髋部骨折的相关解剖
髋臼骨折的解剖和定位
髋臼骨折的解剖与定位
对有明显外伤的所有病人都应拍摄骨盆前后位X线片。
对怀疑有或已知有髋臼骨折的患者应补加以下X线检查：
(1).患髋前后位x线；
(2).患髋旋向x线球管，骨盆倾斜45度 (称为闭孔斜位)；
(3).患髋旋转远离x线球管，骨盆倾斜45度 (称为髂骨斜位)。
一、正位片可显示的解剖标志有:
1.后唇线：代表臼后壁，此线中断常提示后壁骨折；
2.骼坐线：代表后柱，此线中断常提示后柱骨折；
3.骼耻线：是前柱内缘线，此线中断常提示前柱或前壁骨折；
4.前唇线：代表臼前壁，此线中断常提示前壁骨折；
5.臼顶线：代表臼负重区，此线中断说明骨折累及负重区；
6.泪点线：可用来判断髂坐线是内移。
二、骼骨斜位片可显示的解剖标志有:
1.髋臼后柱线：此线中断常提示后柱骨折；
2.臼前唇线：此线中断常提示前壁骨折。
三、闭孔斜位片可显示的解剖标志有:
1. 臼前柱线：此线中断常提示前柱骨折；
2. 臼后唇线：此线中断常提示后壁骨折。
对以上X线片审阅后，再行骨盆CT检查。
对大多数病例CT检查可进一步描绘出骨折线和诊断关节内游离骨块。
CT检查扫描得到的空间影像是全部骨折影像的综
合照片，有助于制定治疗计划。
一张患髋前后位X线片
一张患髋闭孔斜位X线片
一张患髋骼骨斜位X线片。
髋臼骨折.ppt
7. 如有骶髂关节骨折、脱位则应先处理骶骨骨 折。
8. 术中电透监护，以免螺钉进入关节腔。
内固定物：螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝
5种松质骨螺钉的方向
髋臼后壁骨折的内固定
髋臼后柱骨折的内固定
髋臼后柱后壁骨折的内固定
髋臼前壁骨折的内固定
髋臼前柱骨折的内固定
髋臼横形骨折的内固定
❖ 11.骨牵引失效后再作髋关节置换术技术上十 分困难。术后松动率高，因此目前主张尽量 恢复髋臼的解剖形态，为日后作全髋置换术 创造条件。
❖ 12.现主张对老人髋臼骨折可选择性采用手术 复位与内固定，其结果优于一期髋关节置换 术。
小结
1.髋臼骨折往往是重大暴力的结果，并可累及 多个系统。
2.复苏很重要，虽然大出血不多见，但有移位 的髋臼骨折或伴有骨盆环骨折者失血量可不 少。
a）侧卧位
b）切口如图
c）可以显露髂骨 的外侧面与双 柱
d）暴露前柱不及 髂腹股沟途径
e）扩大髂股途径 适用于较陈旧 骨折。
4. 外侧直切口
a）侧卧位
b）可以显露后柱 髋臼顶髂翼一 半，少量的前 柱。
c）切口从髂嵴最 高点，经股骨 大粗隆作直切 口。
d）切开阔筋膜与 髂胫束
e）切断梨状肌， 闭孔内肌与股 方肌
AO分类
B2、2
B1、3 B3、3 C1、2
髋臼骨折的治疗 非手术治疗
上世纪七八十年代，髋臼骨折大都为非手 术治疗，有中心性脱位者都作骨牵引，早期锻 炼，希望经过“磨合”后能得到较好的关节功
能， 问题是髋臼形态改变到什么程度才能为伤者 所忍受而不发生创伤性骨关节炎，但成功的可 能性很小，很多伤员都因发生创伤性骨关节炎 而不得不接受了髋关节融合术。
髋-臼-骨-折.ppt
髋骨——其余的2/5部分（髋臼顶部） 联合组成 覆盖股骨头170° 半月形关节面
髋臼柱
Judet 和Letournel ——二柱学说发明人
倒Y形的两个柱 支承髋臼关节面 ——前柱、后柱
前 柱
后 柱
后 柱
前柱：髂骨翼的前1/3 髋臼的前1/2 耻骨支
顶弧角
髂骨斜位
闭孔斜位
髋臼CT扫描
显示细节 有助于分型 有助于确定手术适应症 有助于判断预后
髋臼骨折的分型
AO分类 Letournel分类
髋臼骨折的AO分类
A型. 涉及一个柱或一个壁的骨折。 B型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨相连。 C型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨不相连。
双髋正位的投照
仰卧位 双足内旋15° 中心线垂直射向耻骨联合 中心线指向患侧股骨头（选择一侧髋关节
检查）
双髋正位的投照
内旋15°
双髋正位
髂骨斜位的投照
仰卧位 健侧髋抬起45°（和拍摄台面间的夹角） 中心线指向患侧股骨头
髂骨斜位
闭孔斜位的投照
仰卧位 患侧髋抬起45° 中心线指向患侧股骨头
壁(仪表盘损伤、俯身施工腰骶部受力时—塌方)
（2）伸髋位外力沿股骨长轴作用 — 后壁后上方、横断（直立坠落）
（3）外力沿股骨颈长轴作用 — 前柱、后柱、横断、前壁、T形、双柱
髋臼骨折的治疗原则
（1） 高能损伤 — 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定
的关节（congruent and stable）
螺旋CT扫描 立体、全面，利于手术。
髋臼标准X线检查
为什么要用髋臼标准X线检查？ 髋臼的解剖形态决定了 正侧位X线检查提供的信息不足 髂骨平面与闭孔平面之间呈90° 分别与冠状面呈大约 45°
从影像学表现这样看髋臼骨折，你都了解吗？
从影像学表现这样看髋臼骨折，你都了解吗？骨盆：由骶骨，尾骨和两个髂骨组成。
图1 - 骨盆和髋臼的矢状示意图绿色阴影区界定髂骨，红色阴影区界定坐骨，黄色阴影区界定耻骨。
由星号标记为髋臼窝，是髋臼内的圆形的非关节凹陷。
A =前，P =后。
骨盆的骨头形成一个环，髂骨与骶骨通过骶髂关节向后铰接，两个耻骨体在耻骨联合前方铰接。
沿着每个髂骨的侧表面，存在与股骨头关节连接的髋臼。
髋臼中的关键参考点是髋臼窝，即髋臼下面的髋臼的中心非关节方面（图1）。
骨盆的主要功能之一是当坐下时将重量从脊柱转移到坐骨结节，并且当站立时将重量转移致髋臼和下肢（图2）。
坐着站起时，重量是从第五腰椎，转移到上面三个骶椎，穿过骶髂关节，以被称为髂骨的粗支柱“坐骨神经支撑件”，并下降到坐骨结节随后下肢站立。
图 2 - 健康27岁男性三维重建CT片图像描绘了从轴向到附肢骨骼的重量转移（箭头）。
体重沿脊柱，横跨前三个骶节段，穿过坐骨支撑，到髋臼，横跨髋关节到下肢。
前柱被定义为从骶髂关节延伸到同侧耻骨支的骨支柱（图3）。
前柱包括上耻骨支，髋臼前半部，髂前上和髂前上棘，以及髂前嵴。
X 线照片上的髂骨线近似解剖前柱（图4）。
图3 - 骨盆柱和壁的示意图绿色阴影区域表示解剖前列，红色阴影区域表示解剖后列。
蓝线代表髋臼前壁，橙线代表髋臼后壁。
图4：健康38岁女性正常骨盆的前后放射照片实线描绘右髋臼的后壁，虚线描绘髂耻线和髂骨线。
后柱是从髂后上棘延伸到坐骨结节的骨支柱（图3）。
后柱包括从闭孔的坐骨神经接合处到较大坐骨切口和髋臼后半部的坐骨的部分。
射线照相上的髂骨线近似解剖后柱（图4）。
髋臼的壁从相应的柱延伸，因此形成髋臼杯，并稳定髋关节（图3）。
后壁较大并且更侧向延伸; 前壁较小，并稳定髋关节前方，并已被描述为延伸到盆腔边缘[2]。
成像技术通过Judet和Letournel进行的髋骨骨折分类法需要骨盆的倾斜X 光片。
标准射线照相系列包括前后位和左右Judet位。
干货满满：髋臼骨折的解剖、影像和Judet-Letournel分型！
干货满满：髋臼骨折的解剖、影像和Judet-Letournel分型！髋臼骨折的手术禁忌症多，但切开复位内固定的适应范围又比其他骨折要广。
掌握Judet-Letournel 分型可以更好地把握手术时机、选择手术入路。
图文并茂，干货满满解剖髋臼为一个不完全的半球形窝，倒马蹄形的关节面围绕着无关节面的髋臼窝。
髋髋臼由两个骨性支柱组成和支撑，形成一个倒置的「 Y 」形结构。
前柱（即骼耻柱）由髂嵴前半部分、髂棘、髋臼前半插入部分和耻骨组成。
后柱（即骼坐柱）由坐骨、坐骨棘、髋臼后半部分和形成坐骨切迹的密质骨组成。
较短的后柱止于坐骨切迹顶部前后柱的交汇处。
髋臼前后两柱呈60° 相交，形成一拱形结构，由骼骨下部构成，横跨于前后两柱之间，是髋臼主要负重区，称臼顶，又称负重顶。
髋臼骨折治疗的关键步骤之一就是复位、固定髋臼顶，并同心复位股骨头，恢复髋关节的正常解剖对合。
如果髋臼顶骨折没有复位，将不可避免地导致髋关节发生创伤性关节炎。
前后两柱之间的髋臼窝较薄弱，外伤时，股骨头可由此向内穿透进入盆腔。
正常成人髋臼外展角为40° ~ 70°，前倾角为4° ~ 20°，该前倾角的存在使外展角在屈髋活动时减小得较缓慢，从而保证了髋臼对股骨头较好的覆盖，防止股骨头向内侧移位。
髋臼的柱形结构概念是讨论骨折分类、手术入路选择和内固定的核心。
方形区（四边体）骨面是组成真骨盆外侧缘的骨性平面，紧邻髋臼的内侧壁。
髂耻隆起是直接位于股骨头上方的前柱隆起。
四边区骨面和骼耻隆起均较薄并邻近股骨头，限制着可用于该部位的内固定类型。
死亡之冠（corona mortis）：为骼外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的交通支，85% 的患者存在此血管。
该血管与耻骨联合之间的平均距离 6 cm。
采用髂腹股沟或Stoppa 入路时，如果未能结扎该交通支，随着骼外血管的游离，可引起难以控制的大出血。
坐骨神经：坐骨神经从梨状肌下方穿出坐骨大切迹，髋臼后方骨折 - 脱位时可伤及坐骨神经。
髋臼骨折是比较复杂的一类骨折
髋臼骨折是比较复杂的一类骨折，在临床上并不少见。
解剖：髋臼从组成上分为3 部分：1、上2/ 5 由髂骨构成，称髂骨体，后下2/5 由坐骨构成，称坐骨体，前下1/ 5 由耻骨构成，称耻骨体。
2、从形态学和力学原理上分为4 个壁2 个柱：耻骨体为前壁，髂骨体为顶壁，坐骨体为后壁，髂、耻、坐骨体的盆壁部分为内侧壁，又称四边形面区或四边体；前柱又称髂耻柱，始于耻骨支，经髋臼前内侧面向前延伸达髂前上嵴或髂嵴。
后柱又称髂坐柱，始于坐骨支切迹，经髋臼负重区和髋臼面后方向下至坐骨结节。
骨折分类：1、简单骨折包括：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、单纯横行骨折。
2、复合骨折包括：后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、“T”形骨折、前壁或前柱伴后半横骨折、双柱骨折。
X线摄片：1、骨盆像：由于许多髋臼骨折伴有骨盆环的破裂和(或) 骶髂关节的损伤，三个标准位体的骨盆片，即前后位、入口位和出口位是必要的。
2、一个标准的髋关节前后位片只能初步判断是否有髋臼骨折存在，而不能对髋臼骨折做出准确的解剖学判断。
故临床建议加摄闭孔斜位片和髂骨斜位片以弥补前后位片的不足。
前后位：在前后X 光片上可见所有的重要标志，包括①髂耻线,为前柱内缘线，该线断裂常提示前柱或前壁骨折；②髂坐线，该线中断提示后柱骨折；③泪滴，外侧有髋臼窝后下部构成，内侧由髂骨四边形前部构成，正常情况下与髂坐线相交或相切；④髋臼顶线，代表髋臼负重区，与泪滴外侧缘相连续；⑤髋臼前缘线，代表髋臼前壁；⑥髋臼后缘线，代表髋臼后壁。
闭孔斜位：①整个闭孔；②整个前柱；③髋臼后唇；④髋臼上方髂骨轮廓的内缘，双柱骨折位于髋臼上方时，能看到所谓的“靴刺证。
髂骨斜位：①可显示后柱(包括坐骨棘) ；②髋臼前缘；③整个髂骨翼和髂嵴。
髋臼负重顶受累情况可以预示髋臼骨折的预后。
现有的生物力学数据表明在行走中主要的应力分布在髋臼顶点以外25°～30°的范围内。
如何通过测量顶弧角来确定负重顶是否受累呢？目前大多数做法具体是分别在三张患髋X 片上，从髋臼几何中心点划一条通过髋臼顶的垂线，另划一条通过髋臼几何中心点和髋臼顶部折断点之间的直线，两线形成的夹角为顶弧角。
髋部骨折
股骨颈骨折后股骨头是否成活的 取决因素
• 残留的血液供应系统是否足够营养股骨 头， • 能否在股骨头晚期塌陷之前重建股骨头 血液供应 • 骨折复位情况对股骨头血运有很大影响 • 内固定物也是股骨头血运的影响因素之 一，应选择置入时对股骨头颈损伤较小 的内固定物
手术方法的选择
依据：年龄、全身状况、骨折类型、功能要求
人工关节置换术
• 1940年，Moore与Bohlman首先应用 金属人工假体置换术治疗股骨近端 骨肿瘤。 • 曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈 移位型骨折。
人工关节置换术的优缺点
• 置换术的优势
1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发 生，降低死亡率。 2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺 血性坏死是一次性治疗。
• 急诊尽快手术
12小时内手术股骨头坏死率25％ 13～24小时内手术股骨头坏死率30％ 24～48小时内手术股骨头坏死率40％ 目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术
对移位骨折手术前是否需要牵引 的争议
• 术前皮牵引对病人疼痛的缓解、术中骨 折复位以及手术难易程度均无影响，皮 牵引价值不大，增加皮肤压创及护理困 难 • 从恢复血运角度考虑应予以骨牵引 Mussbichler应用动脉造影研究指出中立 位或轻度内旋位牵引后，股骨头血运较 牵引前明显增加
初次治疗采用内固定还是全髋关节置换术仍有争议。 大部分主张对较年轻患者（50岁以下）采用内固定方法， 对老年患者（70岁以上）采用关节置换术，而对于年龄 处于两者中间的患者采用何种方法则没有共识。
目前倾向： 相对年轻、功能要求很高，采用内固定术
年老，功能要求不高，可采用关节置换术 相对健康，活动量大而无认识或精神 疾病，采用 全髋置换术 有认知或精神疾病采用半髋关节置换术
髋部骨折的大致分类
髋部骨折的大致分类髋部骨折是骨科领域中一种常见的严重损伤，多发生于老年人，尤其是那些存在骨质疏松的患者。
由于髋部骨折的类型多样，其治疗方法和预后效果也各不相同。
因此，对髋部骨折进行准确的分类对于指导临床治疗和康复具有重要意义。
本文将详细阐述髋部骨折的大致分类，以期为相关专业人士提供参考。
一、概述髋部骨折是指发生在髋关节及其周围骨质的骨折，主要包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和髋臼骨折等。
这些骨折类型在发病机理、临床表现、治疗方法及预后等方面均存在一定差异。
因此，对髋部骨折进行准确的分类，有助于医生根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
二、股骨颈骨折股骨颈骨折是髋部骨折中最为常见的一种类型，约占所有髋部骨折的50%。
根据骨折线的位置，股骨颈骨折可分为头下型、经颈型和基底型。
其中，头下型骨折的血液循环破坏最为严重，愈合困难，股骨头坏死发生率较高；经颈型骨折的血液循环相对较好，愈合可能性较大；基底型骨折则较为稳定，愈合率较高。
股骨颈骨折的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗适用于无明显移位的骨折或不能耐受手术的患者，主要包括卧床休息、穿防旋鞋、下肢皮肤牵引等。
手术治疗则适用于有移位的骨折，尤其是青壮年患者，主要手术方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换术等。
三、股骨转子间骨折股骨转子间骨折是指发生在股骨大小转子之间的骨折，约占所有髋部骨折的30%-50%。
根据骨折的稳定性和复杂性，股骨转子间骨折可分为稳定型骨折和不稳定型骨折。
稳定型骨折的骨折端无明显移位，易于复位和固定；不稳定型骨折则骨折端移位明显，复位和固定较为困难。
股骨转子间骨折的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗适用于稳定型骨折且无明显移位的患者，主要包括卧床休息、穿防旋鞋、下肢皮肤牵引等。
手术治疗则适用于不稳定型骨折或有明显移位的患者，主要手术方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换术等。
近年来，随着内固定技术和材料的不断改进，手术治疗已成为股骨转子间骨折的首选治疗方法。
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髋部骨折的相关解剖
髋部骨折十分常见，号称人生最后一次骨折，多发生于老年人，对老年人的生命健康构成巨大威胁，髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折。
•股骨颈骨折是较为常见的骨折，多见于老年人，年轻患者多由于高能量损伤引起，股骨颈骨折属于囊内骨折，不愈合及股骨头坏死发生机率高，无移位骨折和移位骨折的不愈合率分别约为5%和25%，而出现股骨头坏死机率分别约为10%和27%。
•股骨粗隆间骨折，是老年髋部骨折中的一种，老年人多发，平均发病年龄66-76岁，女性发病率较高。
股骨粗隆间骨折属于囊外骨折，很少影响股骨头血供，且骨折部位多为松质骨，所以股骨粗隆间骨折发生骨不连和股骨头坏死机率很低。
•股骨粗隆间是指股骨大转子与小转子之间的部分，以松质骨为主。
大转子内的内侧面的凹陷为成为转子窝，为闭孔内、外肌腱及上、下孖肌腱附着处。
大小转子之间前面有转子间线，后面有转子间嵴，两者连成换线的部位称为股骨粗隆间。
•股骨头与髋臼相关节，股骨头中央稍下可见小的股骨头凹，为股骨头韧带附着处。
•股骨粗隆间及股骨颈由旋股内侧动脉和旋股外侧动脉的分支供应。
髋关节的关节囊坚韧致密，向上附着于髋臼周缘及横韧带，向下附着于股骨颈，前方达转子间线，后面包裹股骨颈内侧2/3，使股骨颈有囊内和囊外之分。
股骨颈囊内部分缺乏骨膜覆盖，少了一个血液供应的途径，同时成骨能力有限，仅能通过断端骨内愈合，所以股骨颈骨折不愈合机率较高。
髋关节囊后面包裹股骨颈内侧2/3
•髂股韧带：最为强健，起自髂前下棘，呈人字形向下经关节囊的前方止于转子间线，可限制大腿过伸，对维持人体站立姿势有很大作用。
•股骨头韧带：位于关节内，连接股骨头凹与髋臼横韧带之间，有
滑膜包被，内含营养股骨头的血管。
•耻股韧带：由耻骨上支向外下止于关节囊的前下壁与髂股韧带深部融合，可限制大腿的外展和外旋。
•坐股韧带：加强关节囊的后部，起自坐骨体，斜向外上与关节囊融合，附着于大转子根部，可限制大腿内旋。
•髋臼横韧带：封闭髋臼切迹，使半月形的髋臼关节面扩大为环形，以抱紧股骨头。