VAP指南--流行病学、诊断
呼吸机相关性肺炎
（一）口咽部或胃肠道定植菌的误吸
• 相较于普通人群，重症患者口腔优势菌群为肠源性革兰阴性杆菌、金黄色 葡萄球菌及铜绿假单胞菌。细菌黏附于机械通气患者的呼吸道黏膜，使得 黏膜IgA分泌降低、蛋白酶分泌增加，黏膜局部暴露侵蚀，气道PH值增高 以及气道表面 致病微生物结合受体的增加均为VAP发生的危险因素。 DelaTorre等研究发现，46%的二次气道分离培养所得的微生物与首次咽部 分离培养所得的微生物一致。在最近的一项创伤重症患者的研究发现，最 初口咽部培养的微生物都是以金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球 菌为主，但后续培养则显示 肠源性革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌迅速替代 了口咽部的正常菌群。口咽部细菌的定植是气管支气管细菌定植的独立危 险因素。
二、VAP的发病机制
• 呼吸系统的正常生理防御包括：气道黏膜完整、上气道 的滤过和加温湿化作用、完整的咳嗽反射、唾液中有抗 菌作用的活性酶、黏膜纤毛的清除功能，以及肺内吞噬 细胞的激活和体内细胞及体液免疫系统。建立人工气道 的患者，包括气管插管和气管切开，直接损伤咽喉部， 破坏这一天然屏障，同时削弱呼吸道黏膜纤毛的清除功 能，且因机械通气患者多为镇静状态，抑制了自身的咳 嗽反射，均使呼吸道自然防御功能遭到破坏。此外，重 症患者受到各种基础疾病、营养状态、免疫功能失衡等 因素的影响，亦间接破坏局部呼吸道防御功能，一旦病 原体侵入肺实质，很容易产生侵袭性感染。
4.临床肺部感染评分
• 临床肺部感染评分（CPIS）综合了临床、影像学和微生物学的情况， 用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，1991年由Pugin J等提出。该评 分由六项内容组成：①体温；②外周血白细胞计数；③气管分泌物情况 ；④氧合指数（PaO ₂/FiO ₂ ）;⑤胸部X线片示肺部浸润进展；⑥气管 吸出物微生物培养。最高评分为12分，接受机械通气的ICU患者CPIS ＞6分即可诊断为VAP。2003年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对 痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评价患者肺部感染程度 。该评分系统简单易行，可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的 调整时机，及时停用抗菌药物。
VAP诊断预防及治疗指南
VAP诊断预防及治疗指南VAP，即院内感染性肺炎，指的是患者在医疗机构内治疗期间发生的肺感染。
由于其高患病率和高病死率，对VAP的诊断、预防和治疗十分重要。
以下是VAP诊断、预防和治疗的最终版指南。
一、VAP的诊断：根据美国胸科医师学会/危重病专科学会的指南，诊断VAP需要满足以下条件：1.在机械通气后48小时内出现新的或持续性的体温升高（>38℃）或体温降低（<35.5℃）；2.胸部的X线片显示新的肺部浸润或其他证据显示肺部感染；3.在排除非感染性病因后，且不存在其他明显的呼吸道感染原因。
二、VAP的预防：1.严格的手卫生和消毒措施，包括医务人员和访客；2.使用气管导管束缚装置来减少误吸；3.采用肺保护性通气策略，包括限制潮气量和呼气末正压水平；4.早期的气管内胃肠减压以减少误吸；5.提供心肺复苏团队培训，以改善气道管理和早期的机械通气中断。
三、VAP的治疗：1.治疗应根据致病菌的敏感性选择合适的抗生素。
常用的抗生素包括β-内酰胺类抗生素（如头孢菌素和青霉素）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素和阿米卡星）以及氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星和莫西沙星）等；2.治疗期间，应定期评估患者的病情，并进行适当的影像学检查和细菌培养，以监测治疗效果和调整抗生素治疗；3.在合适的情况下，考虑使用抗真菌药物治疗；4.积极管理呼吸机相关的并发症，如肺不张、气胸等。
对于患有VAP的患者，尽早的诊断和治疗是至关重要的。
通过实施严格的预防措施，可以降低VAP的发生率。
同时，选择合适的抗生素治疗，并进行细菌培养和影像学检查，可以提高治疗的效果。
医务人员应密切监测患者的病情变化，并及时调整治疗方案，以提高患者存活率。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
呼吸机相关性肺炎指南
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7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低
VAP的发病率（2B） 8.控制外源性感染： Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴
性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等； Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定
植金黄色葡萄球菌； 加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！
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㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
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四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
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㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
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⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
21
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
抗菌药物敏感的G-杆 菌：肺克、变形、沙雷
甲氧西林敏感金葡
广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制 剂或
第二代/第三代头孢菌素类药 物或
喹诺酮类（儿科禁用）或
窄谱碳青霉烯类(厄他培南)
晚发VAP、存在高 上诉病原菌
式吸痰装置无需每日更换（1B）
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㈡与操作相关的预防措施
1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP
发病率（2C）
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2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气
中国成人HAP与VAP诊断和治疗1
病原学诊断：临床诊断基础上，满足下列1项，可确诊病原学
1.合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷、经支气管肺泡灌洗、肺组织或无菌体
液培养物，且与临床表现相符；
2.肺组织标本或细胞学证据、肺部真菌损坏的证据； 3.非典型病原体或病毒的IgM抗体由阴性转为阳性，或急性期和恢复期双份血清的IgG抗体4 倍升高。病毒流行期有明显的流行病学史，呼吸道分泌物中有相应的病毒抗 1.减少误吸 2.治疗基础疾病 3.隔离：保护性隔离和接触隔离，预防交叉感染 VAP预防： 1.减少误吸 2.治疗基础疾病，加强营养支持 3.预防交叉感染，实施保护性隔离措施。
VAP患者初始经验性抗感染治疗建议
疗效评估和疗程
1.初步疗效判断：48-72小时进行疗效评估；病原学明确后进行降阶梯治疗。 2.疗程：一般7天以上，根据临床效果、致病菌种类、耐药性等进项判断。 3.停药指征：临床效果、影像学特征、实验室检测。
其他和辅助支持治疗
1.吸入抗菌药物、合理氧疗、机械通气 2.白蛋白的应用：液体复苏治疗 3.糖皮质的激素的应用：可用于重症患者 4.营养支持：合并休克患者可营养支持治疗 5.血糖控制 6.免疫治疗：可给与丙种球蛋白进行治疗
危险因素是发病机制的起因 高龄、误吸、免疫缺陷、基础疾病、意识障碍、营养紊乱、侵袭性操作等
感染途径
1.误吸 2.血行传播 3.空气污染 4.周围临近环境污染
HAP和VAP诊断
临床诊断标准： 胸部X线或CT显示新出现的肺部浸润影、实变影或毛玻璃影。加下列2种可 确立诊断。 1.发热，体温大于38.0℃ 2.脓性气道分泌物 3.白细胞数目大于10 ×109/L或小于4 ×109/L
中国成人HAP与VAP 诊断和治疗指南
定义
2018HAPVAP的诊治指南
第五部分：诊断与鉴别诊断
五、病情严重程度评估
序贯器官哀竭(sequential organ failure assessment，SOFA，表5)评分。 急 性 生 理 与 慢 性 健 康 （ acute physiology and chronic health evaluation ， APACHE)Ⅱ评分。 SOFA 评 分 侧 重 于 器 官 功 能 不 全 或 衰 竭 的 评 估 ， 与 VAP 的 复 发 相 关 。 APACHEⅡ>16分是VAP患者死亡的独立预测因素[1
27
第七部分：治疗
四、吸入性抗菌药物的治疗
在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗 菌药物治疗：（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不 佳；
（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（ⅠC）。可用于吸入 的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。
8
第四部分：病原学-病原体构成概况
9
第四部分：病原学-耐药概况
1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上 升的趋势，而MDR铜绿 假单胞菌的分离率呈逐年 下降的趋势。
2)除了CRE (VAP为0. 7%，HAP为1. 9% ) 外，VAP患者其他MDR细 菌的分离率高于HAP，如CRAB (63. 9%，59. 8% )、CRPA (41. 0%， 33. 4% )、 产ESBLs的大肠埃希菌（64. 7%，57. 3% )、产 ESBLs的 肺炎克雷伯菌（47. 4%，32. 4% )及MRSA (85.7%，74.3%)。
3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎 克雷伯菌。
vap诊断标准(一)
vap诊断标准(一)VAP诊断标准什么是VAP？VAP是指医院内患者在呼吸机辅助通气下出现的肺部感染，是医院内感染中最常见的一种。
VAP会导致患者的病情恶化、病程延长以及死亡风险增加。
VAP的诊断标准VAP的诊断标准主要有以下几个方面：1.临床症状：包括体温升高、白细胞增多、咳嗽、痰液增多等。
2.实验室检查：包括痰液或呼吸道分泌物的培养和药敏试验。
3.影像学检查：如X线、CT等。
4.微生物学检查：主要是通过痰液或呼吸道分泌物的培养和药敏试验，确认病原体及其敏感药物种类。
VAP的治疗VAP的治疗主要是用抗生素治疗，并应根据病原菌的药敏试验结果选择合适的药物。
此外，还需要对患者进行支持性治疗、改善氧供和氧合水平、维持水、电解质平衡，并及时修改治疗方案。
如何预防VAP？预防VAP是非常重要的，以下是一些预防措施：1.降低呼吸机使用的时间。
2.每天进行口腔护理。
3.严格执行手卫生、消毒和隔离措施。
4.对于高危人群及时进行监测并采取预防措施。
VAP是一种严重的医院内感染，对患者的生命安全造成威胁。
因此，临床医生需要掌握相关诊断标准和治疗方法，并积极采取预防措施。
VAP诊断标准的验证和判断为了确诊VAP，需要综合分析患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查和微生物学检查等方面的结果。
其中，痰液或呼吸道分泌物的培养和药敏试验是判断VAP病原体种类及其敏感药物的重要方法。
值得注意的是，在临床实践中，有些医生会过于依赖实验室检查，而忽视了临床症状和影像学检查结果，导致误判VAP。
因此，在VAP的诊断过程中，需要进行综合判断和分析，不仅要重视实验室检查，也要运用临床经验和思维推导，以提高VAP的诊断准确率。
总结VAP是医院内最常见的感染之一，对患者的健康造成威胁。
诊断准确和及时治疗对于患者的恢复和预后至关重要。
临床医生需要熟悉VAP的诊断标准，及时采取治疗措施，并积极预防该病的发生。
VAP流行病学及诊断指南
vap的传播途径
01 直接接触
医护人员的手部卫生不洁、医疗器械消毒不彻底 等，导致细菌或病毒直接传播给患者。
02 空气传播
呼吸机的使用过程中，患者的呼吸道分泌物被排 入空气中，可能形成气溶胶，导致其他患者或医 护人员吸入而感染。
03 交叉感染
患者之间的病原菌传播，如同一病房的患者之间 可能因共用医疗器械、床位等物品而发生交叉感 染。
排除其他类似疾病，如肺 炎、肺结核等。
确诊
通过实验室检查（如痰培 养）进一步确诊。
诊断方法
临床诊断
影像学诊断
根据症状、体征和流行病学史进行诊 断。
胸部X线或CT扫描可发现肺部浸润影 或空洞。
实验室诊断
痰培养阳性是诊断的金标准，但阳性 率不高，需多次送检以提高阳性率。
03
vap的预防和控制
预防措施
其他治疗
根据患者的具体情况 ，可采取其他治疗措 施，如对症治疗、免 疫治疗等。
康复指导
01
定期复查
在康复期间，患者应定期进行复 查，以便及时发现和处理并发症 。
02
03
健康生活方式
预防措施
保持健康的生活方式，如戒烟、 适量运动、保持良好的饮食习惯 等。
采取预防措施，以降低VAP的复 发风险，如加强口腔卫生护理、 避免交叉感染等。
05
vap的科研进展和未来展望
研究现状
01
全球范围内VAP发病率和死亡 率较高，严重影响患者预后和 生活质量。
02
VAP的发病机制尚未完全明确 ，目前认为与患者自身因素、 医源性因素和环境因素等有关 。
03
VAP的诊断标准不统一，临床 诊断较为困难，需结合患者的 临床表现、实验室检查和微生 物学检查等进行综合判断。
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指南（2013）——流行病学、诊断
精选ppt课件
1
内容提要
VAP流行病学 VAP的定义 VAP的诊断
精选ppt课件
2
Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002
亚洲各地VAP的发病率
VAP (每1000个呼吸机使用日)
– 印度
46/1000
– 韩国 3.5~7.1/1000
– 香港
10.6/1000
– 中国
2.9/1000
– 泰国
10.8/1000
精选ppt课件 Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med 2005;9(47):211-6. Kim JM et al., Am J Infect Control 2000; 28: 454-8
VAP流行病学调查
精选ppt课件
8
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867–903
亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率
精选ppt课件
9 Am J Infect Control 2008;36:S93-100
VAP--International Nosocomial Infection Control Consortium -INICC
Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age Group
65-74
75-84
≥85
Chronic Cardiac Disease
Chronic Pulmonary Disease
Diabetes Mellitus
Neuro/musculoskeletal
0
30
60
90 0
30
60
90 0
30
60
90
1988-1990
2000-2002
5
精选ppt课件
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
欧美国家VAP发病率
发生率 9~27% 病死率 33~50%
精选ppt课件
Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.
Chest 2002;122:2115-21.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:12649-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388–416.
Rates of Hospitalizations Per 1000 population
Any-Listed Discharge Diagnosis of Pneumonia
First-Listed Discharge Diagnosis of Pneumonia
40 35 30 25 20 15 10
精选ppt课件
Edwards et al1.12009
VAP-- NHSN Trends
精选ppt课件
12 Curr Opin Infect Dis 2012 ;25(2):176-82
Why？This differece
VAP lack gold standard The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP
Rates of Hospitalizations per 1000 Population
70 60 50 40 30 20 10
0
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Year
≥85 y 75-84 y 65-74 y
4
精选ppt课件
Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
trauma ICU
neurosurgical ICU
精选ppt课件
10 Rosenthal et al., 2010
VAP--NHSN
1500 US hospitals in 48 states
12
10 8
8
6
3.9
4
3
2
0
All
cardiothoracic ICU
trauma ICU
10.7 Burn ICU
not require microbiologic
精选ppt课件
13
VAP定义与分类
定义： 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机 拔管48h内出现的肺炎
精选ppt课件
Eur J Intern Med.2010 ;21(5):31640-368
5 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Year
精选ppt课件
3 Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712
Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US, 1988-2002
Late-onset VAP
精选ppt课件
15 Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
Expert Rev Anti Infect Ther.2012 ;10(5), 585–596
VAP: 分类
分类 早发VAP：机械通气<4d，多由敏感菌引起 晚发VAP：机械通气>5d，多由MDR或PDR引起
Time from Intubation插管 (days)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Early-onset VAP
➢ across the globe： South America, Southeast Asia, Eastern Europe，Middle East.
➢ 173 ICUs
60
1000/
51.3
50
机
械 40
通
气 3025.7日 Nhomakorabea20
13.6
9.3 10
0
All
cardiothoracic ICU