曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设
抓住电子病历应用试点契机,全面推进数字化医院建设【王景明 长安医院院长】
4 、医疗差错明显减少：
患者信息录入错误、发药用药错误等差错明显减
少，上半年医疗投诉及纠纷同比减少了 34% 。 护理三查十对变为一查一对
5 、医疗费用控制良好：
药占比、抗菌药物占药费比例、医保费用及限专
类使用药物费用均得到了有效控制。
起步晚：信息科于2009年11月中旬成立，2010年1月1 日正式应用医院信息系统。 整合效果好：14家软件公司的20多套系统在医院得到 很好地整合运行。 应用水平高：基本实现了数字化诊疗、数字化服务和 数字化管理，达到四满意效果。
全院现有计算机400余台，其中医生工作站300余台、 护士工作站50余台。
全员动员 流程再造
三结合
理模式建设”
五
电子病历应用效果
1、患者满意度得到提高
流程的优化
患者满意度得 到大幅度提升
未央区调查合 疗满意度95%
服务的透明化
满意度评价反馈
2 、员工素质明显提高：
9 、医院精细化管理得到加强：
以电子病历为核心的信息化建设为精细化管理创造了科 学、有效的平台。 三级分科使专业学科细化、管理精细化、先细后精； 医护分开核算，实施护理机场式管理，有利于以床位做 牵引的医疗资源配置，调动护理、医生两方面积极性，有 利于多点执医管理。
管理
1一
二
医院概况
医院信息系统建设通是基础，用是目的
三 四 五 六
检验电子病历应用水平的标准是“四个满意”
数字化医院建设是“一把手牵头的 三结合工程”
电子病历应用效果
电子病历应用讨论
1
一
医院概况
提高服务质 量，直接评 价反馈
电子病历结构化
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
国家卫生健康委员会关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知
国家卫生健康委员会关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2018.08.22•【文号】国卫办医发〔2018〕20号•【施行日期】2018.08.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办医发〔2018〕20号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为全面实施健康中国战略，落实《国务院办公厅关于促进"互联网+医疗健康"发展的意见》，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化（以下简称电子病历信息化）建设，现将有关工作要求通知如下：一、提高对电子病历信息化建设工作重要性的认识习近平总书记在党的十九大报告中强调，实施健康中国战略，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。
李克强总理指出，运用"互联网+"促进重点民生领域改善潜力巨大，要注重用互联网、大数据等提升监管效能。
推进电子病历信息化建设，对建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进"智慧医院"发展等，具有重要意义。
地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要进一步提高认识，大力推进电子病历信息化建设，努力为人民群众提供全方位全周期的健康服务。
二、建立健全电子病历信息化建设工作机制地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要将电子病历信息化建设列为重点工作任务，将其作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地位，建立健全长效工作机制，持续深入推进有关工作。
医疗机构主要负责同志是电子病历信息化建设的第一责任人；医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。
美国：HHS拨付资金应对阿片类药物危机
简讯国家卫健委：规范健康医疗大数据管理近日，国家卫健委印发《关于印发国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）的通知》，对健康医疗大数据从标准管理、安全管理、服务管理、监督管理等方面加以规范。
文件提出，责任单位应建立严格的电子实名认证和数据访问控制，规范数据接入、使用和销毁过程的痕迹管理，确保健康医疗大数据访问行为可管、可控及服务管理全程留痕，可查询、可追溯，对任何数据泄密泄露事故及风险可追溯到相关责任单位和责任人。
在数据共享方面，国家卫健委负责建立健康医疗大数据开放共享机制，统筹建设资源目录体系和数据共享交换体系，强化对健康医疗大数据全生命周期的服务与管理。
国家卫健委：规范互联网医疗发展近日，国家卫健委发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件，对互联网诊疗进行规范。
文件将互联网诊疗规范为“医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和互联网＋家庭医生签约服务。
”医疗机构开展互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提出申请，卫生健康行政部门依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定进行审核，在规定时间内作出同意或者不同意的书面答复。
国家卫健委：三级医院要实现电子病历全覆盖近日，国家卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求医疗机构在住院病历、医嘱等信息系统基础上，优先将电子病历信息化向门诊、药学、护理、麻醉手术、影像、检验、病理等各诊疗环节拓展，全面提升临床诊疗工作的信息化程度。
《通知》提出，到２０１９年底，所有三级医院要达到电子病历应用水平分级评价３级以上，即实现医院内不同部门间数据交换；到２０２０年，要达到分级评价４级以上，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能。
国家药监局：集中整治中药饮片质量近日，国家药监局印发了《中药饮片质量集中整治工作方案》，决定在全国范围内开展为期一年的中药饮片质量集中整治。
曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设 ppt课件
全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
两项关键技术体现价值
使得病历内容的内在含义为计算机“理解”， 实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药 等外部系统的连接，确保临床信息的完整性
电子病历应用目标
1、效率、质量、安全
为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制
2、医疗信息的共享与利用
临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化
3、再度提升病历价值
支持实时的医疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理
一般电子质控
曼荼罗质量控制
事后管理
工作量很大 检查为抽查
完全靠人执行 难免差错
医生书写时 缺少自动检查功能
格式监控：
病历内容监控
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 根据管理不同阶段
控依据
自定义质控点
质控为强制性 而非建议性
建议性质控，不干 扰医生正常工作
内容质控仍是事后、 过程管控，防患于
人工抽查
览权限控制 病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保
留修改痕迹 病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后
的病历只能进行浏览
双签名
病历管理
病历质控的现状
目前人工病案检查存在的缺陷：
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现， 及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的 病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免 差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错 误进行即时纠正
曼荼罗电子病历PPT
台，区域疾病监测系统
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统
面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
临床科研统计分析系统
可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴
向的临床统计
提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提
供依据
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
临床路径管理
病案管理
DoqLei电子病历的实施
项目经理均具备医学专业背景，并具备在两家以上三甲综
合医院实施电子病历的实际经验 合作，能够实现快速全院部署 院的具体需求，体现专科特色
注重技术与业务的高度融合，与医院信息科和医务科紧密
兼顾通用性与个性化，既符合病历书写规范，又可满足医
循环培训课程确保医护人员在短时间内掌握日常操作电子
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 特殊药品处方权限 诊断权限 诊断审核权限 医学证明书权限 疾病报告权限 诊断编码权限 双签字权限
文档标注或批注
文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限
曼荼罗“电子质控”体系
通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点
的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量 控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管 理与区域质量管理的功能一体化”
式，实现实时、智能、全过程管理
支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模
可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两
不影响医生做任何的决定
医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主
动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件， 每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查， 提高管理的主动性和及时性 落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示
曼荼罗电子病历系统
曼荼罗电子病历系统曼荼罗电子病历简介曼荼罗软件有限公司M a n d a l a T S o f t w a r e C o r p o r a t i o n曼荼罗软件有限公司 ? 2007 版权所有保留所有权利概述无锡曼荼罗软件有限公司，是一家由海外归国软件工程师和国内医务工作者联合创办的专业医学软件公司，总部位于中国无锡国际科技合作园内，是通过江苏省软件企业认定的公司。
“曼荼罗”，取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。
这个名称喻示着公司孜孜不倦的创新精神和严谨的科学态度。
公司致力于临床医疗软件的研发，将信息学和医学深度结合，为国内的医疗机构提供先进的临床信息解决方案。
DoqLei电子病历是公司的旗舰产品。
不同于现有的面向计费的医院业务管理信息系统(HIS)，DoqLei电子病历是面向医疗的临床信息系统，在国内同类软件中处在领先水平。
该软件借鉴了大量国外软件的设计规范和优点，并且通过大胆创新，采用了大量非传统解决途径，用以解决病历的全结构化和临床数据集成等难题，使得电子病历多方面的价值得以体现: 作为一个完整的临床信息系统解决方案，DoqLei电子病历为医护人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提升医政管理水平提供了有效手段;作为医院处理临床信息的核心平台，DoqLei电子病历可与医院其它软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统整合成为一个整体;作为一个智能的临床信息源，DoqLei电子病历具备强大的统计分析和数据挖掘功能，并能够和公共卫生信息系统紧密衔接，这将在疾病控制和科研教学等宏观层面上大有作为。
2002年至今，先后有优秀的软件设计师、程序员、海外留学归国人员、资深医学顾问等加入研发队伍。
该软件在省、市级的演示会上得到多位专家肯定，现已被上海、无锡等地的多家大中型医院采用，同时获得2006年度江苏省优秀软件产品奖(金慧奖)、江苏省高新技术产品证书、省科技进步奖等奖项。
妇幼保健院emr系统安全等级保护定级报告
电子病历系统（EMR）网络安全等级保护定级报告**市妇幼保健院2018年 11 月一、电子病历系统（EMR）描述（一）电子病历系统（EMR）是江苏曼荼罗软件股份有限公司开发的信息系统，于2018年4月上线运行，目前该系统由信息科负责运行维护，信息科是该信息系统的业务主管部门，**市妇幼保健院为该信息系统定级的责任单位。
电子病历系统（EMR）网络结构主要包括：外部接入区、核心交换区、服务器区、楼层办公接入区和安全运维区。
1、外部接入区：外部接入区主要实现医院核心交换区与外联网络、医保专线等的线路互联和数据交换。
外联网络出口依次部署了一台光电调制解调器（华为W0-07型）和两台防火墙（华为USG6000和网御星云防火墙PowerV-850），华为防火墙（USG6000）设置了严格的接入访问控制策略，实现外联网络的数据安全，网御星云防火墙（PowerV-850）部署了入侵防御模块，对进出数据进行检测和防御。
医保出口部署了视频会议终端接入器（华为TE20）、路由器（睿易RG-NBR6120-E）等设备与医保专线的线路互联。
2、核心交换区：主要提供应用系统、数据库、终端等重要设备的互连和数据交换功能。
部署了一台核心交换机（华为S5720），配置了相应的vlan策略，并通过核心交换机连接医院外部接入区、服务器区和楼层办公接入区等。
3、服务器区：服务器区部署了医院两台系统服务器，主要用于部署HIS系统、LIS系统、电子病历系统（EMR）的软件应用（其中HIS系统和LIS系统共用一台服务器），以及系统的数据存储，同时**市公安局通过公安专网接入HIS服务器实现对数据的提取使用。
4、楼层办公接入区：医院综合楼2层、5层、8层分别部署了三台楼层汇聚接入交换机（华为S2700），保证办公楼终端对业务系统和服务器的访问。
5、安全运维区：安全运维区直接与核心交换区相连，部署了日志审计设备、通软终端安全管理系统、容灾备份系统和网络版防病毒软件，其中部署的日志审计设备实现对网络安全设备等审计记录的保护，通软终端安全管理系统将医院内所有终端进行入网和mac绑定，提高其内部网络的安全性和可靠性。
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临 床 路 径 实 施 流 程 图
临床路径具有以下四个要素
其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对
应的各种疾病或某种手术等
路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括
临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及 医院管理，甚至有时包括法律、伦理等
路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效
质控项目举例
段落时效性检查
入院记录应于入院后24小时完成 首次病程录必须在入院后8小时完成 ……
段落周期性检查
一级护理期间每天至少需要书写一次病程录 二级护理、三级护理期间每三天需要书写一次病程录 每周内需要至少完成一次上级医师查房记录 ……
段落共存检查
术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必须共存 转科记录、接科记录必须同时存在
三级阅改的痕迹保留
完整的权限与时效控制
电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开
，防止病历流出
授权与安全机制
系统时效控制：医生暂时离开，系统可自动退出或上锁。
医疗组权限控制：同一医疗组（病区）医生的病历可以互相浏览，并且可以续
写
病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏
临床路径特点
临床路径
CP
• • • •
不独立存在 过程结果 面向医护合作 质量控制体系
开展临床路径管理的意义
实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要
任务之一；
对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化
、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合 理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗 安全等都具有十分重要的意义。
法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行情 况进行比对
医生端 自查
病历评分功能
临床数据科研
可对整份病历病历的内容进行分析，进行多个轴
向的临床统计
提供循证医学资料，为临床路径的制定与调整提
供依据
可用于医疗管理、疾病监测和临床科研
自动检索 分析
产品家族
以电子病历为基础，公司已逐渐构建起一整套软件产品家
族，形成了覆盖医疗卫生系统各个层面的完整的信息支撑 体系：
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 控依据 质控为强制性 而非建议性
内容质控仍是事后、 过程管控，防患于 人工抽查 未然
质控项目
不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏 医疗权限控制 病历的自动评分 签名合理性检查 诊断合理性判断 治疗方案合理性判断 ……
面向医护人员：DoqLei电子病历系统 ，DoqLei移动床边护理系统、
面向医院管理者：DoqLei病案质量控制系统，
面向卫生主管部门：区域医疗卫生数据中心
区域卫生信息集成与共享平台
面向临床科研人员：DoqLei病案统计与数据挖掘系统
面向医护与管理人员： DoqLei临床路径系统
面向患者：“医患通”患者关怀服务平台
临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群
体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、 焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为 ，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
临床路径管理
执行流程
临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项
检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后 目标的调整；有效的监控组织与程序。
承担无锡市医管中心区域协同医疗共享平台的建设
企业通过ISO9001质量体系认证 公司产品多次获得软件产品奖、同时公司也是高新技术认定企业
基于电子病历的医院信息化建设
曼荼罗电子病历的价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录，电
子病历应当支撑和推动医疗质量控制、区域医疗信息化、 临床教学、临床经验积累、临床路径、疾病监测等方面的 前所未有的发展
览权限控制
病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保
留修改痕迹
病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对病历进行归档处理，归档后
的病历只能进行浏览
双签名
病历管理
病历质控的现状
目前人工病案检查存在的缺陷：
通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现， 及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的 病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免 差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错 误进行即时纠正
等外部系统的连接，确保临床信息的完整性
功能设计亮点
模板化的病历书写
800多病种，3000多个中西医单病种模板库
全结构录入与后结构(计算机理解)相结合
图形化录入、术语、符号等快速输入助理
病案首页自动生成，ICD－10对应 自定义：模板、结构、元素、术语、段落等
强大的 模板化
结构化
特殊药品处方权限 诊断权限 诊断审核权限 医学证明书权限 疾病报告权限 诊断编码权限 双签字权限 只读权限 三级病历模板控制权限 文档修改时间控制 值班权限变更 转科权限交接 病历权限授权链
符合相关法律法规
医生通过工号、密码登陆系统 支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公
将成为可能
公司背景
产品成熟稳定，模块齐全，拥有自主知识产权 精心研发，自主创新，靠产品与服务赢得信任
产品在北京、上海、江苏、广东、山东、河北、四川、吉林等地的多家
大中型医院投入全院使用
客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化试
点示范医院”
参与上海、无锡、青岛、马鞍山、石家庄、佛山南海区域项目 参与卫生部电子病历标准制定、参与国家中医药管理局标准制定
执行内容
临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，
以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行 成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内 容。 临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治 疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记 录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整 。
输入助理
图形化 录入
护理病历处理
支持护理病历书写
医护病历同屏 支持体温单图形刻录 支持体温单批量刻录 支持各种护理表格处理
数据集成
病历完整与数据一致,保证医疗安全
直接插入各种报告数据描述、图像、结果
只在调阅时发生数据交互，不影响其他系统
检验查询图
外部心电
果，规定检查治疗的项目，顺序和时限
其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行
为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径管理常见问题
手工填写路径表单，增加医护人员工作量 管理者无法及时、准确掌握路径执行情况
基于人工统计的路径效果评估效率低下
基于HIS医生工作站的临床路径管理系统无
调用外部医嘱界面
授权与安全机制
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心
以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设
电子病历应用目标
1、效率、质量、安全
为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境 有助于规范医疗行为,实现医疗文档质量控制 临床信息的集成平台，盘活信息资源 临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化 支持实时的医疗信息监控 改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理 全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等 能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据
2、医疗信息的共享与利用
3、再度提升病历价值
4、提供完整、准确、可用的信息源
两项关键技术体现价值
独有的后结构化技术可对病历进行细致的、专业的结构
化处理，使得病历内容的内在含义为计算机“理解”，
实现监控和利用
专门的中间件技术可实现与HIS、LIS、PACS、合理用药
质控项目举例
不规范用语检查
检查病历书写过程中的不规范用语（如上感等）
书写长度控制
主诉长度不得超过20个字
合理性检查
如病人性别为“男”，病史中不得出现“子宫、卵巢”的描述 性别为“女”，不得出现“前列腺”描述
病历雷同检查
同份病历之中相同的描述不得超过一定的字数
一致性检查
病人基本信息同份病历中上下的描述要一致 医生病历和护理病历之间的主诉、诊断、初次的生命体征要一致等
内容缺失检查
检查病历中书写项目是否缺失，书写内容是否完整
病人危急值提醒
将病人检验、检查中非正常指标对医生进行提醒，并可提供汇总给相关 管理部门
质控项目举例
病案首页质控（需使用电子病历处理病案首页） 病案首页项目填写完整检查 出生日期<入院日期 如年龄<20，婚姻只能选未婚 入院日期<= 确诊日期<= 出院日期 出院诊断如是Z编码或主要诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果只 能输其它，如其他诊断为O80、O04、O05、O06，治疗结果可以输治 愈、好转、未愈或死亡 治疗结果如为死亡，必须输入死亡原因，无随诊期限 主要诊断如为S、T编码，必须输入损伤和中毒原因，如主要诊断不是S 、T编码，而其他诊断为S、T编码，则不能输入损伤和中毒原因 主要诊断如是Z编码或产科住院病人O编码，不能输入确诊日期和诊断符 合情况。除上述情况外，确诊日期和诊断符合情况必须输入，不能跳过 如没有手术，不能输入手术前后符合情况 年龄、性别必须输入 如输入损伤和中毒的外部原因，只能输入V、W、X、Y编码 出院诊断为C编码或D00~D49编码，必须输入病理诊断 入院日期<=手术日期<=出院日期 除上述第4条所列情况，出院诊断治疗结果不能输其它 如为单一出院诊断且为R编码，不能输入确诊日期，诊断符合情况必须 输疑诊