安徽省小餐饮备案申请表
安徽省小餐饮备案申请表
□首次申请 □变更申请 □延续申请 □补办申请
经营者姓名
经营项目
经营地点
联系电话
申请日期年月日
安徽省食品药品监督管理局监制
经营者姓名
身份证号码
联系方式
住 址
经营地点
经营项目
有效期至 年 月 日
从 业 人 员
姓 名
身
□有 □无
□有 □无
备 案 意 见 及 签 名
经办人签名： 年 月 日
审核人签名： 年 月 日
备案机构盖章： 年 月 日
小餐饮备案申请表填写及提交材料说明
1.申请表应当填写经营者姓名及身份证件号码。
2.申请人填写经营者姓名、身份证号码、联系电话、住址住所等信息应真实有效，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.申请表填写的经营者应是食品安全负责人。
□7.营业执照复印件；
□8.餐饮服务经营场所设施设备清单、布局简图；
□9.原小餐饮信息公示卡（变更申请、延续申请需要，补办申请不需要）。
4.经营项目可参照总局下发的食品经营许可审查通则（试行）中规定的
食品经营项目填写。
需提交以下材料：
□1.安徽省小餐饮备案申请表；
□2.经营者身份证明复印件；
□3.从业人员健康体检合格证明；
□4.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书（委托办理需要）；
□5.食品安全管理员培训考核证明；
□6.房产证或房屋租赁协议复印件；
食品摊点备案申请表
经营负责人姓名
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
家庭住址
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
小区（村居） 号楼（组） 单元 层 号
主体业态
○ 纯摊位○ 流动性车○临时性建筑
经营地点
省 市 县（区） 街道（乡镇） 路
对过/东/南/西/北 米路 对过/东/南/西/北
食
品
经
营
项
目
销售类
□预包装食品销售
□散装食品销售（仅农副产品）
□散装食品销售
制售类
□热食类食品制售□冷食类食品制售
□糕点类食品制售□自制饮品制售
经营开始时间段
经营结束时间
附件
1.申请人身份证证明复印件份
2.健康证明份
3.承诺书份
4.委托书份
5.被委托人身份证证明材料复印件份
6.其他材料份
6.其他材料份
7.其他材料份
申请人签字并按手印：
年 月 日
受理意见
受理人签字：
年 月 日
现场核查意见
现场核查人签字：
年 月 日
食品摊点备案申请表
NO东街食摊字.
小餐饮店登记申请书模板
小餐饮店登记申请书模板：申请人：（经营者名称）地址：（经营场所）省市县（区）乡（镇）街/道村/路/弄门牌号联系电话：邮编：申请事项：根据《中华人民共和国食品安全法》、《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》及《食品小作坊登记管理办法》的要求，本申请人特此向贵局提出食品小作坊登记申请。
一、基本情况1. 经营者名称：2. 经营地址：（详细地址，包括门牌号、房间号等）3. 经营场所面积：（与食品制作供应直接或间接相关的场所面积）4. 经营项目：（勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选其他”项，并填写具体内容）二、申请人信息1. 申请人姓名：（经营者或业主姓名）2. 性别：3. 身份证号：4. 联系电话：5. 电子邮箱：三、从业人员信息1. 从业人员总数：2. 已体检人数：3. 应体检人数：四、经营场所布局及设备1. 经营场所平面图：（包括食品处理区、就餐区等）2. 设备布局、卫生设施等示意图：五、食品安全管理制度1. 食品安全自查制度：2. 从业人员健康管理制度：3. 进货查验记录制度：六、其他材料1. 营业执照复印件：2. 经营者身份证复印件：3. 从业人员健康证明复印件：4. 授权委托书（如有委托代理人）：以上申请材料均真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定。
本人对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。
特此申请，敬请审批。
申请人签名：（经营者或业主签名）申请日期：注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
安徽省小餐饮备案核查表
5
用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准。
是□ 否□
6
贮存食品的工具、用具、容器和设备无毒、无害、清洁卫生。
是□ 否□
7
销售食品的包装材料应符合食品安全相关标准。
是□ 否□
8
购进食品原料、辅料和食品相关产品应索证索票，并建立进货查验记录台账。
是□ 否□
9
接触食品的工具、容器、操作台等应符合食品安全要求。
是□ 否□
10
使用的餐饮具做到彻底清洗、消毒，无专用餐饮具清洗消毒设施的，应当使用符合规定的一次性消毒餐饮具或者采用集中式消毒餐饮具。
是□ 否□
11
使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害，杀虫剂等应当妥善保管，不得在食品经营现场存放。
是□ 否□
12
操作人员应当穿戴清洁的工作衣帽、口罩，加工食品时不应佩带饰物，并保持个人卫生。
是□ 否□
经营者（签名）： 检查人员（签名）：
年 月 日 年 月 日
安徽省小餐饮备案核查表
序号
核查内容
核查结论1选址应符合食安全条件，符合环境洁净要求。厨房面积不得小于5平方米。
是□ 否□
2
从业人员应取得健康证明，并在有效期内。
是□ 否□
3
配有防尘、防虫、防蚊蝇、防鼠等设施设备以及密闭的废弃物存放容器。
是□ 否□
4
待加工食品与直接入口食品、原料与成品、半成品分开存放，避免食品接触有毒有害、不洁物及其他污染。
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案
申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
XX市XX区食品药品监督管理局制
申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表摊点名称：经营种类及名称：。
安徽省食品摊贩备案管理办法【模板】
安徽省食品摊贩备案管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为规范全省食品摊贩备案管理工作，根据《中华人民共和国食品安全法》《安徽省食品食品安全条例》等有关规定，制定本办法。
第二条本办法适用于本省行政区域内食品摊贩的备案管理工作。
在本省行政区域内从事经营活动的食品摊贩，应当取得食品摊贩备案卡（附件1），并在县级人民政府确定的经营区域内从事经营活动。
第三条食用农产品集中交易市场开办者、柜台出租者和展销会举办者负责入场食品摊贩的管理。
第四条省食品药品监督管理局负责指导全省食品摊贩备案工作。
市和县（市、区）人民政府食品药品监督管理部门负责管理本行政区域内食品摊贩备案工作。
县级人民政府食品药品监督管理部门派出机构负责本行政区域内食品摊贩备案的实施。
- 1 -第五条食品摊贩备案应当遵循公开、公平、公正、便民原则。
第二章基本条件第六条食品摊贩备案实行一地一卡原则,即食品摊贩在一个地方从事食品经营活动，应当取得一个食品摊贩备案卡。
第七条食品摊贩从事经营活动应当符合下列要求：（一）选址应符合食品安全条件，保证环境整洁，经营场所配有防雨、防尘、防虫、防蚊蝇、防鼠、防污染等设施以及密闭的废弃物存放容器;（二）加工、贮存、运输、装卸和销售食品的容器、工具、设备应安全、无害，并保持清洁；（三）需要在现场对食品或工具、容器进行清洗的，应当配备具有给排水条件的清洁设施或者设备;盛放直接入口的容器，使用前应洗净、消毒。
加工生、熟食品的用具、容器分开使用，并有明显区别。
提供现制现售食品的，应当具备相应的供排水条件，并根据食品的种类配置相应的加热、保温或者冷藏设备；（四）待加工食品与直接入口食品、原料与成品、半成品应分开存放，避免食品接触有毒物、不洁物，防止食品污染;- 2 -（五）用水应符合国家规定的生活饮用水卫生标准;使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；（六）一次性使用的包装材料和容器不得循环使用；（七）采购食品原料、辅料和食品相关产品时，应当查验供货者的合格证明文件，建立进货查验记录台账，有关票据凭证保留期限不少于一年。
食品小作坊登记和小餐饮备案申办规定
食品小作坊登记和小餐饮备案申办规定一、依据《中华人民共和国食品安全法》、《安徽省食品安全条例》、《安徽省食品小作坊登记管理办法》、《安徽省小餐饮备案管理办法》。
二、申办要求（一）小作坊登记1.定义：有固定生产加工场所，从业人员较少，生产加工规模小、生产条件和工艺技术简单，生产加工传统、特色食品的生产经营者。
一般情况下，从业人员不超过20人，或年营业收入不超过300万元。
2.食品小作坊应当符合下列条件：（一）生产加工场所与有毒、有害场所和其他污染源保持安全距离；（二）生产加工区与生活区有效分隔；（三）具有相应的生产设备、设施，以及防尘、防蝇、防鼠、防虫等卫生防护设施；（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；（五）直接从事生产加工的从业人员取得食品从业人员健康证明。
3.申请食品小作坊登记证，应当向食品药品监督管理部门或者其派出机构提交下列材料：（一）申请书；（二）营业执照复印件；（三）开办者的身份证复印件及联系方式；（四）生产加工场所平面图及其使用证明；（五）食品生产主要设备、设施清单；（六）拟生产的食品品种；（七）生产加工场所的卫生与安全情况说明。
4.食品小作坊应当委托有资质的食品检验机构，对新投产的首批食品进行检验，经检验合格方可生产、销售。
食品小作坊每年应当对生产或者销售的食品至少进行一次检验。
5.食品小作坊购进食品原料、辅料、食品添加剂、食品相关产品，应当进行查验，如实记录名称、数量、供货者名称和联系方式、购货日期。
记录保存期限不少于产品保质期满后六个月；没有明确保质期的，不少于一年。
6.食品小作坊登记证发证日期为准予登记决定作出的日期，有效期为五年。
7.县级食品药品监督管理部门应当根据申请材料审核和现场核查等情况，对符合条件的，作出准予登记的决定，并自受理申请之日起10个工作日内向申请人颁发食品小作坊登记证；对不符合条件的，不予登记并书面说明理由，同时告知申请人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
便民食品小摊贩审查备案申请表初稿
便民食品小摊贩审查备案申请书
申请人：
申请日期：
申请类别：
备案编号：
区食品药品监督管理局制XX市XX．申请资料清单
XX区便民小摊贩食品安全承诺书
一、依法通过《便民小摊贩备案》申请，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。
四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮及加工经营服务环境。
承诺人：
时间：
便民食品小摊贩审查备案申请表申请单位名称
食品添加剂清单
注：未使用添加剂不用填写
从业人员健康管理和教育培训表
申请人签字（盖章）：
便民食品小摊贩备案审批表
备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份）
便民小摊点备案条件现场审查记录表
经营种类及名称：摊点名称：摊点地址：联系人：联系电话：。
食品摊贩和小餐饮备案条件审查表
食品摊贩和小餐饮备案条件审查表
经营者（签名）：监管人员（签名）：
年月日年月日
食品摊贩和小餐饮详细信息情况表备案号：
填报日期：年月日
经营者（签名）：审核人：审核日期：
审核单位：（公章）
食品摊贩和小餐饮备案卡
备案号：
经营者（负责人）姓名：
联系电话：
经营范围和品种：
经营地址：
经营时段：
从业人员数量：
备案日期：有效期限：
本人郑重承诺
一、尚德守法，诚信经营，为消费者提供放心食品。
二、从业人员持有效健康证明上岗，保持环境、用具和个人卫生。
三、不采购和使用过期变质、有毒有害、来源不合法的原料和食品。
四、不添加非食用物质，不超范围、超限量使用食品添加剂。
五、不掺杂使假，不以次充好，不生产经营假冒伪劣食品。
六、服从管理，自觉接受社会监督。
承诺人：监管机构：监管人员：举报电话：12331
附件4
青山区市场监督管理局《食品摊贩和小餐
饮》备案情况公示
[2016] 号
根据《内蒙古自治区食品摊贩和小餐饮备案管理办法》的规定，我局对以下单位实施了现场审查。
审查结果评定为符合，现予以公示。
公示时间：2016年8月19日至8月24日。
请社会各界予以监督。
监督电话：************传真：************通讯地址：青山区文化路5号青山区市场监督管理局
邮政编码：014030。
小饭桌备案申请书
学生小饭桌（餐饮摊贩）登记备案申请书申请人：申请日期：德城区食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请从事服务活动的单位或个人。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
四、本申请书一式两份。
法定代表人（负责人或者业主）身份证明复印件说明：请反正面复印从业人员培训证明复印件说明:必须提供培训证明原件及复印件，原件审核后返还从业人员健康证明复印件说明:必须提供体检表原件及健康证复印件关于设置食品安全管理员的证明为了加强本单位（店）食品安全管理，保证食品安全，保障广大消费者用餐安全，现确定为我单位（店）专（兼）职食品安全管理员。
履行以下主要职责：1、贯彻执行食品安全法律法规，组织实施内部食品安全管理制；2、对其他从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关知识的培训宣传；3、对餐饮服务全过程进行管理和检查，及时发现和处理生产加工过程中的食品安全问题，严重的应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场，在2小时之内向所在地食品药品监督管理部门报告，并按照相关监管部门的要求采取控制措施；4、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品安全疾病和病症的人员调离相关岗位；5、建立食品安全管理档案；6、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，并如实提供有关情况；7、建立健全餐饮服务管理制度包括食品安全管理制度、检查制度、培训体检制度、清洗消毒制度、奖惩制度、岗位责任制、制度执行记录等；8、与保证食品安全有关的其他管理工作。
业主签字：年月日不属于被限定人员的声明申请人身份证号码，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。
小型餐饮服务提供者临时备案申请表
小型餐饮服务提供者临时备案申请表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）附件3小型餐饮服务提供者临时备案申请表（样式）编号：（附件3反面）小型餐饮服务提供者临时备案告知承诺书（样式）一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《上海市食品安全条例》等法律、法规、规章和本市小型餐饮服务提供者临时备案管理的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对经营食品的安全负责。
二、保证食品从业人员持有效健康证明上岗，患有有碍食品安全疾病的人员不从事接触直接入口食品的工作，做好食品从业人员个人卫生管理，并按照规定参加食品安全培训。
三、保证按照临时备案的品种加工供应食品，不经营法律、法规和临时备案小型餐饮服务提供者禁止生产经营的食品。
四、保证按照规定进行食品采购的索证索票和验收，建立食品采购台账。
五、保证具备食品安全要求开展食品加工经营，杜绝食品安全隐患。
六、保证使用的餐饮具按照规定进行清洗消毒，或者使用符合规定的一次性餐饮具。
采购集中消毒餐饮具的按规定索取合格证。
七、保证食品制作使用符合食品安全的用水。
八、保证餐厨垃圾、废弃油脂处置符合《上海市餐厨垃圾处理管理办法》和《上海市餐厨废弃油脂处理管理办法》等规定。
九、保证经营活动符合环境保护、房屋管理、消防、市容环境卫生等要求。
十、保证临时备案期间不断改善食品经营条件，争取依法取得食品经营许可证；若无法达到上述要求的，承诺不再从事餐饮服务活动。
十一、自觉接受政府监管部门和社会公众的监督，做到依法诚信经营。
十二、服从市政公共改建和动拆迁，不以本店经临时备案为由要求在市政公共改建和动拆迁中获得额外补偿。
经营负责人签字：年月日。