医疗机构验收申请表
医疗机构申请验需提交资料
医疗机构申请验需提交资料医疗机构申请校验需提交资料医疗机构申请校验医疗机构应当于校验期满前3个⽉向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（⼀）《医疗机构校验申请书》；（⼆）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份（有关科⽬达不到设置要求要予以注销的还应提交正本）；（三）年度⼯作总结，总结的内容应包括：（1）机构管理、医疗质量、医疗安全、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（2）医疗事故及重⼤医疗安全事件的上报及处理情况；校验期内发⽣的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及违法违规执业及其处理情况；（3）诊疗科⽬、床位（⽛椅）等执业登记项⽬以及卫⽣技术⼈员、业务科室和⼤型医⽤设备变更情况；（4）特殊医疗技术项⽬开展情况；（5）机构及其医务⼈员接受卫⽣、⼯商、消防、环保等⾏政处罚及整改情况；（6）校验期内传染病疫情报告管理情况；（7）党建⼯会组织情况；（四）相关证明材料: 1. 设置单位法⼈证书验原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．设置法⼈、主要负责⼈⾝份证及户⼝簿复印件（验原件收复印件）；主要负责⼈执业证复印件（验原件收复印件）4.相关房屋产权证明、房屋租凭合同复印件；5.医疗机构⼈员花名册（在本⽹站可下载，原件由受理窗⼝验证后退还申请⼈包括医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证，不需再交证件复印件）。
（五）医疗机构污⽔污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书及消防验收合格证明；（六）校验期内接受卫⽣⾏政部门检查、指导结果及整改情况；（七）校验期内卫⽣统计数据上报情况（到市卫⽣局规财科办理，领取统计数据报送合格证明，联系电话2833082）；（⼋）校验期内发⽣的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫⽣技术⼈员违法违规执业及其处理情况；（九）特殊医疗技术项⽬开展情况。
资料装订要求：（1）复印件请统⼀⽤A4纸双⾯复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双⾯打印；（3）档案袋⼀个。
医疗机构评审信息表.doc
医疗机构评审信息表
事项名称
医疗机构审批（设置、执业登记、校验、变更）
事项编码
事项类别
医疗机构审批
职权类型ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
行政审批类
办理类型
承诺件
是否纳入
政府购买服务
是
办理主体
大武口区卫生和计划生育局
申请主体
大武口辖区申请设置医疗机构单位或者个人、已审批的医疗机构床位不满100张的医疗机构，申请校验和改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位等
在线办理链接
注：1.进驻政务服务大厅的每项公共服务事项均需填写本表。
2.本表与附件4配套使用。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
3）增设诊疗科目
A业务用房的平面图及产权证明；
B拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件；
C与拟设诊疗科目相应的设备清单。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
4）变更医疗机构名称
A相关批准文件；
B《医疗机构执业许可证》副本原件。
5）变更床位（牙椅）数。
服务表格
审批设置医疗机构提交服务表格：《医疗机构申请执业登记注册书》
审批医疗机构变更提交服务表格：《医疗机构变更执业登记注册书》
年度校验提交服务表格：《医疗机构校验申请书》
收费依据和标准
无
法定期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是45个工作日，年度校验30个工作日
承诺期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是 30 个工作日，年度校验30个工作日
A法定代表人任职证明；
B法定代表人签字表；
C医疗机构人事主管部门任免文件；
D法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件；
诊所验收申请报告
诊所验收申请报告
报告主题：诊所验收申请
报告日期：2019年8月1日
报告结论：推荐通过验收
报告对象：诊所管理部门
报告正文：
一、背景介绍
我公司拟建一家诊所，地址位于市中心，面积2000平米。
为确保诊所装修按照规定标准和过程进行，并且投入使用前符合相关验收要求，特向贵部门提交本报告。
二、验收申请材料
1、装修工程招标文件及相关资料
2、施工图纸及CAD文件
3、装修项目工程监理合同
4、建筑防火验收报告
5、装修材料的消防、环保、安全性报告
三、现场验收内容和要求
1、外观验收：确保外观符合门面设计规定，并检查门窗质量、安装及尺寸等问题。
2、室内验收：检查室内布局及装修，是否符合规定标准。
3、电气验收：检查诊所电气系统的可靠性、安全性以及是否
符合相关验收标准。
4、防火验收：判断诊所的防火性能、火灾报警系统等是否符
合验收标准。
5、照明验收：检查照明设计、灯具安装、线路布置等是否符
合要求。
6、排水验收：检查排水系统的设计、排水管道安装是否符合
规定标准。
四、验收结论
诊所装修已按照规定标准，过程进行，各项工程符合验收要求。
现提出诊所验收申请，请予以稽核和验收。
五、策划意见
为确保验收质量，建议在验收过程中，要能详细记录和保存好
相关验收的材料和文件，并进行审查，确保诊所装修质量符合要求。
六、结语
诊所装修是一项大工程，在验收过程中需要各部门密切合作，大力支持，才能顺利完成验收。
本报告仅代表我公司意见，望贵部门予以审议。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医疗机构验收申请书范本
医疗机构验收申请书范本卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位（个人）已经按照规定程序完成了医疗机构的设置和建设，现向您申请进行医疗机构验收。
请您单位给予审查和验收，并予以颁发《医疗机构执业许可证》。
一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXXX医院（诊所、卫生室等）2. 医疗机构地址：XXXX市（县、区）XXXX街道（镇、乡）XXXX号3. 医疗机构性质：营利性/非营利性4. 医疗机构类别：综合医院/专科医院/门诊部/诊所等5. 医疗机构规模：床位数XX张6. 医疗机构诊疗科目：内科/外科/妇产科/儿科等二、医疗机构设置和建设情况1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我单位（个人）已取得了医疗机构设置批准书。
2. 我单位（个人）已按照批准书规定的条件和标准完成了医疗机构的建设，包括医疗用房、医疗设备、人员配置等。
3. 我单位（个人）已建立健全了医疗机构的管理制度和管理体系，包括医疗质量安全管理、医疗事故处理、药品管理等。
4. 我单位（个人）已取得了医疗机构的《营业执照》和《组织机构代码证》。
三、医疗机构执业人员情况1. 我单位（个人）已按照医疗机构的诊疗科目配备了相应的执业人员，包括医生、护士、药师等。
2. 执业人员均取得了相应的执业资格证书和执业注册证书。
3. 我单位（个人）已对执业人员进行了一系列的培训和考核，确保其具备相应的专业技能和服务水平。
四、医疗机构服务情况1. 我单位（个人）已制定了医疗服务价格，并进行了公示。
2. 我单位（个人）已建立了医疗服务质量监控和评价体系，确保医疗服务的安全和有效。
3. 我单位（个人）已提供了优质的医疗服务，赢得了患者和社会的认可。
综上所述，我单位（个人）已按照规定程序和要求完成了医疗机构的设置和建设，具备了执业条件。
请您单位给予审查和验收，并颁发《医疗机构执业许可证》。
我们将严格遵守法律法规，为患者提供优质的医疗服务，为社会健康事业做出贡献。
医院信息验收申请报告
尊敬的市卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的要求，我院自成立以来，在市卫生健康委员会的指导下，严格按照国家相关标准，积极开展医院信息化建设工作。
经过近两年的努力，我院信息化建设已初具规模，基本满足了医院日常运营和管理需求。
现将我院信息系统的验收申请报告呈报如下，敬请予以审核验收。
一、医院概况我院成立于XXXX年XX月，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的大型综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急诊科、康复科、中医科等临床科室，以及检验科、影像科、病理科、药剂科等医技科室。
二、信息化建设情况1. 项目背景随着我国医疗卫生事业的快速发展，信息化建设已成为医疗机构提高医疗服务质量、降低运营成本、提升管理水平的重要手段。
为满足医院发展需求，我院于XXXX年启动了信息化建设项目。
2. 项目实施（1）建设内容：本项目主要包括医院信息管理系统（HIS）、临床路径管理系统、电子病历系统（EMR）、医疗质量管理系统、远程会诊系统、预约挂号系统、医疗设备管理系统等。
（2）实施过程：项目实施过程中，我院严格按照国家相关标准和规范，采用先进的技术和设备，确保项目质量。
项目实施过程中，我院组织了多次培训和研讨，确保医护人员熟练掌握信息系统操作。
3. 项目成果（1）提高了医疗服务质量：通过信息化建设，我院实现了医疗信息的实时共享，提高了医疗服务的效率和质量。
（2）降低了运营成本：信息化建设有助于医院优化资源配置，降低运营成本。
（3）提升了管理水平：信息化建设为医院提供了科学、高效的管理手段，提高了医院的管理水平。
三、验收申请1. 根据我国医疗机构信息化建设相关法律法规，我院已完成信息化建设项目，具备验收条件。
2. 请市卫生健康委员会组织专家对我院信息化建设项目进行验收，确保项目符合国家相关标准和规范。
四、验收准备1. 组织成立验收小组，负责验收工作的组织、协调和实施。
医院检验申请单
医院检验申请单引言概述：医院检验申请单是医疗机构中非常重要的一种文书，它记录了医生对患者进行检验的要求和指示。
医院检验申请单的准确填写对于患者的诊断和治疗具有重要意义。
本文将从申请单的格式、内容、填写要求等方面进行详细阐述。
一、申请单的格式1.1 表头信息：申请单的表头应包括医院名称、科室、医生姓名、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
1.2 检验项目：在申请单上应详细列出医生要求进行的检验项目，包括血常规、尿常规、生化指标、病原体检测等。
1.3 申请单编号：每个申请单都应有唯一的编号，以便于追踪和管理。
二、申请单的内容2.1 病情描述：医生在申请单中应简要描述患者的病情，包括主要症状、病史、体征等，以帮助实验室人员更好地理解检验目的。
2.2 检验要求：医生应明确说明检验的目的和要求，例如是否需要快速报告、是否需要特殊检测方法等。
2.3 检验时间：医生应在申请单上注明检验的时间要求，以便实验室人员合理安排工作。
三、填写要求3.1 书写清晰：医生在填写申请单时应使用清晰的字迹，避免出现模糊或潦草的情况，以免影响实验室人员的理解和操作。
3.2 信息完整：医生应确保填写申请单时提供准确、完整的信息，包括患者基本信息、检验项目和要求等，以避免产生误解或遗漏。
3.3 规范术语：医生在填写申请单时应使用规范的医学术语，以确保实验室人员准确理解检验要求。
四、申请单的管理4.1 存档管理：医院应建立完善的申请单存档管理制度，确保申请单的安全保存和追溯。
4.2 信息传递：医生在填写申请单后，应及时将申请单交给相应的实验室人员，并与其进行必要的沟通和交流。
4.3 结果解读：医生在收到检验结果后，应仔细阅读并进行准确的结果解读，以指导患者的诊断和治疗。
五、申请单的意义5.1 辅助诊断：医院检验申请单提供了医生对患者进行检验的指示，有助于辅助诊断和治疗决策。
5.2 质量控制：申请单的准确填写和管理有助于提高检验结果的准确性和可靠性，保证医疗质量。
医院验收申请报告
医院验收申请报告一、引言为了提高医院的运营质量和服务水平，本次申请进行医院验收，以评估医院设备、人员和制度以及医疗质量的合规性和可靠性。
本报告将对医院的各项方面进行详细的说明和评估。
二、背景我院作为一家三甲综合性医院，为了适应患者需求的不断增长和医疗技术的不断发展，进行了大规模的设备投资和人员培养工作。
现已完成各项准备工作，希望能够通过医院验收，确保我院医疗质量和服务水平的提高。
三、设备评估1.设备概况：本次验收的设备包括医疗影像设备、手术器械、实验室设备、床位设备等。
设备的数量、品牌、型号、性能等详细信息已整理完毕。
2.设备可靠性：各项设备均已进行了严格的质量检测，符合国家相关标准，并购买了保修服务。
同时，我们还建立了设备维护保养计划和设备故障维修处理流程，以确保设备的稳定运行和故障的及时处理。
3.设备管理制度：我们建立了设备资产管理制度和设备维护保养制度，实行设备的分类管理和定期维护保养，同时，还制定了紧急故障处理和设备更新升级的流程。
四、人员评估1.医生团队：我院拥有一支由高级职称医生组成的专业团队，他们具备丰富的临床经验和扎实的医学理论知识，能够保证医疗质量的高水平。
2.护理团队：我院拥有一支精通护理技术的专业团队，他们经过了系统的护理培训和考核，具备提供高质量护理服务的能力。
3.行政人员：我院拥有一支经验丰富的行政管理团队，他们能够提供高效的行政支持和管理服务，确保医院各项工作的顺畅进行。
4.人员培训：我院制定了医生、护士、行政人员等各类员工的培训计划，并定期组织各类培训活动，以不断提升员工的综合素质和专业技能。
五、制度评估1.医院质量管理制度：我院建立了完善的医院质量管理制度，包括医疗服务质量管理制度、药品管理制度、医疗费用管理制度等等。
这些制度促使医院各项工作规范有序地开展，提高了医疗服务的安全性和质量。
2.病案管理制度：我院建立了病案管理制度和电子病历管理系统，确保病案的完整、准确和安全存储，方便医疗质量评估统计和医学研究。
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医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂
行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写
主要负责人姓名。
7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的
人员。
10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14-5出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表14-2医疗机构简况
附表14-3人员情况
附表14-4仪器设备情况
附表14-5 上一年度业务工作概况
附表：A 校验(现场审查、核实)医疗机构审批意见
附表：B检验核准医疗机构登记事项。