以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设52页PPT
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《电子病历培训》课件ppt
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病历信息的格式化与标准化
采用标准化的格式
数据元与数据集标准
遵循国家或地区规定的电子病历格式 标准。
确保病历信息符合数据元与数据集标 准，提高信息质量。
信息分类与编码
对病历信息进行分类和编码，便于检 索与统计。
《电子病历培训》课 件
汇报人：可编辑 2023-12-23
目 录
• 电子病历概述 • 电子病历系统介绍 • 电子病历的录入与编辑 • 电子病历的查询与检索 • 电子病历的常见问题与解决方案 • 电子病历的未来展望
01
电子病历概述
电子病历的定义
电子病历是指医疗机构通过计算机、 健康信息网络等现代信息技术，将患 者在医疗机构内就诊时所发生的各种 医学相关信息，包括门（急）诊、住 院、影像学检查及实验室检查等相关 信息，按照相关规定进行归纳、整理 、储存、共享的系统化数据集合。
进入21世纪，随着信息技术的发展和医疗 改革的推进，电子病历系统逐渐得到广泛 应用。
规范化发展阶段
智能化发展阶段
近年来，国家出台了一系列政策规范和标 准，推动电子病历系统的规范化发展。
随着人工智能技术的发展，电子病历系统 正逐步向智能化方向发展，如自然语言处 理、智能诊断等技术的应用。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
患者信息录入
支持患者的基本信息、病 史、过敏史等信息的录入 。
医嘱管理
提供医嘱录入、修改、查 询等功能，支持多种医嘱 格式。
病历查询与检索
方便医生快速查找和检索 患者的电子病历信息。
最新电子病历构筑医院信息大平台PPT课件
logo
我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
logo
电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
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电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
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电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
电子病历的质量监控ppt课件
一、电子病历的主要功能
病历系统 医生工作站
HIS
合理 用药
医院 一卡通
手术 麻醉
LIS
质量 控制 医疗 保险
病案 统计
PACS
健康 体检 移动 护理
一、电子病历的主要功能
根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试 行） 》 (卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以 下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理 功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告 管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质 量管理和控制功能
一、电子病历的主要功能
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于 一个特定系统的电子化病人记录， 该系统 提供用户访问完整准确的数据、警示、提 示和临床决策支持系统的能力。
一、电子病历的主要功能
电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数 据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、 手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上， 以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床 决策为目的的综合信息平台．
三、电子病历的质量监控
对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控 电子病历系统自动在48 小时后停止该抗菌药物医嘱 对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件 医师开立医嘱时，ＥＭＲ系统按设定的条件，自动对医嘱
进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师 同时电子病历中有痕迹显示 质控医师进行重点检查
二、电子病历的应用现状
没有开发电子病历的质控功能 模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格
式不统一或不规范等 功能缺陷： 资料不完整，如：缺辅助检查
报告单、有创操作记录或相应的知情同意 书等记录。
二、电子病历的应用现状
《电子病历培训》课件ppt
息。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
1 2 3
标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
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标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
以电子病历为核心的医院信息系统ppt课件(1)
美国电子病历的发展 对策
在互联网上传输X光片
电子化检验结果 电子处方 在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元
美国电子病历应用现状
2008年
阶段 7 阶段 6 阶段 5
全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、数据仓库 0.3% 医生医疗文书录入（结构化模板）、 全功能辅助临床决策、完整 PACS 闭环式用药过程
美国电子病历的发展 电子病历发展的动因
全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达 3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作 用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的 医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且 由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案
30 32 38 6 11 4
3
1 6
5 3 6
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4 3
1
0%
20%
正在建
40%
部分试用
60%
准备建 无计划
80%
不知道
100%
N＝44
已有
据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果
最重要的信息系统
电子病历平台(EMR) 临床医技信息系统(CIS) 计算机化医嘱录入(CPOE) 医院业务管理系统(HMIS) 院内临床信息共享 PACS 院内病人主索引(EMPI) 临床数据仓库 知识管理系统(KMS) 智能商务/辅助决策 移动系统 供应链管理系统 企业资源规划(ERP) 客户关系管理(CRM) 基于互联网的临床业务应用 其他
申请 放射 CDR 临床数据库 超声 心电 手术 护理 病历
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设ppt课件
远程会诊
依托部属(北京大学人民医院)综合医院建立远程会诊中心，部署先进的数字化远程会 诊设备和应用软件，建设远程医学专用网络，为鄂西北地区的医院提供高端远程会诊 服务和技术帮带。目前已经基本形成3级会诊网络。
县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。
无线网络的 应用使无线网 络会诊成为可 能，配备高清 移动式手推会 诊终端可以漫 游在全院每个 病区。
式远程会诊的高效进行；
为了更加灵活的应用远程会 诊，人民医院部署了无线会诊技 术。采用医疗推车和无线漫游， 使得远程会诊不再仅仅局限于会 议室，各个病房、医生办公室、 手术室等区域都能开展远程会诊， 大大提升了远程会诊技术的应用。
数字化病案
病案数字化，是将病 案经过扫描，将纸张病案 资料翻拍转换为病案电子 图像，所有病案信息均可 通过医院现有的 HIS 系 统，实现病案管理的检索、 调阅、打印、共享等功能， 实现的数字化病案管理。
重点信息系统介绍—移动门（急）诊输液
移动门（急）诊输液解决方案 帮助护士减少工作差错、提高工作效 率，从而提升医院管理水平，对创建 高标准、高质量的输液管理模式起到 了积极的推动作用： 病人身份标识及输液袋条码标签的生 成，确保用药安全； 基于条码技术的病人及药物信息核对， 使“三查七对”过程更为准确、安全、 高效； 护士对呼叫信息的及时响应； 病人信息的实时更新与查看； 护士工作量统计，工作状态有据可查。
重点信息系统介绍—追溯管理系统
追溯管理系统涵盖消毒供应物品流通的各个环节管理，包括物品回收、清 洗、打包、消毒、发放、使用等。包含以下模块：物品打包、物品消毒、物品 发放、物品回收、过期失效提醒、物品查询、消毒设备监控、统计报表、物品 计划和决策支持等。