中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表
慈善救助申请书范文
慈善救助申请书范文
慈善救助申请书。
尊敬的慈善机构：
我是一名来自贫困地区的大学生，我的名字叫小明。
我家庭条件非常困难，父
母都是务农为生，收入微薄。
我有一个妹妹，她还在上小学。
由于家庭经济拮据，我一直很担心自己的学业和生活问题，尤其是在大学期间，学费和生活费都成了我最大的负担。
所以，我希望能够得到您的慈善救助，帮助我渡过难关。
我自小就对学习充满热情，努力学习，希望能够改变家庭的贫困状况。
高中毕
业后，我顺利考入了一所知名大学，但是由于家庭的贫困，学费和生活费对我来说是一个巨大的负担。
尽管我努力打工，但是仍然难以负担高昂的学费和生活费用。
我不想因为家庭的贫困而放弃学业，我希望能够继续完成我的学业，为家人和自己创造一个更好的未来。
我是一个勤奋好学、乐于助人的学生，我曾多次获得学校的奖学金和荣誉称号。
我积极参加社会实践活动，关心社会公益事业，希望通过自己的努力和学习能够改变家庭的命运。
我相信只要给我一个机会，我一定能够取得更好的成绩，为社会做出更大的贡献。
我希望能够得到您的慈善救助，帮助我渡过难关。
我将会珍惜这份帮助，努力
学习，将来回报社会。
我相信只要给我一个机会，我一定能够取得更好的成绩，为社会做出更大的贡献。
最后，再次感谢您对我的关注和帮助。
如果您能够给予我慈善救助，我将永远
铭记在心，努力学习，将来回报社会。
期待您的回复！
谨启。
小明。
以上就是一份慈善救助申请书的范文，希望对您有所帮助。
梅州市慈善大病救助申请表
梅州市慈善大病救助申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系电话：____________________联系地址：____________________病患信息：病患姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________与申请人关系：____________________疾病信息：疾病名称：____________________确诊时间：____________________医疗机构：____________________治疗费用：____________________家庭经济状况：家庭人口：____________________家庭收入：____________________家庭支出：____________________其他经济来源：____________________申请理由：请简要描述患者的病情和治疗需求，以及家庭无法承担的经济压力。
申请材料：1. 申请人身份证复印件；2. 病患身份证复印件；3. 疾病确诊证明复印件；4. 医疗费用明细；5. 家庭成员收入证明；6. 其他相关证明材料。
申请人声明：本人声明以上所填写的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________审核意见：审核人：____________________审核日期：____________________审核意见：____________________申请结果通知：尊敬的申请人，您的申请已经受理，请耐心等待审核结果。
我们将在7个工作日内对您的申请进行审核，并将结果以电话或书面形式通知您。
慈善大病救助是社会的一项公益事业，旨在帮助患有重大疾病的家庭缓解经济压力，积极促进社会公平和谐。
中华慈善申请表格
竭诚为您提供优质文档/双击可除中华慈善申请表格篇一：gipap患者首次申请表(cml、all)诺利宁患者援助项目首次申请表慢性髓性白血病（cml）急性淋巴细胞白血病（ph+all）患者姓名:填表日期:诺利宁患者援助项目申请人医学条件确认表--（cml、ph+all）备注：1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。
2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。
再次申请的患者，此表有效期自填表日期起6个月。
患者个人履历患者签字：_____________________签字日期：_____________________中华慈善总会格列卫患者援助项目患者本人经济情况登记表篇二：中华慈善中华慈善总会全可利慈善援助项目赠药患者联系卡唯一号：患者领药记录﹡随访后请接收到全可利项目办随访审核通知后继续发药篇三：《中华人民共和国慈善法》(20xx)中华人民共和国慈善法（20xx）第一章总则第一条为了发展慈善事业，弘扬慈善文化，规范慈善行为，保护慈善组织、捐赠人、志愿者、受益人等合法权益，促进社会进步，制定本法。
第二条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动以及与慈善有关的活动，适用本法。
其他法律有特别规定的，依照其规定。
第三条本法所称慈善活动，是指自然人、法人或者其他组织以捐赠财产或者提供志愿服务等方式，自愿开展的下列非营利活动：（一）扶贫济困、扶助老幼病残等困难群体；（二）救助自然灾害等突发事件造成的损害；（三）促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展；（四）防治污染和其他公害，保护和改善环境；（五）符合社会公共利益的其他活动。
第四条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动，应当遵循合法、自愿、诚信、非营利的原则，不得违背社会公德，不得损害社会公共利益和他人合法权益。
第五条国家鼓励和支持自然人、法人或者其他组织依法开展慈善活动。
第六条国务院民政部门主管全国慈善工作，县级以上地方各级人民政府民政部门主管本行政区域慈善工作。
结肠癌晚期如何免费申请药物
结肠癌可以说是一项男性多发的“办公桌工作癌”，男女发病率在1.6∶1。
长期久坐着会导致血流循环不通畅，而其比较容易淤积在人体比较低的位置，病情发展到晚期后，患者的治疗较为棘手，花费也往往较高，常令一些患者及家属无法耐受，影响治疗顺利进行。
因此，一些免费的药物给很多患者及其家属带来了希望，其申请方法也受到关注。
那么，结肠癌晚期如何免费申请药物呢？目前，可以免费申请的药物主要有：易瑞沙、泰瑞沙、爱必妥、安维汀、多吉美、特罗凯等。
结肠癌晚期患者或家属可进入中华慈善总会药品援助项目相关网站或电话咨询援助项目热线，了解具体情况，包括是否有自己需要药物的慈善援助项目，若有则可以询问申请条件、申请方法等，以便尽早能够免费申请用药。
一般情况下，通过网络或邮寄所填写的申请表格，经过10个工作日的审核即可得知相关结果。
若通过审核，可携带相关资料到指定地点领取慈善援助药品，让患者能够尽快用药，尽快得到有效的治疗。
虽然一些药物可以免费申请得到，但多数患者都难以遇到自己所需的药物，仍需要付出沉重的经济代价才能用药，常致使一些贫困患者因无法承受昂贵治疗费用而被迫中断，乃至放弃治疗。
确实，一些药物的费用比较高，但并非所有药物都如此，如中药。
因在我国药源广泛，致使多数中药的价格低廉，而其药效更是得到大量临床案例的证实。
如在郑州希福中医肿瘤医院先后举办的五届百位抗癌明星康复经验交流大会上，不少参会的结肠癌晚期患者通过服用中药减轻了痛苦，延长了生命，一些甚至已生存3年、5年，乃至更久。
中药除了能够单独对患者用药外，辅助其他药物还能够起到增效减毒功效，缩短治疗过程，减轻患者用药负担。
因此，一旦患上结肠癌，尤其是病属晚期时，应尽早配合中医药治疗。
那么，结肠癌晚期患者服用中药的费用大概是多少呢？作为一家中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院每天都要接诊不少来自全国各地慕名寻求中医药治疗的肿瘤患者，其中不少患者都已属晚期，甚至是被判“死刑”的末期患者，因而时常会面对该问题。
GIPAP-共助计划患者申请表
填表说明申请表内容填写要求如下：<1> 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。
<2> 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
<3> 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。
<4> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。
如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅通。
<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。
<6> 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。
<7> 需邮寄资料包括：●格列卫病人援助项目患者经济评估申请表 （1份）●中华慈善总会医学评估确认书（1份）●患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）●患者家庭户口本复印件1份，●购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件●基本医疗保险手册（卡）复印件 （1份）●格列卫全球患者援助项目患者知情同意书●中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。
且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。
如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。
在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。
中国非营利组织筹资和管理
中国非营利组织筹资和管理摘要：近年来，中国非营利组织得到了社会越来越多的关注，但同国外相比，中国非营利组织面临的发展障碍，除了社会大环境和起步较晚之外，组织目前面临的资金缺乏和资金管理的混乱才是需要解决的主要障碍，该文首先揭示了目前中国非营利组织资金紧缺的现状，接着就其组织筹资和管理给出了相应的建议和对策。
关键词：非营利组织?发展问题?政策建议1 非营利组织资金紧缺的现状自20世纪80年代以来，非营利组织在全球范围内得到了迅速的发展。
在中国，随着人们自主意识的提高，民众希望可以更多的参与到社会和政治生活，而非营利组织作为社会中的第三部门，这就为我国非营利组织的发展提供了发展契机。
2000年对全国民间非营利组织进行的问卷调查显示，有41.4%的组织认为它们面临的主要困难是缺乏资金[1]。
相当一部份非营利组织由于资金的严重不足，无法正常开展活动，难以维计正常工作．在西方国家，各国的非营利组织开展的活动等开支也主要依靠政府提供，这是因为非营利组织代替政府履行了这一社会职能，因此，政府需要为非营利组织提供资金支持、补偿等。
但目前中国政府主要通过行政命令方式对其进行拨款，这也从一方面导致了非营利组织的依赖性很强但自立性不强。
另外，随着政府职能的转变，政府的行政性拨款会越来越少，非营利组织需要依靠自身市场化的运作去争取资金。
针对我国非营利组织面临的资金紧缺，若不能妥善解决，不仅我国的非营利组织不能得到长久的发展，而且对整个国民经济的发展势必造成影响。
2 非营利组织的资金来源及管理2.1 筹资渠道首先，政府作为社会中的主导机构，非营利组织的定位是遗失补漏，弥补政府职能的缺失，典型的如美国，其健康领域，非营利组织获得的政府资助高达40.7%[2]，所以非政府组织要通过购买服务、相互合作等方式争取政府的资助，一方面，可以为政府减轻负担，发挥政府的主导作用，另一方面，非营利组织的贴近民众这一特点可以节省资源，发挥资源的最大利用效率。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目申请
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2016年1月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
慈善申请表2016年度
附3：(审计专用，注意留存)内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助申请表患者姓名：申请人姓名：与患者关系：邮编：联系电话：联系地址：就诊医院：填表日期：年月日申请须知内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助是由自治区民政厅、自治区慈善总会联合开展的旨在救助我区城乡贫困家庭中的重特大疾病患者的救助工作。
为规范救助程序，请申请人认真阅读本须知。
一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助病种：（一）儿童白血病；（二）儿童先天性心脏病；（三）终末期肾病（尿毒症）；（四）乳腺癌；（五）宫颈癌；（六）重性精神疾病；（七）耐多药肺结核；（八）艾滋病机会性感染；（九）血友病；（十）慢性粒细胞白血病；（十一）唇腭裂；（十二）肺癌；（十三）结肠癌；（十四）直肠癌；（十五）布鲁士杆菌病；（十六）胃肠道间质瘤；（十七）肾癌；（十八）肝癌；（十九）多发性硬化症；（中枢神经系统脱髓鞘疾病）（二十）肺动脉高压；（肺血管疾病）（二十一）其他突发性、罕见性重特大疾病。
三、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：（一）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在3万元以上5万元以下的（含5万元）报销20%；（二）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在5万元以上7万元以下的（含7万元）报销25%；（三）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在7万元以上9万元以下的（含9万元）报销30%；（四）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在9万元以上11万元以下的（含11万元）报销35%；（五）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在11万元以上13万元以下的（含13万元）报销40%；（六）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在13万元以上的报销6万元。
四、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助仅承担医疗资金补助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与就诊医院依照相关法律处理，与救助行动无关。
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中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2015年5月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
）●患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。
●项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。
逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查询审核结果。
项目援助规定：●已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援助。
●患者本人每30个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30片），不得由亲属及他人代领，药品内外包装需要当场回收。
（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。
）●患者本人每30个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为10个自然日。
●患者本人每60个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT或MRI检查，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。
患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间为3个工作日。
如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。
在此期间，患者可主动来电查询审核结果。
●中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善保存您在申请及受助期间的病历资料，包括但不限于影像学检查原始片子。
患者出组标准：已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目：●患者自动放弃援助资格。
●经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展（包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶）。
●经注册医生评估患者服用易瑞沙出现严重不良反应。
●患者在受助期间进行化学治疗。
●患者不能按项目规定亲自按时领取援助药品。
●患者不能按项目规定亲自按时到注册医生处开具处方、复查随访并进行CT或MRI检查。
●患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。
●患者所在地区易瑞沙纳入医疗保险目录，享受全额报销。
●患者将援助药品出售或转赠他人。
●患者提供不实的医学、经济、身份证明等资料。
●患者不能配合抽查或抽查结果不合格。
●患者及家属严重干扰中华慈善总会、地方慈善会发药点、注册医生等项目相关人员正常工作秩序，或为了得到项目援助，向上述机构或人员行贿的。
●因不可抗力致使项目终止。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目联系方式：●项目热线：4006288080●项目网站： （项目表格请从该网站下载,使用A4纸张打印或复印）●邮寄地址：北京市100034信箱29分箱（请务必通过中国邮政EMS邮寄）●收件人：易瑞沙项目特别声明：●中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。
●患者因任何原因退出项目时，请您及时将剩余的易瑞沙慈善援助药片交回至发药点，凡倒卖、转赠慈善援助药品的，中华慈善总会有权追究患者的相应责任。
●在申请、受助过程中，患者本人及家属言行对中华慈善总会及合作方造成损失的，患者及家属要承担相应的责任。
●本项目为慈善项目，患者自愿申请。
中华慈善总会对患者的身体状况、病情及治疗不承担任何责任和义务。
●患者在服药过程中出现的不可预知的不良事件（如药物不良反应等），请患者及时咨询医生，并按照医生的医嘱决定用药与否。
●项目相关规定均以中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室发布的正式信息为准，中华慈善总会不为患者误听误信其它渠道信息产生的后果承担责任。
●在申请、受助期间，患者及家属应该保证联系方式畅通，同时主动拨打项目热线电话咨询、登陆项目官方网站查询相关信息，患者联系方式变更时，应及时通知项目办。
凡因患者自身原因导致的沟通不畅、提交资料不合格、准备资料时间过长等因素，而造成患者服药中断、受助延误、病情进展等后果，中华慈善总会不承担责任。
●因不可抗力导致的患者无法得到项目援助的，中华慈善总会不承担责任。
●对项目申请和受助过程中出现的任何问题，患者及家属与中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室协商解决。
协商不成，向中华慈善总会所在地法院提起诉讼，由法院判决。
●中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室对项目拥有最终解释权。
中华慈善总会2015年5月中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者知情同意书（2015年5月版）患者本人在此申明：我知晓自身病情，自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目，我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。
患者本人在此郑重承诺：我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品，亲自到注册医生处进行复查随访。
在申请、受助期间，均提供真实准确的资料，愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查，同意并将严格遵守项目的各项规定。
我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。
如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的，我将承担相应责任。
患者姓名（正楷）：患者签字：签字日期：患者保留中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者知情同意书（2015年5月版）患者本人在此申明：我知晓自身病情，自愿按照程序申请中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目，我已经完全知晓《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书》及《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中《填表说明》的全部内容。
患者本人在此郑重承诺：我体力状态能够做到亲自按时前往发药点领取援助药品，亲自到注册医生处进行复查随访。
在申请、受助期间，均提供真实准确的资料，愿意接受中华慈善总会的调查核实及审计抽查，同意并将严格遵守项目的各项规定。
我愿意承担未如实申报或违反项目任何规定所产生的包括申请得不到批准或援助立即终止等全部后果。
如患者本人或本人亲属任何言行对中华慈善总会以及地方慈善机构发药点、注册医生等项目合作方造成损失的，我将承担相应责任。
患者姓名（正楷）：患者签字：签字日期：中华慈善总会保留填表说明（2015年5月版）1.本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写，如患者无法写字，需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。
2.本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。
3.请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信息。
●需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或者复印）1.身份证明：患者本人身份证及户口本复印件各1份。
患者直系亲属（包括患者的父母、丈夫或妻子、全部子女）的户口本复印件各1份。
患者近期1寸免冠彩照3张（不含已经粘贴在表格上的）。
2.经济证明：《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者申请表》1份。
《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的，请到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章。
患者未婚、离异或丧偶的，需要在《患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表》的“夫妻双方资产状况”部分，申报患者本人的房产、家用汽车和其他资产状况。
《患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表》以及《患者父母及成年子女经济情况登记表》需要由工作单位加盖公章；退休的需要写清单位名称；无业、务农的需到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章；在校学生需要到学校加盖公章；出国学习工作或者定居的需要提供经济状况公证书，公证内容包括《直系亲属经济情况登记表》所涉及全部内容。
3.医学证明：经项目注册医生签字盖章确认的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者医学条件确认表》1份。
门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章，具体内容务必包括：a)病理诊断报告。
b)易瑞沙服用病历记录。
c)服用易瑞沙期间复查的影像学检查报告。
4.自费服用易瑞沙证明：购买易瑞沙的发票原件，具体要求如下：a)必须通过正规渠道购买易瑞沙，提供正规发票。
b)必须提供连续5个月的易瑞沙发票（150片）。
c)发票日期应为患者的实际购药日期，后补开的发票无效。
d)原始发票中相关信息未显示的（如无药品名称、购买数量、单价），需要提供相应的购药明细清单原件。
e)以下类型的发票不符合项目要求（单位名称发票；无患者本人姓名发票；非患者本人姓名发票；无购药日期；无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原件的）。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者基本信息登记表（2015年5月版）姓名：姓名汉语拼音：相片性别：年龄：移动电话：身份证号：固定电话：邮寄地址及邮政编码:申请理由：工作履历：上年度总收入：近五年总收入：当地民政局或者街道办事处、乡镇政府名称及办公电话当地民政局或者街道办事处、乡镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室意见（此栏无需患者填写）（公章）经办人签字：年月日年月日患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表（2015年5月版）姓名：性别：年龄：与患者关系：移动电话：固定电话：工作单位名称（无单位注明目前状况）：工作部门及职务：工作时间：自年至年上年度总收入：证明公章：工作单位电话：患者夫妻双方资产状况房产（请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人）：家用汽车（请写明品牌型号、购买时间、购买价格）：其他资产（包括存款、股票、基金、债券等，请写明填报时金额）:患者父母及成年子女经济情况登记表（2015年5月版）姓名：性别：年龄：与患者关系：移动电话：固定电话：工作单位名称（无单位注明目前状况）：工作部门及职务：工作时间：自年至年上年度总收入：证明公章：工作单位电话：资产状况房产（请写明房屋地址、建筑面积、产权所有人）：家用汽车（请写明品牌型号、购买时间、购买价格）：其他资产（包括存款、股票、基金、债券等，请写明填报时金额）:填表说明：患者父母及全部成年子女均需填写本页,如不够填写,本页可复印使用。