假牙 深静脉穿刺□颈内□颈外□锁骨下□股静脉□其他麻醉穿刺部位□无异常 □感染 □畸形 □外伤 动脉穿刺□桡动脉□肱动脉 □足背动脉 □股动脉 系统检查：心血管□正常 □胸痛 □心悸 □瓣膜病变 □杂音□高血压 □心梗泌尿生殖□正常□尿毒症□血尿□肾功能不全□月经 神经□正常 □中风 □抽搐 □神经肌肉病变肌肉□正常 □重症肌无力 □瘫痪 肺和呼吸□正常 □吸烟 □戒烟 □COPD □肺炎 □气管炎 □哮喘 □TB 肝胆胃肠□正常 □肝病 □溃疡□胃潴留□肠梗阻血液□正常 精神□正常 □分裂症 □抑郁症其他或过去情况检查结果： 胸部X 片○大致正常○异常 肺功能○大致正常○异常血生化○大致正常○异常 血常规○大致正常○异常 心电图○大致正常○异常 心功能○大致正常○异常 出凝血○大致正常○异常 其他血液检查○大致正常○异常 其他检查 风险评估及防范措施：1.ASA 分级○Ⅰ ○Ⅱ ○Ⅲ ○Ⅳ ○Ⅴ ○Ⅵ ○E2.麻醉计划 □按计划手术 □按排当日，但需延迟手术 □继续术前准备，另行安排手术麻醉科医师： 年 月 日麻醉后访视单1.区域麻醉：□头晕 □头痛 □感觉麻木 □腰背痛 □排尿困难 □神经损伤 □穿刺点感染术后 分钟感觉和运动恢复2.全身麻醉：术中意识○有○无 发生在何手术步骤 □咽喉痛 □声嘶 □肌痛 □术后谵妄 其他3.术后镇痛：○有 ○无 疼痛VAS 评分： 镇静程度： 恶心： 呕吐：4.麻醉科医师： 年 月 日。
术前麻醉访视详细版
（5）精神疾病
①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用 药情况等，必要时请精神科医师与药师会诊。
②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明， 以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂 等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引 起五羟色胺综合征的药物。
（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
5.心律失常
详细询问病史与症状表现，常规心电图、动态心电图，心脏彩超，必要时请 心内科会诊。
（1）室性心律失常
①建议术前继续口服抗心律失常药物；
②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；
③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
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（2）哮喘
①戒烟（越早越好）；
②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次 发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；
③肺功能检查，血气分析；
④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇 （吸入）；
（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）
术前麻醉访视详细版
一、一般情况
• 1、年龄： • （1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊； • （2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感（重度咽
炎 咳嗽 咳痰）等疾病； • 2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28 • （1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊； • （2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请
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术前、术后访视记录单
4．术前麻醉医嘱：
拟施行麻醉方式:
全麻□；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞
麻醉医师签名
日期年月日
任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□
任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单
住院号：床位：姓名性别年龄体重kg身高m术前诊断拟行手术
一般情况
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，
2．ASA：Ⅰ□/?Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/ ?E□级
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：正常□/异常□
循环系统：正常□/异常□
神经系统：正常□/异常□
肢体感觉：正常□/异常□
麻醉后访视结论：
1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名
日期年月日时
麻醉术前访视记录单
浚县中医医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________-------------------------------------------------------------------------------------患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________肾功能：□未查□正常□异常________辅助检查：____________________________________________________________________________-------------------------------------------------------------------------------------体格检查BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________麻醉医师：______________________日期：______年_____月_____日。
麻醉术前访视记录单
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□其他
药物过□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；
麻醉术前访视及麻醉计划记录单
术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。
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成都锦一医院
麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单
一般情况姓名：性别：（男 / 女）年龄：岁科室：床号：住院号：
术前诊断：拟行手术：
既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病
简
□糖尿病□其他
要
过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否
病
输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他 ____________史
体治疗用药史：□抗凝药□降压药□β-阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他_________
一般状况 :□差□尚可□一般□好身高：cm体重：kg Bp mmHg PR次/分RR次/分T
头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难
口腔：张口cm；牙齿：□ 正常□松动()□假牙( )□缺牙( )
Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ ；甲颏距离：□ ﹤6cm□正常
℃
相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他
胸 :□正常□桶状胸□佝偻胸腹 :一般□大腹□蛙状脊柱 :□正常□侧弯□强直□驼背□其他
检心肺听诊 :□正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 :□正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍
屏气试验 :□＞30 秒□＜20 秒;
肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退
血 Rt: RBC:______×10 9/L ； Hb_______g/L ； Hct______% ；PLT:______×10 9 /L ； WBC______×10 9/L
实验室血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 :□正常□异常血糖值：（）mmol/L血K+（）mmol/L 肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿Rt□正常□异常大便Rt□正常□异常ECG □正常□异常 X-ray□正常□异常□甲肝() □乙肝 ( ) □丙肝 ( ) □抗 HIV ( ) □梅毒 ( )
其他检查：
评
ASA 分级 :□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□ Ⅳ□Ⅴ心功能分级:□Ⅰ □Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ
高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □血压正常肺功能:□正常□异常预测有无困难气道：□无□可疑□有估
计麻醉方式 :
划
麻醉适应症：经过评估□无□有相对麻醉禁忌□无□有绝对麻醉禁忌□无□有
麻醉注意问题：□维持呼吸□循环稳定□发现问题□及时处理□ 其他
其
麻醉医嘱：麻醉前常规准备
禁饮h禁食h
术前用药 :
他
其他 :
日期：麻醉师：
附件（背面）：
ASA 分级
1正常健康
2轻度系统性疾病
3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力
4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁
5不论手术与否，生命难以维持24 小时的频死病人
*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”
高血压分期
第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现
第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者： 1 ）体检、 X 线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚； 2 ）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐
浓度升高
第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者： 1 ）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭； 3 ）肾功能衰竭
Mallampati气道分级评定
1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂
3 级软腭、悬雍垂根部
4 级软腭
张口度（是指上下齿间的距离）
正常 :＞㎝
Ⅰ度张口困难:㎝
Ⅱ度张口困难:㎝
Ⅲ度张口困难:＜1㎝
心功能分级屏气试验临床表现
Ⅰ级Ⅱ级30 秒以上 20-30秒普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正
常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短
Ⅲ级10-20 秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短
Ⅳ级10 秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。